戚艷艷 鄭 欣 畢麗娜 胡 蘇 趙 丹 佟艷銘

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京市 100068，電子郵箱：qyy123@126.com)

肌少癥是與增齡相關(guān)的，以肌量減少、肌肉強度下降或功能減退為特征的綜合征，是老年衰弱的主要表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。隨著我國人口老齡化的加速，肌少癥及其相關(guān)并發(fā)癥是我國老年人群面臨的重要健康問題。研究顯示，糖尿病患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險是正常人群的3倍，糖尿病合并肌少癥可增加殘疾發(fā)生率和死亡風(fēng)險，嚴(yán)重威脅老年糖尿病患者的健康[2]。在老年糖尿病患者中，改善肌少癥被認(rèn)為是長期康復(fù)需求的初級階段，適當(dāng)?shù)脑u估和干預(yù)，對于維持患者的日常生活能力非常重要[3]。本研究旨在了解老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者合并肌少癥的情況，分析相關(guān)影響因素，從而為防控老年糖尿病患者的肌少癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年10月中國康復(fù)研究中心內(nèi)分泌科收治的老年T2DM患者共287例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合1999年世界衛(wèi)生組織定義的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、甲狀腺疾病、腫瘤、精神疾病、激素及維生素補劑服用者及長期臥床患者。287例患者年齡60～89(69.53±7.50)歲，男性133例，女性154例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(No.2014CZ-27)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 以下指標(biāo)的檢測及資料收集均在治療前進(jìn)行。

1.2.1 收集一般資料：收集受試者的性別、年齡、糖尿病病程、身高、體重、腰圍，計算體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=身高/體重2(kg/m2)。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測：禁食過夜至少8 h后采集肘靜脈血8 mL，應(yīng)用全自動生化分析儀(中國邁瑞公司，型號：BS-2000M)檢測空腹血糖、總膽固醇、HDL、LDL、三酰甘油、游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)、血尿酸，應(yīng)用糖化血紅蛋白分析儀(日本TOSOH公司，型號：HLC-723G8)，采用離子交換高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光檢測器(美國Abbott公司，型號：I2000SR)檢測空腹C肽，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(瑞士Roche公司，型號：Cobas e401)檢測25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]。

1.2.2 身體成分測定：應(yīng)用雙能X線吸收檢測儀(美國Hologic公司，型號：Discovery Wi)，采用雙能X線吸收法測量四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)、骨礦含量、脂肪組織含量、體脂百分比(Fat%)。四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)=ASM/身高2(kg/m2)。

1.2.3 肌肉力量和功能測定：應(yīng)用握力計(中國CAMRY公司，型號：EH101)，采用握力法測量優(yōu)勢手肌肉力量，重復(fù)測量3次取最大值，計量單位為千克(kg)。肌肉功能以4 m常規(guī)步速為測量指標(biāo)，重復(fù)測量2次取平均值。

1.2.4 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用亞洲肌少癥工作組制訂的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)肌肉質(zhì)量減少(通過雙能X線吸收法測量，男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.4 kg/m2)；(2)肌肉力量下降(根據(jù)握力評估，男性<26 kg，女性<18 kg)；(3)肌肉功能下降(步速<0.8 m/s)。符合條件(1)和條件(2)或(3)即可診斷為肌少癥。

1.2.5 體力活動水平調(diào)查：采用國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)[6]評估受試者1周內(nèi)體力活動水平。依據(jù)評分結(jié)果，將患者體力活動水平分為高、中和低3個級別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(Q)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析影響T2DM患者合并肌少癥的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別老年T2DM患者合并肌少癥的情況 287例老年T2DM患者合并肌少癥的發(fā)生率為21.25%(61/287)，其中女性為24.03%(37/154)，男性為18.05%(24/133)，不同性別T2DM患者合并肌少癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.525，P=0.217)。

2.2 不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥與不合并肌少癥肌肉力量及身體成分的比較 男性、女性合并肌少癥患者的ASMI、握力均低于不合并肌癥少患者(均P<0.05)，女性肌少癥患者的步速低于不合并肌少癥患者(P<0.05)，見表1。

表1 合并肌少癥與不合并肌少癥老年T2DM患者肌肉力量及身體成分的比較(x±s)

