徐 典，許立志，吳中明，那思家，丁明超，魏建華，楊新杰，王維戚

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科，陜西 西安710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面腫瘤科，陜西 西安 710032；3.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科，陜西 西安710004)

對(duì)于頜下腺良性腫瘤和慢性炎癥，頜下腺切除術(shù)是有效治療手段。傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)入路為頜下區(qū)入路，但手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚淺的醫(yī)生可能會(huì)損傷面神經(jīng)下頜緣支，并在術(shù)后遺留明顯的瘢痕。有些學(xué)者嘗試口內(nèi)入路的頜下腺切除，但在臨床上該入路未成為常規(guī)選擇。究其原因，該路徑在口底深部進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野不佳，手術(shù)難度較大，術(shù)中容易發(fā)生難以控制的出血，術(shù)后亦出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥，甚至危及生命。針對(duì)口內(nèi)入路的不足，本研究在腔鏡輔助下應(yīng)用超聲刀進(jìn)行頜下腺切除，并與常規(guī)口外入路頜下腺切除的近期效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院收治的頜下腺良性病損患者20例，隨機(jī)分為口內(nèi)入路組(IOA組)和口外入路組(TCA組)，每組10例。兩組患者一般資料(包括性別、年齡、病種構(gòu)成、隨訪時(shí)間等)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床查體、影像學(xué)檢查及穿刺活檢診斷為頜下腺慢性炎癥或良性腫瘤；②愿意加入研究并配合治療分組及后期隨訪；③無明顯手術(shù)禁忌證；④所有入組患者均知曉研究內(nèi)容及自身的權(quán)利和義務(wù)，簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 IOA組：在腔鏡輔助下通過口內(nèi)入路切除頜下腺。經(jīng)插管全麻，在舌下腺表面黏膜皺褶外側(cè)，盡量靠近下頜骨，從側(cè)切牙的遠(yuǎn)中延伸至第2磨牙的遠(yuǎn)中做切口，分離軟組織，暴露下頜舌骨肌，將舌下腺和舌體推壓向?qū)?cè)。在下頜舌骨肌的表面尋找、分離并保護(hù)舌神經(jīng)(約在下頜第1磨牙舌側(cè)位置)，結(jié)扎并切斷頜下腺導(dǎo)管。沿下頜舌骨肌表面仔細(xì)找到舌深動(dòng)靜脈后結(jié)扎并切斷。在舌下腺尾部與頜下腺深部相連處將兩者分離。小心分離頜下腺深部周圍組織可找到下頜下神經(jīng)節(jié)及頜下腺分泌支，給予結(jié)扎并切斷。應(yīng)用深拉鉤向前牽拉下頜舌骨肌，助手將腺體推到口腔本部，鉗住腺體深葉盡量牽拉以顯露腺體淺部前緣，使用超聲刀分離并游離出前份腺體外膜，銳性分離下頜骨內(nèi)側(cè)緣骨膜外至頜下腺外側(cè)界，將腺體外側(cè)及淺份全部分離。鈍性分離頜下腺后緣及內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)舌下神經(jīng)并結(jié)扎頜外動(dòng)脈和面前靜脈。使用紗條擠壓頜下三角及口底術(shù)區(qū)，確保無活動(dòng)出血，沖洗創(chuàng)腔并置半管引流管，關(guān)閉口內(nèi)創(chuàng)口，頜下區(qū)加壓包扎。

