蘇文淵 羅倫 蔣敏 樊冰 覃輝

〔摘要〕 目的 評價舌三針埋線療法聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）治療腦卒中后吞咽障礙的療效及安全性。方法 將成都市第二人民醫(yī)院康復(fù)科2019年1月至2020年2月住院治療的60例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組、rTMS治療組、聯(lián)合治療組，每組20例。3組患者均予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，常規(guī)治療組采用吞咽直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練，rTMS組除采用常規(guī)治療組方案加rTMS治療方案，聯(lián)合治療組采用rTMS組治療方案外加舌三針埋線療法治療。治療前后采用洼田飲水試驗（water swallowing test， WST）量表、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價（standardized swallowing assessment， SSA）量表、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量（swallowing quality of life questionnaire， SWAL-QOL）量表評價患者吞咽功能，采用洼田吞咽能力評定量表評價療效，并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果 聯(lián)合治療組總有效率為94.7%，rTMS治療組為88.9%，常規(guī)治療組為68.4%，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，3組患者WST評分、SSA評分、SWAL-QOL評分均較治療前有顯著改善（P<0.05）;且聯(lián)合治療組、rTMS治療組均優(yōu)于常規(guī)治療組（P<0.05），聯(lián)合治療組優(yōu)于rTMS治療組（P<0.05）。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 舌三針埋線療法聯(lián)合rTMS療法能更好地改善患者腦卒中后的吞咽功能，減少誤吸，提升患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中;吞咽障礙;靳三針;經(jīng)顱磁刺激;吞咽功能;WST量表;SSA量表;SWAL-QOL量表

〔中圖分類號〕R246? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.015

Clinical Study of Tongue Three Needle Catgut Embedding Therapy Combined with High Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Dysphagia After Stroke

SU Wenyuan， LUO Lun*， JIANG Min， FAN Bing， QIN Hui

（Chengdu Second People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610017， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy and safety of tongue three needle catgut embedding therapy combined with high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of dysphagia after stroke. Methods 60 patients with dysphagia after stroke admitted to the Rehabilitation Department of Chengdu Second People's Hospital from January 2019 to February 2020 were randomly divided into conventional treatment group， rTMS treatment group and combined treatment group， with 20 cases in each group. All the patients in the 3 groups received basic medical treatment， the conventional treatment group was given direct and indirect swallowing training， the rTMS treatment group was treated with rTMS in addition to conventional treatment group， and the combined treatment group was treated with tongue three needle catgut embedding therapy in addition to the rTMS treatment group. Water swallowing test （WST） scale， standardized swallowing assessment （SSA） scale， swallowing quality of life questionnaire （SWAl-QOL） scale were used to evaluat to swallowing function of patients， Kubota water swallowing test was used to evaluate the curative effect， and the adverse reactions were observed. Results The total effective rate was 95% in the combined treatment group， 88% in the rTMS treatment group and 68% in the conventional treatment group， pairwise comparison showed statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， WST score， SSA score and SWAl-QOL score in 3 groups were significantly improved compared with before treatment （P<0.05）; the combined treatment group and rTMS treatment group were better than the conventional treatment group （P<0.05）， and the combined treatment group was better than the rTMS treatment group （P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in 3 groups. Conclusion The combination of tongue three needle catgut embedding and rTMS therapy can improve the swallowing function of patients after stroke， reduce aspiration， and improve the quality of life and mental state of patients， which is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 stroke; swallowing disorder; tongue three needle; transcranial magnetic stimulation; swallowing function; WST scale; SSA scale; SWAL-QOL scale

吞咽困難是多種原因引起的飲食不能由口入胃的過程，以飲食嗆咳、進(jìn)食哽咽、失聲等為主要臨床表現(xiàn)，是腦卒中后最常見的后遺癥之一，占腦卒中患者的27%～64%[1]。研究[2]表明，腦卒中后吞咽困難可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，甚至增加死亡風(fēng)險。目前，腦卒中后吞咽困難欠缺公認(rèn)的規(guī)范化治療方案，單一治療手段難以達(dá)到理想的效果。所以，本病要注重早期、主動性、個體化、綜合性治療。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）作為目前廣泛應(yīng)用的新型無創(chuàng)性腦刺激治療技術(shù)，治療腦卒中后吞咽、言語、認(rèn)知功能障礙等具有很好的療效和安全性[3]。靳三針療法為嶺南針灸大家靳瑞教授所創(chuàng)，舌三針作為靳三針穴組之一，主要用于吞咽障礙、言語障礙的治療，療效確切[4]。舌三針采用穴位埋線法，符合“深納而久留之，以治頑疾”的理論，可顯著提高腦卒中后吞咽障礙的療效[5]。本研究通過舌三針穴位埋線法聯(lián)合rTMS對腦卒中后吞咽困難患者進(jìn)行干預(yù)，以期為本病的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月至2020年2月于成都市第二人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組、rTMS治療組、聯(lián)合治療組，每組20例。經(jīng)統(tǒng)計，3組患者的性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。醫(yī)院倫理審批號為2018137。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年版《中國腦血管病防治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);吞咽障礙符合腦卒中后延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年版《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[7]，符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷并具有吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等主要表現(xiàn)。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）男女不限，年齡40～75歲;（3）病程14 d至3個月;（4）洼田飲水試驗（water swallow test， WST）≥3級;（5）病情穩(wěn)定，無明顯認(rèn)知障礙;（6）自愿簽署知情同意書。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并患有嚴(yán)重心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病和感染性疾病者;（2）意識障礙等無法配合完成治療者;（3）其他疾病引起的吞咽困難;（4）哺乳期或妊娠期婦女。

