吳芳，買麗克·伊明

新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆烏魯木齊830028

病案不僅客觀、真實(shí)、完整地記載了住院期間患者 診療活動(dòng)的全部醫(yī)療信息，是醫(yī)療付費(fèi)及出現(xiàn)糾紛時(shí)的重要法律依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的客觀體現(xiàn)[1-3]。因此，臨床需要著重關(guān)注病案的管理工作。常規(guī)的病案管理模式下很容易因未及時(shí)提供病案或者提供的病案信息錄入不全面、錄入錯(cuò)誤而影響患者后期診療及醫(yī)療付費(fèi)，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。隨著新醫(yī)改方案的實(shí)施以及醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，精細(xì)化質(zhì)量控制管理因管理規(guī)范性強(qiáng)、管理更為全面等優(yōu)勢(shì)逐漸用于醫(yī)院的臨床管理中[7-9]?；诖?，該研究收集某三甲醫(yī)院2017年1月—2018年6月接受常規(guī)管理的1 500例患者病案資料以及2018年7月—2020年1月接受精細(xì)化質(zhì)量控制管理的1 500例患者病案資料，分析精細(xì)化質(zhì)量控制在某三甲醫(yī)院病案管理中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集某三甲醫(yī)院接受常規(guī)管理的1 500例患者病案資料，納入A組；回顧性收集某三甲醫(yī)院接受精細(xì)化質(zhì)量控制管理的1 500例患者病案資料，納入B組。A組病案中男800例，女700例；年齡3~75歲，平均(35.91±5.01）歲；住院時(shí)長(zhǎng)7~15 d，平均（9.56±0.51）d。B組病案中男850例，女650例；年齡4~76歲，平均（35.92±5.02）歲；住院時(shí)長(zhǎng)6~16 d，平均（9.59±0.53）d。 兩組病案資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組實(shí)施常規(guī)管理，在患者入院后，由主治醫(yī)師詢問并填寫患者的基本信息及每日病情情況，在患者出院后經(jīng)由科室自查質(zhì)控后由專人送交病案室予以保存。病案接收組人員按要求進(jìn)行篩查，將不合格病歷返回原科室進(jìn)行修改直至重新接收。B組在A組基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化質(zhì)量控制：①醫(yī)院組織病案管理專家集中對(duì)從事病案管理工作的工作人員以及主治醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，直至培訓(xùn)人員掌握病案首頁(yè)填寫要求，日常病案記錄原則與注意事項(xiàng)，培訓(xùn)后考核合格才可上崗[10-11]。②在患者入院時(shí)，要求患者提供有效身份證件辦理住院；急診患者可允許入院后1 d內(nèi)辦理入院手續(xù)并建立病案。要求患者在護(hù)理人員的監(jiān)督下在病案首頁(yè)準(zhǔn)確填寫工作單位、當(dāng)前住址、戶口地址等信息。并在病案首頁(yè)中添加疾病分類代碼項(xiàng)目，主治醫(yī)生要嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫該項(xiàng)內(nèi)容。③要求主治醫(yī)師在病案的起始頁(yè)碼詳細(xì)審核相關(guān)化驗(yàn)單數(shù)量，并確保各環(huán)節(jié)均有負(fù)責(zé)人簽字。要求主治醫(yī)師每日在病案上記錄患者病情的同時(shí)建立個(gè)人電子檔案，將患者單日病情信息錄入醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，以便日后核對(duì)查找。在患者出院后由主治醫(yī)師將科室審核無(wú)缺頁(yè)缺項(xiàng)的病案交到病案室，安排相關(guān)病案核查人員認(rèn)真核對(duì)病案形式及內(nèi)涵，查找缺陷并完善后將合格的病案整理裝訂后轉(zhuǎn)入編碼環(huán)節(jié)，經(jīng)過首頁(yè)編目、疾病編碼處理后予以保存[12-13]。④嚴(yán)格執(zhí)行病案管理標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用微信公眾號(hào)預(yù)約系統(tǒng)。當(dāng)患者需要借閱病案時(shí)可通過微信公眾號(hào)提前進(jìn)行預(yù)約，由后臺(tái)告知患者借閱所需證件，在患者證件齊全后可到病案管理處進(jìn)行借閱[14-15]。⑤由醫(yī)院組織院領(lǐng)導(dǎo)考核小組，隨機(jī)抽取當(dāng)前時(shí)段的病案資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，考察內(nèi)容包括：病案提交速度、病案信息填寫規(guī)范性及全面性，并將考核結(jié)果和年末考核績(jī)效掛鉤[16-17]。⑥在對(duì)病案管理工作進(jìn)行考核及檢查后，定期開展工作會(huì)議，會(huì)上針對(duì)病案管理過程中存在的問題及漏洞予以集中討論，并給出相應(yīng)解決方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①病案管理情況：比較兩組病案首頁(yè)質(zhì)量合格率（病案首頁(yè)姓名、住址、單位及聯(lián)系方式等信息填寫無(wú)誤為病案首頁(yè)合格）、病案缺頁(yè)缺項(xiàng)率（病案裝訂后發(fā)現(xiàn)有漏頁(yè)，病案信息填寫不完整）以及醫(yī)療糾紛發(fā)生率（因病案調(diào)取不及時(shí)及病案信息出錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛）。②病案管理質(zhì)量：采用該院自行制定的醫(yī)院病案管理質(zhì)量考核量表評(píng)定兩組管理結(jié)束后的醫(yī)院病案管理質(zhì)量水平，量表重測(cè)效能0.896，包括病案提交速度、病案信息填寫規(guī)范性及全面性、患者病案借閱方便度3個(gè)部分，總分0~30分，分?jǐn)?shù)越高，管理水平越好。③病案管理滿意度：自制調(diào)查問卷，信度0.943、效度0.877，調(diào)查兩組患者對(duì)病案管理的滿意情況，包括服務(wù)態(tài)度、日常病案記錄、病案借閱等項(xiàng)目，計(jì)100分。非常滿意＞90分，一般滿意為60~90分，不滿意為＜60分，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案管理情況比較