1.2.2 TCA組：以常規(guī)術(shù)式經(jīng)頜下區(qū)入路切除腺體。經(jīng)插管全麻，在距離下頜骨下緣1.5 cm設(shè)計(jì)長度2 cm切口，沿切口周圍行局部浸潤麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。電凝止血，暴露頸深筋膜淺層及頜下腺。沿頜下腺包膜外側(cè)鈍性分離，下方暴露二腹肌中央腱，前方暴露頦舌肌及下頜舌骨肌，后外側(cè)暴露頜外動(dòng)脈。于下頜骨角前切跡結(jié)扎面前靜脈，解剖出舌神經(jīng)及頜下腺導(dǎo)管，保護(hù)好舌神經(jīng)，在舌神經(jīng)下方切斷與腺體粘連部分，在遠(yuǎn)端結(jié)扎并切斷頜下腺導(dǎo)管。于二腹肌深面發(fā)現(xiàn)舌下神經(jīng)并保護(hù)之，將頜下腺組織完整切除。徹底止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，置引流膠片或負(fù)壓引流管，分層縫合切口。頜下區(qū)加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組近期臨床療效。隨訪至少3個(gè)月，對(duì)臨床療效進(jìn)行判定。治愈：頜下腺腫脹完全消失，舌活動(dòng)無受限及不適，雙手合診局部無囊性感及壓痛，手術(shù)切口Ⅰ期愈合。有效：舌活動(dòng)明顯改善，捫診局部輕度壓痛或不適。無效：舌活動(dòng)無明顯改善，或復(fù)發(fā)需再次行手術(shù)治療?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，以及疼痛、口底腫脹和進(jìn)食視覺模擬量表(VAS)評(píng)分。其中，VAS評(píng)分范圍0～10分，較高的評(píng)分表明癥狀更嚴(yán)重。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及美容效果。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表2。經(jīng)過至少3個(gè)月的隨訪，IOA組與TCA組在近期療效方面比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267，P=0.606)。

表2 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 見表3。IOA組手術(shù)時(shí)間明顯長于TCA組(P<0.001)。兩組住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者疼痛、口底腫脹和進(jìn)食VAS評(píng)分比較 見圖1。兩組患者術(shù)后第1、2天疼痛VAS評(píng)分比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，自第3天開始疼痛VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后前3 d，IOA組患者口底腫脹和進(jìn)食VAS評(píng)分高于TCA組(均P<0.001)。術(shù)后1周，兩組患者疼痛和進(jìn)食VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但I(xiàn)OA組患者口底腫脹VAS評(píng)分仍高于TCA組(P<0.01)。

注：與TCA組比較，*P<0.001，#P<0.01

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 IOA組沒有發(fā)生口內(nèi)入路轉(zhuǎn)換為常規(guī)頜下區(qū)入路的情況，所有患者傷口愈合良好，無感染。IOA組發(fā)生暫時(shí)性舌體運(yùn)動(dòng)障礙3例，舌體麻木4例，因3例同時(shí)存在暫時(shí)性活動(dòng)障礙和舌麻木，1例單純舌麻木，因此共計(jì)4例。TCA組發(fā)生血腫2例，暫時(shí)性下唇運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱1例，暫時(shí)性下頜緣支損傷1例，因1例同時(shí)出現(xiàn)血腫和下唇運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，1例同時(shí)出現(xiàn)血腫和下頜緣支損傷，因此共計(jì)2例。從整體上看，IOA組4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為40%，TCA組并發(fā)癥發(fā)生率20%，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.329)。

2.5 兩組患者術(shù)后美容效果比較 見圖2。IOA組患者頜下區(qū)無瘢痕，而TCA組患者仍有頸部瘢痕，因此IOA組美容效果優(yōu)于TCA組。

圖2 IOA組(A)與TCA組(B)術(shù)后美容效果比較

3 討 論

對(duì)于頜下腺病變(包括慢性炎癥性和良性腫瘤)，通常需要切除頜下腺。近年來不同手術(shù)入路的頜下腺切除術(shù)報(bào)道逐漸增多[1-3]，術(shù)后療效多以“治愈”“顯效”“無效”等進(jìn)行評(píng)價(jià)。王新等[4]報(bào)道口內(nèi)入路切除舌下腺囊腫的治愈率為92.3%。冀志娟等[5]對(duì)98例頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者接受口內(nèi)入路手術(shù)前后效果進(jìn)行比較，治療總有效率為90.82%。本研究中，兩組總有效率均為100%。目前頜下腺切除術(shù)的臨床療效已被廣泛認(rèn)可，大量文獻(xiàn)報(bào)道集中在對(duì)手術(shù)入路和術(shù)式的改良及提高方面[6]。

