陳玉嵐，張向陽，徐新娟

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心高血壓科，新疆烏魯木齊 830054

臨床診斷學(xué)是通過采用醫(yī)學(xué)的基本理論知識以及相關(guān)臨床技能和思維對患者所患疾病進(jìn)行臨床診斷的基礎(chǔ)性學(xué)科，它是臨床基礎(chǔ)知識以及實(shí)踐內(nèi)容溝通的橋梁，同時也是醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究之間的一個重要的銜接，能夠讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，通過所學(xué)的理論知識去分析以及解決各種臨床問題[1-3]。傳統(tǒng)教學(xué)方式往往太過于依靠填鴨式的教學(xué)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中很容易產(chǎn)生厭倦的學(xué)習(xí)情緒，無法達(dá)到理想的教學(xué)效果。因此，如何讓學(xué)生提高對臨床診斷學(xué)的興趣，理論結(jié)合實(shí)際地掌握臨床基本技能、提高創(chuàng)新能力，是臨床診斷學(xué)教學(xué)的首要任務(wù)?；谝苿泳W(wǎng)絡(luò)平臺的線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)法為臨床診斷學(xué)教學(xué)提供新的思路[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3—12月期間2017-02臨床醫(yī)學(xué)班60名學(xué)生作為研究對象，其中男性30名，女性30名，年齡在22~25歲之間，隨機(jī)分為兩組。兩組在年齡、性別等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核的內(nèi)容包括理論考試和操作考核，評價混合式教學(xué)效果。

其中1組混合式教學(xué)模式，2組傳統(tǒng)課堂講授模式，兩個小組授課教師相同，授課內(nèi)容都是《心臟檢查》，教學(xué)學(xué)時相同，具體方法如下。

1.2.1 臨床診斷學(xué)線上線下混合式教學(xué)方案與實(shí)施 線上線下教學(xué)內(nèi)容合理分配，線上和線下的教學(xué)融合和結(jié)合的方式最主要是根據(jù)不同的學(xué)科特點(diǎn)，合理有效，科學(xué)的進(jìn)行設(shè)計(jì)把兩者結(jié)合起來[7-8]。臨床診斷學(xué)涵蓋癥狀學(xué)、體格檢查和輔助檢查等內(nèi)容，根據(jù)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)際理論課程為54個學(xué)時，見習(xí)課程為36個學(xué)時。在這個短暫的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，很多臨床的疾病知識不能夠有效的進(jìn)行講解其發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)理[9-11]。而通過線上線下結(jié)合的教學(xué)方式，是可以有效的對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的一個挖掘，通過發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)優(yōu)勢，將許多課上需要講解的內(nèi)容轉(zhuǎn)移到課前去給學(xué)生預(yù)習(xí)，大大提高知識的接觸時間和課前預(yù)習(xí)的時間。因此這也需要教學(xué)組將線上以及線下的學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)一步的合理規(guī)劃和劃分，針對每個系統(tǒng)的疾病進(jìn)行重難點(diǎn)的分類把握，從而讓學(xué)生更加深入的了解臨床疾病知識和診斷方法。通過線上的學(xué)習(xí)，最主要的目的是讓學(xué)生能夠在課前做好相關(guān)的預(yù)習(xí)工作，同時對本章的內(nèi)容有一個大致的了解，對需要進(jìn)行學(xué)習(xí)內(nèi)容有一個初步的認(rèn)識。只有這樣才能在教學(xué)課堂上加深知識的映像以及保證課堂的教學(xué)質(zhì)量。比如心臟檢查一節(jié)中，就可以將心臟視診、觸診、叩診等知識點(diǎn)作為線上學(xué)習(xí)的內(nèi)容，而心臟聽診則作為線下課堂授課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2.2 精心構(gòu)建線上課程實(shí)施 在具體課程實(shí)施過程中，我們將課程教學(xué)分成兩個區(qū)域或者是兩個板塊，其中一個部分為教學(xué)的資源部分，另外一個部分是用來教學(xué)反饋的部分。教學(xué)的資源部分主要是包括了教學(xué)所需要的課件，教學(xué)的相關(guān)視頻資料，以及在線的一個學(xué)習(xí)題庫和在線的測試題庫，同時還有相關(guān)資料的期刊資源以及參考的國內(nèi)外文獻(xiàn)等。教學(xué)視頻由診斷學(xué)教研室組織教學(xué)能手自行錄制，比如在臨床診斷的體格檢查的部分，通過分系統(tǒng)，分部位進(jìn)行相關(guān)的視頻制作，結(jié)合生動的語言進(jìn)行相關(guān)部位、組織、解剖學(xué)的講解，使得在每個講解的緩解都能夠達(dá)到通俗易懂，同時還可以突出重點(diǎn)內(nèi)容。同時在相關(guān)的節(jié)段，我們可以通過插入國內(nèi)外在線免費(fèi)的教學(xué)資源，通過在線學(xué)習(xí)的方式，學(xué)生在沒有人督促的情況下進(jìn)行自主的學(xué)習(xí)。反饋部分包含在線討論、在線答疑和臨床的綜合病例分析。通過每個章節(jié)的臨床病例分析討論，劃分學(xué)習(xí)興趣小組，采用獨(dú)立的學(xué)習(xí)以及小組之間的交流，同時根據(jù)課堂的教學(xué)內(nèi)容以及網(wǎng)絡(luò)資源，對某些臨床典型癥狀和體征進(jìn)行分析和判斷臨床的疾病，補(bǔ)充完整的病例內(nèi)容和病史采集，重點(diǎn)還需要掌握如何根據(jù)臨床的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析和為臨床診斷提供有效的診斷依據(jù)。在分析后需要結(jié)合臨床治療方案進(jìn)一步得出治療手段，以及通過翻轉(zhuǎn)課堂，結(jié)合小組之間的討論和交流，小組之間的互相評分以及對出現(xiàn)的問題，進(jìn)行相關(guān)的答辯，在規(guī)范臨床相關(guān)的操作之后，進(jìn)而把臨床理論和實(shí)踐有效的融合在一起[12-15]。

