韓 翔，畢曉蕾，竇超超，邢曉波，張 真

(青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院 a.放一科；b.關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266042)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病時常為中晚期，僅有15%～25%患者可行手術(shù)治療，放療為治療食管癌的主要手段之一[1]。食管癌的局部控制率直接影響生存率，而局控率的提高則依賴于放療劑量[2]。調(diào)強放療技術(shù)(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)擁有較好的靶區(qū)適形度，與三維適形放療相比不良反應(yīng)輕[3]，是目前常用的放療手段之一。同期推量放射治療(simultaneous integrated boost radiotherapy，SIB)可給予局部腫瘤及轉(zhuǎn)移灶較高劑量，該技術(shù)在頭頸部腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，但在食管癌腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中使用同期推量的報道較少。本文旨在研究應(yīng)用同期推量調(diào)強放療(SIB-IMRT)技術(shù)治療食管癌的近期療效及放療副反應(yīng)，為臨床提高一種有效的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年6月于我院治療的食管癌患者69例，納入標準：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)證實；②KPS≥70分；③均經(jīng)外科醫(yī)師證實無手術(shù)指征或不愿行外科手術(shù)治療；可耐受放療。排除標準：①影像學(xué)證實遠處轉(zhuǎn)移；②有穿孔、瘺道形成或深達縱膈的深潰瘍；③既往未行胸部腫瘤放療；④嚴重器官臟器損傷。其中男49例，女20例，年齡55～85歲[(64.51±8.88)歲]，上段食管癌18例，中段食管癌32例，下段食管癌19例。分期為Ⅰ～Ⅲ期。64例患者證實有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，45例患者行替吉奧或順鉑方案同步化療。根據(jù)放療計劃不同將其分為同期推量組及序貫組，其中同期推量組38例，序貫組31例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，且經(jīng)過我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料比較 (n)

1.2 方法病灶位于中上段者采用頭頸肩熱塑面罩及頭枕固定，下段者采用真空體墊固定，采用螺旋CT強化掃描，5 mm每層，上界至顱底，下界至顱底下L2下緣。同步推量組設(shè)定腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)為CT圖像可見腫瘤，其中GTVnx為原發(fā)腫瘤，GTVnd為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，計劃腫瘤靶區(qū)(plan gross tumor volume，PGTV)為GTV外放5 mm，臨床靶區(qū)(clinical tumor volume，CTV)為區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在引流區(qū)，計劃靶區(qū)(planning tumor volume，PTV)為CTV外放5 mm。序貫組無PGTVnd、PGTVnx，其余同同步推量組。劑量設(shè)定為：同期推量組PGTVnx、PGTVnd 2.14 Gy/f，PTV 1.8 Gy/f，共28 f，5次/周，95%PGTVnx 59.92 Gy，95% PGTVnd 59.92 Gy，95%PTV 50.4 Gy；序貫組PTV 2 Gy/f，共25 f，5次/周，結(jié)束后給予局部腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)加量，2 Gy/f，共5 f，95%PTV 60 Gy。其中危及器官(肺、脊髓、心臟、大血管等)劑量均在允許范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標比較兩組放療計劃重要危及器官受量，并在放療后1年內(nèi)對患者進行隨訪，觀察患者放療后主觀癥狀改善情況、CT結(jié)果，近期療效為放療后1月復(fù)查患者影像學(xué)檢查，按照RECIST1.1標準[4]區(qū)分，規(guī)定完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)，其中CR+PR為有效，有效率=有效例數(shù)/該組總例數(shù)。不良反應(yīng)多為放射性食管炎、放射性肺炎及食欲減退等。按照射腫瘤治療協(xié)作組(RTOG)標準進行分級[5]。同時觀察近期不良反應(yīng)及6個月、1年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用卡方檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組計劃危及器官受量比較兩組重要危及器官如脊髓最大量Dmax、雙肺平均劑量MLD、雙肺V5、V20比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 同期推量組與序貫組腫瘤控制率的比較

