趙光宇，田 恬

(西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004)

嚴(yán)重的維生素D缺乏在兒童會引起佝僂病，在成年人會引起骨軟化癥。美國兒科學(xué)會2008年建議，從出生后的幾天內(nèi)開始，純母乳或部分母乳喂養(yǎng)的嬰兒每天需要400 IU維生素D[1]。我國在2009年發(fā)表了《嬰幼兒喂養(yǎng)建議》，在2016年發(fā)表了《0～3歲嬰幼兒喂養(yǎng)建議(基層醫(yī)師版)》[2]，均建議早期補充維生素D，從而減少維生素D缺乏的發(fā)病率。但由于人們對維生素D的認識不足，以及對維生素D中毒和日光照射引起皮膚癌的擔(dān)憂，不同年齡段、不同季節(jié)兒童維生素D的補充存在差異。本研究旨在調(diào)查西安地區(qū)兒童維生素D水平，為維生素D的補充提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年12月于西安市中心醫(yī)院兒科和兒?？撇轶w的健康兒童2170例作為研究對象，其中男性1219例，女性951例；年齡0～14歲。本研究通過西安市中心醫(yī)院倫理委員會審批，家屬均知情同意。

1.2 檢測方法 抽取研究對象外周血1.5 ml，采用日本島津液相串聯(lián)質(zhì)譜儀(島津LC-MS/MS8040)，通過高效液相色譜法定量檢測維生素D水平。根據(jù)儀器檢測標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)數(shù)據(jù)制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，R2≥0.995。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線方程計算25羥維生素D [25-(OH)D]含量。

1.3 維生素D營養(yǎng)狀況判定 依據(jù)參考文獻[3]，將維生素D水平分為缺乏(<12 ng/ml)、不足(12～20 ng/ml)、充足(>20 ng/ml)和過量(>100 ng/ml)。

2 結(jié) 果

2.1 西安地區(qū)兒童維生素D水平總體分布 見表1。西安地區(qū)2170例0～14歲兒童血清維生素D平均水平為(27.61±11.32)ng/ml，最低值為2.40 ng/ml，最高值為72.4 ng/ml，無過量者。缺乏率為7.8%(170例)，不足率為19.3%(418例)，充足率為72.9%(1582例)。

2.2 不同年齡組兒童維生素D水平及營養(yǎng)狀況比較 見表1。在<1歲、1～3歲、4～6歲、7～14歲幾個年齡組中，維生素D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=243.245，P<0.001)。各年齡組維生素D營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=595.541，P<0.001)；其中，<1歲組缺乏率最低、充足率最高，7～14歲組缺乏率最高、充足率最低。

表1 不同年齡組兒童維生素D水平及營養(yǎng)狀況

2.3 同一年齡組內(nèi)不同性別兒童維生素D水平比較 見表2?？傮w上來講，男性的維生素D平均水平為(28.10±11.07)ng/ml，而女性的維生素D平均水平為(26.99±11.61)ng/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.270，P=0.023)。在各年齡組中，7～14歲組男性維生素D水平高于女性(P<0.05)，其他年齡組不同性別比較則無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

表2 同一年齡組內(nèi)不同性別兒童維生素D水平比較(ng/ml)

2.4 同一年齡組內(nèi)不同季節(jié)兒童維生素D水平比較 見表3?？傮w上，春季兒童維生素D平均水平為(28.01±11.78)ng/ml，夏季兒童維生素D平均水平為(29.51±10.98)ng/ml，秋季兒童維生素D平均水平為(27.82±9.65)ng/ml，冬季兒童維生素D平均水平為(24.39±11.90)ng/ml，各季節(jié)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.016，P<0.001)。在各年齡組中，4～6歲組、7～14歲組各季節(jié)間維生素D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，而<1歲組、1～3歲組各季節(jié)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 同一年齡組內(nèi)不同季節(jié)兒童維生素D水平比較(ng/ml)

3 討 論

維生素D的來源有內(nèi)源性及外源性兩種。內(nèi)源性維生素D主要由皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來。外源性維生素D主要通過攝入食物獲得。維生素D缺乏在我國兒童中較常見，在地區(qū)、季節(jié)、年齡等方面呈現(xiàn)明顯的分布差異。例如，夏秋季維生素D缺乏率較低，而冬春季較高[4]。2010—2012年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示，北方地區(qū)6～17歲兒童維生素D水平低于南方地區(qū)，維生素D缺乏率高于南方地區(qū)[5]。