1.2.3 優(yōu)化線下課堂授課環(huán)節(jié) 臨床診斷學(xué)涉及臨床診斷基本知識和基本技能，教學(xué)內(nèi)容繁多、涉及知識面廣，有些內(nèi)容還比較抽象，長期接受傳統(tǒng)教學(xué)的習(xí)慣，仍以反復(fù)背誦強(qiáng)化記憶為主要手段，缺乏連貫性思維和分析能力。我們整合了教學(xué)過程，實(shí)現(xiàn)了臨床理論課教學(xué)、見習(xí)教學(xué)同步進(jìn)行。讓學(xué)生盡早接觸臨床、進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，取得了較好的效果。教學(xué)方法上應(yīng)用LBL（lecture-based learning，LBL）和PB（problem-based learning，PBL）相結(jié)合教學(xué)模式，傳統(tǒng)的教學(xué)方式方法在理論知識的理解層面上是有很大的幫助，當(dāng)然PBL的教學(xué)方法主要是通過提高和提升學(xué)生對自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)以及對解決臨床實(shí)際能力的提高具有重要意義[16]。通過臨床實(shí)景，通過調(diào)動學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣，不僅僅可以提高學(xué)生對發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的思維有一定的幫助，同時在問診的細(xì)節(jié)、體格檢查的部位準(zhǔn)確以及動作正規(guī)有很大的益處。在通過相關(guān)病例資料的結(jié)合和分析，對診斷思維的訓(xùn)練，不斷的達(dá)到熟能生巧的地步。教學(xué)手段上聯(lián)合運(yùn)用模擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人，在一定程度上使學(xué)生具有更多的實(shí)踐操作練習(xí)機(jī)會，全面提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合診斷能力和各項(xiàng)臨床操作技能[17]。

1.2.4 混合式教學(xué)模式實(shí)踐 ①教學(xué)實(shí)施：為了檢驗(yàn)這種教學(xué)模式的成效，我們在2017-02臨床醫(yī)學(xué)班開展了線上線下混合式教學(xué)，選取《診斷學(xué)》第三篇第五章的內(nèi)容《心臟檢查》，將容易理解、邏輯性強(qiáng)的5學(xué)時內(nèi)容設(shè)置為線上教學(xué)，將抽象、難于理解的15學(xué)時內(nèi)容設(shè)置為線下授課。以學(xué)生為中心，充分利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，實(shí)施線上30%學(xué)時，線下70%學(xué)時的混合式教學(xué)新模式。

②課前線上學(xué)習(xí)階段：本階段教師通過教學(xué)課件、教學(xué)視頻、學(xué)習(xí)要點(diǎn)等線上資源將診斷學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)課程中的心臟生理學(xué)與病理學(xué)部分相關(guān)內(nèi)容整合在一起，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固基礎(chǔ)知識，掌握診斷學(xué)新內(nèi)容。通過線上自主學(xué)習(xí)心臟檢查，包括掌握心臟的望、觸、叩、聽檢查方法、心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義，熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見病的癥狀體征等，為線下課堂教學(xué)奠定良好的基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生個性化學(xué)習(xí)。