在住院時(shí)間方面，IOA組與TCA組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)樾g(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)不足，為了確保患者術(shù)后安全而延長了術(shù)后觀察時(shí)間。此外，IOA組不需放置引流裝置。隨著技術(shù)的進(jìn)步，已有學(xué)者報(bào)道使用手術(shù)機(jī)器人輔助經(jīng)口入路進(jìn)行頜下腺切除并取得良好的臨床效果[7]。但是此種術(shù)式術(shù)區(qū)距切口較遠(yuǎn)，手術(shù)難度較大，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，其安全性和合理性均需進(jìn)一步驗(yàn)證[8-10]。在手術(shù)時(shí)間方面，IOA組長于TCA組。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和對(duì)解剖關(guān)系的良好理解，手術(shù)時(shí)間可以變得更短。本研究中有2例患者手術(shù)時(shí)間特別長，1例是由于舌體積較大造成口內(nèi)術(shù)野狹小，1例是由于腺體過大和皮下脂肪過多導(dǎo)致操作時(shí)間延長。有研究[11]指出，如果腫瘤直徑大于20 mm，由于口內(nèi)入路手術(shù)野較窄，可能導(dǎo)致腫瘤外膜在術(shù)中破裂。因此，有研究[12]認(rèn)為張口受限、口底暴露困難、短頸、肥胖或腫瘤過大是IOA的相對(duì)禁忌證。

本研究中，IOA組前3 d術(shù)后癥狀比TCA組更嚴(yán)重，包括術(shù)后疼痛、口底腫脹和進(jìn)食困難等，術(shù)后1周時(shí)，兩組間術(shù)后疼痛和進(jìn)食困難癥狀已無差異，但I(xiàn)OA組口底腫脹仍比TCA組明顯，然而隨訪時(shí)所有術(shù)后癥狀均消失，所有患者均未留下永久性后遺癥。因?yàn)椴僮骺臻g相對(duì)狹窄，與口外入路相比，口內(nèi)入路在術(shù)中更難辨識(shí)和保護(hù)血管[6]，但是在本研究中IOA組沒有發(fā)現(xiàn)出血及血腫并發(fā)癥。因?yàn)橄袤w相關(guān)的面動(dòng)脈和靜脈位于腺體后部[13]，關(guān)鍵的操作是使用長的腔鏡組織鉗夾持和拉動(dòng)腺體，并在頜下三角下施加外部壓力，充分暴露腺體后使用超聲刀在頜下腺包膜表面進(jìn)行緩慢和仔細(xì)的解剖，可有效預(yù)防出血和避免對(duì)其他結(jié)構(gòu)的損傷[14]。雖然口內(nèi)入路在術(shù)后短期內(nèi)癥狀較口外入路嚴(yán)重，但是均可很快緩解，所以對(duì)于頜下腺良性腫瘤小于20 mm、位于腺門、多發(fā)的頜下腺結(jié)石和輕度頜下腺慢性炎癥，更適合采用口內(nèi)入路術(shù)式。而對(duì)于頜下腺惡性或可能惡性腫瘤的患者，更傾向于采取傳統(tǒng)的口外入路術(shù)式。