2.2 兩組近期療效比較兩組患者均完成放療，兩組近期療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 同期推量組與序貫組腫瘤控制率的比較 [n(%)]

2.3 兩組中位生存時間及生存率比較所有患者均完成隨訪，隨訪率100%。同期推量組與序貫組的中位生存期分別為21.8月和19.8月，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.233，P=0.267)。其中同步推量組6個月及1年生存率分別為100%、84.21%；序貫組為90.32%、77.41%，兩組間6個月及1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。生存曲線見圖1。

圖1 同步推量組與序貫組生存曲線

2.4 兩組近期不良反應(yīng)比較兩組放射性肺炎及放射性食管炎多為Ⅱ級及以下，其中兩組放射性肺炎發(fā)生率比較，序貫組高于同步推量組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.043，P<0.05)，放射性食管炎的發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表4。

表4 同步推量組與序貫組相關(guān)不良反應(yīng)的比較 (n)

3 討論

約80%的食管癌患者就診時即為中晚期，無手術(shù)指征，放療即成為其治療的主要手段之一。食管解剖位置特殊，周圍有心臟、雙肺、脊髓、大血管等重要臟器，大劑量的放療照射能明顯增加這些組織的毒性反應(yīng)，從而限制劑量的進一步提升，且降低患者生活質(zhì)量。根據(jù)RTOG研究顯示[6，7]，食管癌同步放化療中，放療劑量由50.4 Gy提高到64.8 Gy，并未帶來生存獲益，這可能是由于當時放療技術(shù)多為二維技術(shù)，提高局部劑量的同時，周圍重要危及器官受量相應(yīng)增高，放療的不良反應(yīng)也明顯增加。

IMRT相比二維放療技術(shù)、三維適形放療擁有較高的適形度，聯(lián)合同步推量技術(shù)，能夠在保證腫瘤適形度的同時，對周圍危及器官受量進行限制，且縮短治療時間，減少反復(fù)制定放療計劃。研究顯示[8～10]，SIB-IMRT在提高靶區(qū)劑量分布的同時降低周圍危及器官如脊髓、心臟的平均劑量，雙肺V30、V20、V5明顯偏低，且脊髓最大量及放療靶區(qū)中最小劑量均與普通調(diào)強放療計劃差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。本研究中，SIB-IMRT組脊髓最大量Dmax、雙肺MLD、V5、V20與序貫組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與物理師制定計劃習(xí)慣和樣本量偏少有關(guān)。SIB-IMRT在一次計劃中即可實現(xiàn)，縮短治療時間，減少因再次加量所造成的再次定位及計劃設(shè)計，減少醫(yī)保費用支出，避免過程中出錯的可能。研究證明，在頸部及胸上段食管癌中，7野調(diào)強計劃與3、5野計劃相比，靶區(qū)適形性指數(shù)和不均勻指數(shù)較好，適形度高，而雙肺V5明顯低于9野計劃，可作為SIB-IMRT計劃首選[12]。

有研究報道，SIB-IMRT在近期有效率上有明顯優(yōu)勢，治療頸段及胸上段食管癌，SIB-IMRT組的1年、2年局部控制率提高，具有統(tǒng)計學(xué)差異，但生存率未達到統(tǒng)計學(xué)意義，且放射性肺炎、放射性食管炎的發(fā)生率降低[13]，與本研究結(jié)果相似。但也有報道局部晚期食管癌同步加量照射與選擇淋巴引流照射療效及毒副反應(yīng)相近[14]。本研究中顯示SIB-IMRT組雖緩解率高于序貫組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者6個月及1年生存率、中位生存期無明顯差別，可能與研究中樣本數(shù)目較少且含有胸下段食管癌患者有關(guān)，應(yīng)在已證實SIB-IMRT在食管癌治療方面的安全性及有效性后，加大樣本數(shù)量進一步證實。

雖然同期推量放射治療治療食管癌在近期有效率及中位生存期方面無明顯差異，但其放射性肺炎發(fā)生率明顯降低，安全可靠，有效改善患者生活質(zhì)量，且治療時間縮短，可作為今后食管癌放射治療的首選方案。