維生素D對兒童有多方面的影響。維生素D是維持鈣、磷平衡的主要激素，可以促進腸道對鈣的吸收，增加腎臟對鈣、磷的重吸收，有利于骨的礦化，對兒童生長發(fā)育十分重要。近些年，肥胖和糖尿病兒童有增加趨勢[6]。血清維生素D水平下降與肥胖關(guān)系密切，二者相互影響。肥胖者由于對維生素D生物利用度降低，因此需求量明顯升高[7]。糖尿病患者維生素D不足或缺乏廣泛存在，低水平維生素D除與糖尿病發(fā)生密切相關(guān)外，還會增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率。補充適量維生素D可改善胰島素抵抗，保護胰島β細胞功能，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥反應(yīng)，以延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[8]。青少年睡眠障礙，特別是失眠較為常見，對青少年的健康、學(xué)業(yè)均產(chǎn)生影響[9]。臨床研究和解剖聯(lián)系發(fā)現(xiàn)維生素D和睡眠之間有緊密的聯(lián)系，當(dāng)維生素D水平達到并且維持在一定的濃度水平時，可有效改善睡眠質(zhì)量[10]。在調(diào)節(jié)免疫中維生素D也發(fā)揮著作用。一項對毛細支氣管炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素D水平和免疫球蛋白水平之間具有一定相關(guān)性[11]。補充維生素D可以預(yù)防急性呼吸道感染的發(fā)生，每周或每日補充小劑量維生素D效果更顯著[12]。

在本研究中，2170例兒童平均維生素D水平為(27.61±11.32)ng/ml，缺乏率為7.8%，不足率為19.3%，充足率為72.9%，缺乏和不足仍較高。在陜西漢中地區(qū)調(diào)查[13]中，維生素D平均水平為(37.00±10.89)ng/ml，缺乏率為1.28%，不足率為3.36%，充足率為95.36%，顯著高于西安地區(qū)。這可能由于漢中地區(qū)的調(diào)查中主要年齡分布于小于4歲兒童，而該年齡段西安地區(qū)兒童維生素D水平也較高；且漢中地區(qū)位于秦嶺以南，氣候稍暖，日照條件較好。在各年齡組中，維生素D水平和維生素D充足率均隨年齡增高而逐漸下降，這可能與在嬰幼兒中宣傳補充維生素D營養(yǎng)劑有關(guān)。嬰幼兒父母普遍較關(guān)注孩子生長發(fā)育，會定期去兒童保健科檢查。在4～12歲兒童中口服維生素D營養(yǎng)劑并不普遍，且有些家長對維生素D中毒表示擔(dān)憂，限制了維生素營養(yǎng)劑的應(yīng)用?，F(xiàn)在學(xué)齡兒童普遍課程較重，戶外活動較少[14]。有些學(xué)校可能出于安全或者時間的考慮而限制兒童課間到教學(xué)樓外活動，由于光照不足，導(dǎo)致內(nèi)源性維生素D產(chǎn)生不足，致使該年齡段兒童維生素D水平較低。

在男女分組中，女孩總體維生素D水平低于男孩。在年齡分層后可以看到，在<1歲組、1～3歲組、4～6歲組中男女維生素D水平比較并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而在7～14組中出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。在青少年中，男女在飲食結(jié)構(gòu)上存在差異[15]，女孩偏向于素食，動物蛋白少于男孩；女孩相對于男孩戶外活動較少；出于對皮膚保護的考慮，應(yīng)用遮陽傘的兒童中女孩要多于男孩。在冬春季，由于日照時間短、陽光強度弱以及天氣寒冷，致使兒童戶外活動少、衣著較厚而皮膚暴露少，更易發(fā)生維生素D缺乏[4]。在本研究中，冬春季為維生素D水平較低的季節(jié)。但在年齡分層中，<1歲組、1～3歲組中維生素D水平在各個季節(jié)間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異；在4～6歲組、7～14組中出現(xiàn)了夏秋季維生素D水平高而冬春季低的特點。說明在<1歲組、1～3歲組中，光照并不是影響維生素D水平的主要因素，維生素D營養(yǎng)劑可能是維生素D是主要來源。在4～6歲組、7～14組中，光照是該年齡段的重要來源，在冬春季增加戶外活動并添加維生素D營養(yǎng)劑非常重要。

皮膚暴露于紫外線B輻射是人類維生素D的主要來源[16]。最近對食品中維生素D含量的分析證實非強化食品中維生素D含量較低[17]。在多個維生素D2和D3的比較研究中，大多數(shù)表明維生素D3在提高血清維生素D濃度方面更有效[18]。維生素D中毒相對來說并不多見，多由長期過量口服維生素D營養(yǎng)劑所致[19]，建議按照推薦劑量進行補充并首選口服方式[8]。維生素D強化食品也有助于維持或恢復(fù)2～11歲兒童維生素D的營養(yǎng)狀況[20]。

綜上所述，維生素D對兒童生長發(fā)育有多方面的影響，西安地區(qū)兒童維生素D缺乏較為普遍，并隨年齡增長呈下降趨勢；在7～14歲最為嚴(yán)重，且女孩要低于男孩；內(nèi)源性維生素D產(chǎn)生大多不足，建議加強4歲以上兒童維生素D營養(yǎng)劑的補充。