2.3 合并肌少癥與不合并肌少癥的老年T2DM患者臨床資料及體力活動水平的比較 男性合并肌少癥的老年T2DM患者年齡、空腹血糖高于不合并肌少癥的老年T2DM患者，糖尿病病程長于不合并肌少癥的老年T2DM患者，體質(zhì)指數(shù)、腰圍、骨礦含量低于不合并肌少癥的老年T2DM患者；女性合并肌少癥的老年T2DM患者年齡、HbA1c高于不合并肌少癥老年T2DM患者，糖尿病病程長于不合并肌少癥老年T2DM患者，體質(zhì)指數(shù)、Fat%、骨礦含量、25-(OH)D、空腹C肽水平低于不合并肌少癥老年T2DM患者(P<0.05)，見表2、3。男性、女性合并肌少癥患者體力活動水平低于不合并肌少癥老年T2DM患者(u=2.735,P=0.003；u=5.093,P<0.001)，見表4。

表2 合并肌少癥與不合并肌少癥的男性老年T2DM患者臨床資料的比較

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDC-C(x±s,mmol/L)FFA(x±s,mmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)25-(OH)D(x±s,mg/L)空腹C肽[M(Q),nmol/L]合并肌少癥249.23±1.711.09±0.252.21±0.640.49±0.20310.93±67.7113.91±8.341.37(0.97)不合并肌少癥1097.81±2.051.03±0.232.20±0.710.43±0.23335.98±87.0117.26±8.231.86(1.45) t值-3.156-0.825-0.402-0.8861.0161.801-1.360P值 0.002 0.413 0.967 0.3790.3140.074 0.174

表3 合并肌少癥與不合并肌少癥的女性老年T2DM患者臨床資料的比較

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)LDC-C(x±s,mmol/L)FFA(x±s,mmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)25-(OH)D(x±s,mg/L)空腹C肽[M(Q),nmol/L]合并肌少癥378.86±3.821.33±0.332.62±0.950.37±0.17316.52±72.9812.44±6.791.14(1.28)不合并肌少癥1178.08±2.411.22±0.332.53±0.780.44±0.25296.40±85.7116.16±8.491.54(1.44) t/t'值-1.171-1.767-0.5701.930-1.2872.429-2.020P值 0.368 0.079 0.5630.198 0.2000.016 0.043

表4 合并肌少癥與不合并肌少癥的老年T2DM患者體力活動水平的比較(n)

2.4 影響不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥的多因素Logistic回歸分析 以是否合并肌少癥為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量(均以連續(xù)變量納入)，采用多因素Logistic回歸分析法分別對不同性別的T2DM患者合并肌少癥的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病程、骨礦含量是老年男性T2DM患者合并肌少癥的影響因素，糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)、骨礦含量是老年女性T2DM患者合并肌少癥的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表5 影響不同性別的老年T2DM患者合并肌少癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肌少癥與活動障礙、代謝紊亂和低骨量密切相關(guān)，是老年人生理功能減退的重要原因，而老年糖尿病患者肌少癥的患病率明顯升高。Wang等[7]對1 090例60歲以上的中國社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年T2DM患者肌少癥患病率為14.8%，高于非糖尿病者，而另一項研究發(fā)現(xiàn)，中國T2DM患者肌少癥的發(fā)生率為24.2%，但男性發(fā)生率高于女性[8]。Kim等[2]的研究顯示，韓國60歲以上男女T2DM患者肌少癥的患病率分別為19%和27%，高于健康人群。本研究結(jié)果顯示，60～89歲老年T2DM患者肌少癥的發(fā)生率為21.25%，男女發(fā)生率分別為18.05%和24.03%，不同性別老年T2DM患者肌少癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與上述研究結(jié)果不一致，原因可能與本研究入選的患者人群、樣本數(shù)量及身體成分檢測方法不同有關(guān)。糖尿病患者發(fā)生肌少癥的機制尚未完全明確，主要機制包括胰島素抵抗、糖基化終末產(chǎn)物及炎性因子的作用和氧化應(yīng)激等，導(dǎo)致微血管和大血管并發(fā)癥，干擾正常的細(xì)胞代謝功能，引起骨骼肌質(zhì)量、強度和功能的下降，進(jìn)而誘發(fā)肌少癥的發(fā)生[9-10]。