B組病案首頁(yè)質(zhì)量合格率高于A組，病案缺頁(yè)缺項(xiàng)發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組病案管理情況比較[n（%）]

2.2 兩組病案管理質(zhì)量比較

管理后，B組病案管理質(zhì)量得分（25.06±1.13）分高于A組病案管理質(zhì)量得分為（20.79±1.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.455，P＜0.001）。

2.3 兩組患者病案管理滿意度比較

管理后，B組患者對(duì)病案管理的滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者對(duì)病案管理的滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

病案是醫(yī)療信息的主要來(lái)源，若因管理不當(dāng)造成病案丟失、損壞后，會(huì)給個(gè)人及醫(yī)院均會(huì)造成損失[18]。因此，實(shí)施精細(xì)化質(zhì)量控制管理來(lái)提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量至關(guān)重要[19-21]。有研究指出，只有重視病案管理，加強(qiáng)病案人才建設(shè)，借助現(xiàn)代化管理工具，才能有力推動(dòng)病案精細(xì)化、科學(xué)化及規(guī)范化管理[22-23]。

該研究結(jié)果顯示，B組病案首頁(yè)質(zhì)量合格率高于A組，病案缺頁(yè)缺項(xiàng)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于A組；B組患者對(duì)病案管理的滿意度高于A組（P<0.05），表明將精細(xì)化質(zhì)量控制用于醫(yī)院病案管理中，能有效提升病案首頁(yè)質(zhì)量合格率，減少病案缺失缺項(xiàng)以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提升患者對(duì)病案管理的滿意度。分析其原因?yàn)?，精?xì)化質(zhì)量控制管理模式下通過專業(yè)性培訓(xùn)可提高相關(guān)工作人員、主治醫(yī)師對(duì)精細(xì)化管理病案的意識(shí)，提高其實(shí)踐操作能力，利于提升患者對(duì)病案管理的滿意度[24-26]。同時(shí)，精細(xì)化質(zhì)量控制管理模式下注重對(duì)患者的管理，在患者辦理入院手續(xù)并建立病案后要求其按要求準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)相關(guān)信息，并由主治醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)填寫好疾病分類代碼項(xiàng)目，以上均利于提升病案首頁(yè)質(zhì)量合格率[27-29]。主治醫(yī)師也要嚴(yán)格執(zhí)行各環(huán)節(jié)簽字負(fù)責(zé)制度、信息雙核對(duì)制度，且病案在經(jīng)過主治醫(yī)師自審、科室審核、病案管理室審核通過后才能予以保存，可有效減少病案缺頁(yè)缺項(xiàng)事件的發(fā)生，降低因病案信息錄入不全面或者錄入錯(cuò)誤引發(fā)的醫(yī)療糾紛[30-32]。并且，精細(xì)化質(zhì)量控制管理模式下將病案管理與信息技術(shù)相結(jié)合，通過應(yīng)用微信自主預(yù)約系統(tǒng)大大降低患者借閱病案的難度，患者可及時(shí)借閱病案，可明顯提升患者對(duì)病案管理的滿意度[33-34]。該研究結(jié)果顯示，B組病案管理質(zhì)量得分為高于A組病案管理質(zhì)量得分（P<0.05）。表明，將精細(xì)化質(zhì)量控制能有效提升病案管理質(zhì)量水平。分析其原因?yàn)?，該管理模式下通過實(shí)施隨機(jī)抽取現(xiàn)場(chǎng)考核，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案管理中存在的不足；通過實(shí)施績(jī)效掛鉤制，可激發(fā)相關(guān)工作人員病案管理的積極性、增強(qiáng)管理責(zé)任心，并在考核結(jié)束后利用工作會(huì)議集中總結(jié)病案管理過程中存在的問題及漏洞，并給出相應(yīng)解決方案，以上均利于提升病案管理質(zhì)量[35]。

綜上所述，將精細(xì)化質(zhì)量控制用于醫(yī)院病案管理中，能有效提升病案首頁(yè)質(zhì)量合格率，降低病案缺失缺項(xiàng)率以及醫(yī)療糾紛發(fā)生率，且能有效提升病案管理質(zhì)量水平，提升患者對(duì)病案管理的滿意度。