1.2.4? 中止與脫落標(biāo)準(zhǔn)? （1）試驗期間不愿繼續(xù)參加者;（2）試驗期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

1.3? 治療方法

參照《中國腦血管病防治指南》[6]，3組患者均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，主要包括改善腦部供血、神經(jīng)營養(yǎng)支持、控制血壓/血糖、維持酸堿平衡、對癥治療以防并發(fā)癥等。

1.3.1? 常規(guī)治療組? 20例患者采用吞咽直接訓(xùn)練（體位訓(xùn)練、食物形態(tài)選擇、一口量、調(diào)整進(jìn)食速度等）和間接訓(xùn)練（口唇閉鎖練習(xí)、舌部運(yùn)動訓(xùn)練、下頜運(yùn)動訓(xùn)練、冷刺激等）。每次60 min，1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.3.2? rTMS治療組? 患者除采用常規(guī)治療組方案外，另采用rTMS治療方案。操作方法：患者取仰臥位，以吞咽中樞顱骨投影區(qū)為治療部位，采用YRDCCY-I型磁場治療儀（武漢依瑞德公司生產(chǎn)，參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)度80% MT，頻率10 Hz，刺激時間1 s，間隔時間20 s）治療，每次20 min。1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.3.3? 聯(lián)合治療組? 患者除采用rTMS治療組方案外，另加用靳三針埋線療法治療。主穴：舌三針（定位[8]：上廉泉穴為舌Ⅰ針，其左右各旁開0.8寸為舌Ⅱ針、舌Ⅲ針）。辨證配穴[9]：肝陽暴亢型配太沖、太溪;風(fēng)痰阻絡(luò)型配合谷、豐隆;痰熱腑實型配豐隆、曲池、內(nèi)庭;氣虛血瘀型配氣海、血海;陰虛風(fēng)動型配風(fēng)池、太溪。操作方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，持鑷夾取一條長1.5 cm左右無菌可吸收性外科縫線（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：3-0），將其置于一次性無菌注射針頭（浙江京環(huán)醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.7 mm×32 mm）內(nèi)，右手持針，左手稍提進(jìn)針部位的皮膚，針體與皮膚呈90°快速刺入皮下肌層20～30 mm，得氣后退出針管。每周1次，連續(xù)治療4周。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）WST量表評定分級[10]常用于評定吞咽障礙程度，分為正常（1級）、可疑（1級，大于5s或2級）、異常（3～5級），1～5級對應(yīng)1～5分。（2）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價[11]（standardized swallowing assessment， SSA）量表常用于評定吞咽能力，正常為18分，最高為46分，得分越高表示吞咽能力越差。（3）吞咽障礙特異性生活質(zhì)量[12]（swallow quality of life questionnaire， SWAL-QOL）量表常用于評定吞咽特異性生活質(zhì)量水平，包含11個維度和44個細(xì)目，得數(shù)越高表示吞咽特異性生活質(zhì)量越好。

1.5? 療效評價

采用洼田吞咽能力評定量表[13]進(jìn)行療效評價。顯效：吞咽困難消失或明顯改善，評定提高2級及以上;有效：吞咽困難有所改善，評定提高1級;無效：吞咽困難改善不顯著，評定等級無變化。

1.6? 不良反應(yīng)

研究期間觀察患者有無出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.7? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料以“x±s”表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析;等級資料采用秩和檢驗。以 P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療過程中，常規(guī)治療組1例患者、rTMS治療組2例患者和聯(lián)合治療組1例患者因個人原因不愿接受治療自行退出，故結(jié)果中不納入統(tǒng)計。

2.1? 3組患者臨床療效比較

聯(lián)合治療組總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組、rTMS治療組，rTMS治療組優(yōu)于常規(guī)治療組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 3組患者WST評分比較

治療前，3組患者WST評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組患者WST評分均較治療前降低（P<0.05）;且聯(lián)合治療組、rTMS治療組均低于常規(guī)治療組（P<0.05），聯(lián)合治療組低于rTMS治療組（P<0.05）。見表3。