頜面部三對(duì)大唾液腺內(nèi)或腺體旁均有重要的血管和神經(jīng)走行，在手術(shù)中對(duì)這些重要解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)尤為重要[15-16]，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。在IOA組中，因在手術(shù)過程中過度壓迫舌神經(jīng)，有40%患者舌感覺異常，但這些癥狀是暫時(shí)的，在1個(gè)月內(nèi)即可緩解。本研究中，IOA組舌神經(jīng)暫時(shí)性損傷的發(fā)生率明顯高于Kauffman等[13]報(bào)告的25%，與Weber等[17]報(bào)告的43%接近。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵策略是在手術(shù)過程中限制過度解剖舌神經(jīng)[16]。本研究中，術(shù)者在顯露舌神經(jīng)分泌支后，明確舌神經(jīng)所在解剖層次，將整個(gè)舌下腺及舌體向?qū)?cè)牽拉暴露頜下腺。另外，舌下神經(jīng)也是該區(qū)域非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中需要仔細(xì)辨識(shí)并加以保護(hù)[18]。據(jù)報(bào)道，經(jīng)頜下區(qū)入路切除頜下腺，該神經(jīng)損傷的發(fā)生率約2.9%[19]。在IOA組中，沒有發(fā)生舌下神經(jīng)損傷，但部分患者出現(xiàn)舌體運(yùn)動(dòng)輕度受限，這是由舌側(cè)和口底腫脹引起的，1個(gè)月后可基本恢復(fù)。損傷面神經(jīng)下頜緣支是頜下區(qū)入路發(fā)生的并發(fā)癥之一[20]，尤其對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚淺的年輕頜面外科醫(yī)生來講更易發(fā)生[21]。本研究中TCA組只有1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)下頜緣支損傷，經(jīng)隨訪癥狀消失。相反，口內(nèi)入路避免了下頜神經(jīng)邊緣損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗槐┞对谑中g(shù)區(qū)域[22]。除了面部瘢痕和神經(jīng)并發(fā)癥外，口外入路的另一個(gè)缺點(diǎn)是38%的患者下唇輕微不對(duì)稱。面部不對(duì)稱是由于切斷頜下區(qū)頸闊肌引起的，并導(dǎo)致所有患者的美學(xué)問題，盡管他們?cè)陔S訪期間恢復(fù)正常[18]。相比而言，IOA組患者的頸闊肌得以完整保留，因此在IOA組患者中沒有觀察到下唇的不對(duì)稱性。

頜面部術(shù)后瘢痕是醫(yī)生與患者都十分重視的美學(xué)因素，通過頜下區(qū)切口入路會(huì)導(dǎo)致頸部存留疤痕[20]。即使術(shù)后頜下區(qū)有小的瘢痕，對(duì)于年輕女性患者來說也是不可接受的，并會(huì)影響她們的生活質(zhì)量。雖然在本研究中TCA組切口盡可能沿皮紋走行并盡量采取微創(chuàng)切口，仍有1例患者在復(fù)查時(shí)認(rèn)為頜下區(qū)瘢痕較為明顯，影響美觀。除了面部瘢痕外，患者也越來越關(guān)心手術(shù)的安全性和有效性[23]。與標(biāo)準(zhǔn)頜下區(qū)切口入路相比，口內(nèi)入路在口底設(shè)計(jì)切口，避免了口外切口的存在。通過使用頦下、耳后或內(nèi)鏡等入路方式切除頜下腺[24-25]，可比常規(guī)口外入路獲得更好的美容效果，但手術(shù)仍會(huì)在頸部留下瘢痕，在頸部過度伸展時(shí)仍舊影響美觀[26-27]。在耳后入路中，隱藏在耳廓和頭發(fā)下的切口瘢痕不明顯，因?yàn)閺那锌诘筋M下腺導(dǎo)管的距離約10 cm[28]，這種入路通常需要更長的手術(shù)時(shí)間和建更大的腔。同時(shí)，內(nèi)窺鏡輔助切除頜下腺有切口小而隱蔽、神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，但是該方法耗時(shí)更長，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作腔鏡才能實(shí)現(xiàn)[29-30]。

對(duì)于頜下腺輕度慢性炎癥、腺門多發(fā)頜下腺導(dǎo)管結(jié)石和直徑小于20 mm的頜下腺良性腫瘤，腔鏡輔助下經(jīng)口內(nèi)入路可以安全有效地切除頜下腺，且沒有發(fā)生嚴(yán)重或永久性并發(fā)癥。在保證患者面部美觀、避免下頜緣支損傷方面，口內(nèi)入路優(yōu)于口外入路。 雖然口內(nèi)入路的部分患者術(shù)后會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)舌神經(jīng)感覺缺陷，但在術(shù)后幾周至1個(gè)月內(nèi)可完全緩解。根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，口內(nèi)入路切除頜下腺是一種安全、可靠和成本效益較高的手術(shù)方式，對(duì)于特定患者口內(nèi)入路是替代口外入路的有效術(shù)式。當(dāng)這樣的選擇存在時(shí)，絕大多數(shù)年輕女性患者會(huì)接受口內(nèi)入路切除頜下腺。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，可以考慮采用口內(nèi)入路術(shù)式替代口外入路術(shù)式。