③線下課堂教學(xué)階段：在授課過程中，我們避免傳統(tǒng)的從頭講到尾的授課方式，而是多種教學(xué)法相結(jié)合，充分應(yīng)用多媒體課件，直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，然后要求學(xué)生進(jìn)行練習(xí)。如心臟聽診檢查，以往老師講解數(shù)遍，學(xué)生聽診時仍不清楚，引入PBL、翻轉(zhuǎn)課堂等啟發(fā)式教學(xué)手段，結(jié)合多媒體教學(xué)、電子模擬人[18]、標(biāo)準(zhǔn)化病人[19]，讓學(xué)生了解各個聽診部位，身臨其境聽一遍，獲得真實(shí)直觀的感性認(rèn)識，有效地提高了學(xué)生的聽診能力，使抽象的理論知識易于理解。

④課后線上復(fù)習(xí)鞏固階段：學(xué)生充分利用線上資源進(jìn)行課后鞏固，加強(qiáng)對臨床診斷學(xué)關(guān)鍵知識點(diǎn)、難點(diǎn)的理解和掌握，如心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義。也可以通過交流、答疑的方式，讓學(xué)生進(jìn)行深度學(xué)習(xí)，解決學(xué)習(xí)過程中的疑難問題[20]。鼓勵及引導(dǎo)學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)資源，打破不同國家、不同學(xué)校的知識壁壘，閱讀跟蹤與本課程相關(guān)的最新資料，跟進(jìn)學(xué)科發(fā)展前沿，延伸課堂內(nèi)容。同時，教師可通過課后習(xí)題考察學(xué)生對知識點(diǎn)掌握的牢固程度。學(xué)生可以發(fā)表學(xué)習(xí)心得，提出對課程的建議，提升臨床診斷學(xué)的整體教學(xué)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，考核的內(nèi)容包括理論考試和操作考核，評價混合式教學(xué)效果，對2017-02臨床醫(yī)學(xué)班2組60名學(xué)生發(fā)放了自行設(shè)計(jì)的學(xué)習(xí)情況調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷60份，收回有效問卷60份，有效回收率100%。此問卷有12個題項(xiàng)，目的是調(diào)查不同教學(xué)方式的應(yīng)用情況和實(shí)際效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績比較

1組的理論考試成績以及操作考試成績顯著優(yōu)于2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績比較[（±s），分]

組別 理論考試 操作考試1組（n=30）2組（n=30）t值P值74.73±8.36 70.23±7.94 2.138 0.037 76.70±6.82 72.53±8.46 2.101 0.040

2.2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)過程評價比較

1組在問卷調(diào)查結(jié)果中顯著優(yōu)于2組的問卷調(diào)查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)過程評價比較

3 討論

臨床診斷學(xué)需要醫(yī)學(xué)生不斷地通過學(xué)習(xí)診斷理論知識，在結(jié)合實(shí)踐和臨床思維的前提下對臨床疾病進(jìn)行診斷，這些環(huán)節(jié)的培養(yǎng)非常重要，需要不斷探究教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段和方法的改革，以提高教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)方法[21]。該文主要是通過臨床診斷學(xué)線上線下混合式教學(xué)方案與實(shí)施情況，從線上線下教學(xué)內(nèi)容合理分配、精心構(gòu)建線上課程實(shí)施、優(yōu)化線下課堂授課環(huán)節(jié)、混合式教學(xué)模式實(shí)踐等方面進(jìn)行探討出一套符合當(dāng)前臨床診斷學(xué)這門課程的教學(xué)方式和方法，同時針對這套方法進(jìn)行教學(xué)成果和學(xué)習(xí)進(jìn)行相關(guān)的評價，得出了這樣的結(jié)論：使用混合式教學(xué)模式的學(xué)生在考試成績上要優(yōu)于傳統(tǒng)課堂講授模式的學(xué)生（P＜0.05）；同時在進(jìn)行學(xué)習(xí)過程中的調(diào)查問卷評價中發(fā)現(xiàn)，混合式的教學(xué)方式方法在新時代的教學(xué)體制下具有良好的教學(xué)效果，線上線下的混合式教學(xué)方法和傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比較具有良好的改進(jìn)，最主要是以學(xué)生為中心，通過多樣化的教學(xué)方式，給予學(xué)生在知識面的拓展，同時通過多樣化的教學(xué)考核，有助于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)以及創(chuàng)新和發(fā)散思維的培養(yǎng)，能夠極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，同時在創(chuàng)新和創(chuàng)造能力上不斷地得到提升，教學(xué)的效果也能得到進(jìn)一步的升華[22]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)化和普及，許多人工智能已經(jīng)涉及到教育教學(xué)領(lǐng)域，因此要不斷推動新的教學(xué)領(lǐng)域的推廣，同時利用智能化的技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域[23]。