2.3? 3組患者SSA評分比較

治療前，3組SSA評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組SSA評分均較治療前降低（P<0.05）;且聯(lián)合治療組、rTMS治療組均低于常規(guī)治療組（P<0.05），聯(lián)合治療組低于rTMS治療組（P<0.05）。見表4。

2.4? 3組患者SWAL-QOL評分比較

治療前，3組SWAL-QOL評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，3組SSA評分均較治療前降低（P<0.05）;且聯(lián)合治療組、rTMS治療組均高于常規(guī)治療組（P<0.05），聯(lián)合治療組高于rTMS治療組（P<0.05）。見表5。

2.5? 不良反應(yīng)

所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制尚不明確，或與吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓、小腦及錐體外系結(jié)構(gòu)或功能受損相關(guān)[14]。中醫(yī)學(xué)將吞咽障礙歸于“舌強(qiáng)不語”“喉閉”范疇，由風(fēng)、火、痰、瘀之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致舌體脈絡(luò)瘀滯、舌咽攣急、活動不利。因此，尋求安全有效的治療方法極其重要。

舌三針為靳三針穴組之一，由上廉泉及其旁開0.8寸兩穴組成，《東垣十書》載其“治舌下腫，難言，舌縱，涎出，口噤，舌根急縮，下食難”，針刺可疏經(jīng)通絡(luò)、利咽開竅，常用于治療吞咽困難、言語障礙，臨床療效顯著[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌三針處在舌骨、甲狀軟骨間，深部為舌體根部，神經(jīng)分布豐富，布有舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜舌骨肌神經(jīng)等[15]。

研究[16]表明，針刺舌三針引發(fā)的神經(jīng)興奮由神經(jīng)元傳入吞咽皮質(zhì)中樞或延髓吞咽中樞，吞咽中樞發(fā)出刺激信號，喚醒受損的神經(jīng)細(xì)胞，促使延髓吞咽反射弧功能恢復(fù)，協(xié)調(diào)舌咽部的隨意運(yùn)動，改善吞咽功能。穴位埋線具有針刺的物理刺激和線體產(chǎn)生的化學(xué)作用，而且較針刺刺激量更大，作用更持久，可更大程度地刺激局部肌肉組織，促進(jìn)環(huán)咽肌的收縮，協(xié)調(diào)吞咽動作肌群的合作，加速吞咽功能改善[17]。

rTMS是目前廣泛應(yīng)用的非侵入性神經(jīng)調(diào)控術(shù)之一，可根據(jù)不同模式提供磁刺激脈沖，產(chǎn)生長時增強(qiáng)或抑制作用調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸受體的活性和突觸傳遞，可局限性調(diào)控靶皮質(zhì)區(qū)以及彌散性調(diào)控與靶皮質(zhì)區(qū)有功能連接的其他腦區(qū)[18]。rTMS包括低頻（≤1 Hz）和高頻（≥5 Hz），對皮質(zhì)分別具有抑制和興奮作用[3]。研究[19]證實，吞咽運(yùn)動皮質(zhì)中心由雙側(cè)大腦半球交叉控制，呈非對稱性，優(yōu)勢半球?qū)ν萄使δ馨l(fā)揮主要作用。研究[20]發(fā)現(xiàn)，高頻 rTMS 刺激可提高受損對側(cè)咽部運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性，增強(qiáng)健側(cè)半球咽部代表區(qū)的神經(jīng)連接重組，加速吞咽功能的改善;而且同時刺激雙側(cè)吞咽皮質(zhì)可提高卒中后吞咽功能[21]。

本研究選用WST、SSA、SWAL-QOL量表可分別評定患者吞咽障礙程度、吞咽能力改善度、吞咽特異性生活質(zhì)量水平，從不同角度系統(tǒng)評估患者的吞咽功能，并采用洼田吞咽能力量表評價臨床療效。本研究顯示，SSA量表結(jié)果表明，舌三針埋線療法聯(lián)合rTMS治療在提高吞咽能力改善度更有優(yōu)勢（P<0.05）;SWAL-QOL量表結(jié)果表明，3種治療方式在改善患者食欲、言語表達(dá)、心理及社會功能方面均有益處，舌三針埋線療法聯(lián)合rTMS治療更有優(yōu)勢（P<0.05）;聯(lián)合治療組總有效率高于rTMS治療組和常規(guī)治療組（P<0.05），無嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明舌三針埋線療法聯(lián)合rTMS治療較單一療法、常規(guī)療法在改善患者整體吞咽功能方面療效具有顯著優(yōu)勢，是治療本病療效確切、安全可靠的方法。

綜上，靳三針療法的經(jīng)絡(luò)疏通與rTMS療法的神經(jīng)調(diào)節(jié)相結(jié)合方式可改善腦卒中后吞咽功能，防止并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)，療效肯定，值得臨床推廣。

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