肌肉減少是一個與增齡相關(guān)的持續(xù)性過程，老年T2DM肌少癥患病率隨年齡增長而逐漸升高，80歲以上患病率高達(dá)40%～50%[10-11]。本研究結(jié)果顯示，在男性或女性老年T2DM患者中，合并肌少癥者年齡均大于不合并肌少癥者(P<0.05)，且多因素Logistic回歸分析顯示，高齡是老年男性T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，男性或女性患者中，合并肌少癥者的糖尿病病程長于不合并肌少癥者(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病病程長是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)，與Murata等[10]的研究結(jié)果相似。提示T2DM病程越長，肌肉減少越明顯[12]，原因可能與隨著糖尿病病程延長，胰島素抵抗效應(yīng)增加，老化的肌細(xì)胞接收胰島素作用后，肌肉蛋白的合成進(jìn)一步降低有關(guān)[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)指數(shù)的糖尿病患者肌少癥的發(fā)病風(fēng)險增加[3]。本研究結(jié)果顯示，在男性或女性患者中，老年T2DM患者合并肌少癥者的體質(zhì)指數(shù)明顯低于不合并肌少癥者，且低體質(zhì)指數(shù)是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)。其原因可能與老年糖尿病患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)攝入不足、軀體和四肢的肌肉含量減少有關(guān)。在臨床上為患者制定體重控制方案時應(yīng)結(jié)合患者臨床情況，將體質(zhì)指數(shù)控制在一個合理范圍，避免不適當(dāng)?shù)臏p重導(dǎo)致肌肉加速損失，增加患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，男性、女性老年T2DM患者中合并肌少癥者骨礦含量低于不合并肌少癥者，且低骨礦含量是老年T2DM患者合并肌少癥的危險因素(P<0.05)。不良的肌肉質(zhì)量和功能與T2DM患者突發(fā)性骨折和死亡率相關(guān)，肌少癥患者的骨礦含量更低，跌倒和骨折的發(fā)生率更高[14]，肌少癥患者的骨礦含量低和肌肉功能差可能在跌倒和骨折的機制中發(fā)揮協(xié)同作用。因此，應(yīng)重視測量肌少癥患者的骨密度，動態(tài)了解骨礦含量，做好骨量的管理，以防止骨折引起的活動性降低。

有研究表明，不良生活方式包括久坐、缺乏活動是肌少癥發(fā)生的危險因素，低體力活動的老年人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險更高[15]。一項薈萃研究顯示，增加體力活動可減少肌少癥的發(fā)生風(fēng)險[16]，有氧運動和抗阻訓(xùn)練均能增加肌肉力量和促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，并減少衰老過程中活動障礙和跌倒的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，肌少癥患者體力活動水平較非肌少癥患者差，且老年女性T2DM合并肌少癥患者血清25-(OH)D水平明顯低于不合并肌少癥組(P<0.05)。25-(OH)D可以維持肌肉質(zhì)量，低水平25-(OH)D不僅會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降及跌倒風(fēng)險增加，且與糖尿病患者運動反應(yīng)能力密切相關(guān)[18]。在同等量體力活動下，25-(OH)D水平高的老年人較水平低者更能有效地改善身體成分[19]，充足的25-(OH)D更能讓老年人從增強運動鍛煉中改善體能[20]。因此，對于T2DM患者，除了控制血糖，還需要通過改善生活方式，包括進(jìn)行適當(dāng)強度的體力活動、必要時增加維生素D的攝入來延緩肌肉質(zhì)量的丟失，增加肌肉強度，提高日?；顒幽芰?。

綜上所述，老年T2DM患者合并肌少癥的發(fā)生率較高，早期篩查及防治至關(guān)重要。對于老齡、病程長、低體質(zhì)指數(shù)的糖尿病患者應(yīng)及時進(jìn)行肌少癥的早期篩查，建議同時進(jìn)行骨密度檢測，盡早采取預(yù)防措施和干預(yù)治療，以延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展，防止代謝紊亂、跌倒和骨折，提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。