彭麗琪 蔡虎志 唐燕萍 陳新宇

〔摘要〕 陳新宇教授從“陰陽互根互用”理論辨治慢性咳嗽，認為慢性咳嗽病因病機主要為陽虛邪盛、陰虛傷肺和五臟俱損，確立溫陽滋陰、扶陽為本的治療原則，施以益陰通陽、滋養(yǎng)肺陰、膏方療養(yǎng)、陰陽互濟的治療方法，運用桂枝湯、生脈散、黃芪建中湯等方臨證加減治療慢性咳嗽，臨床療效滿意。

〔關鍵詞〕 慢性咳嗽;陰陽;溫化痰飲;滋養(yǎng)肺陰;膏方;陳新宇

〔中圖分類號〕R256.11? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.022

Professor Chen Xinyu's Clinical Experience of Treating Chronic Cough Based on Syndrome Differentiation From "Mutual Assistance Between Yin and Yang"

PENG Liqi1， CAI Huzhi2， TANG Yanping3*， CHEN Xinyu2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. School of Integrated Traditional Chinese and

Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Professor Chen Xinyu treated chronic cough based on syndrome differentiation from the theory of "mutual assistance between Yin and Yang". He believes that the etiology and pathogenesis of chronic cough are mainly Yang deficiency and pathogenic factor excess， Yin deficiency and lung injury， and damage to all five internal organs. Professor Chen established the therapeutic principles of warming Yang and nourishing Yin， focusing on supporting Yang， nourishing Yin and activating ang， nourishing lung Yin， ointment and decoction recuperation， mutual assistance between Yin and Yang. He used Guizhi Decoction， Shengmai Powder and Huangqi Jianzhong Decoction in clinical treatment of chronic cough， and obtained satisfactory curative effects.

〔Keywords〕 chronic cough; Yin and Yang; warm and resolve phlegm; nourish the lung Yin; cream formula; Chen Xinyu

咳嗽好發(fā)于冬、春兩季，陰陽交替之時，是呼吸道疾病常見癥狀之一?？人远嘁蚋鞣N外感或內(nèi)傷因素，致肺氣失于宣肅，氣沖上逆而作。咳嗽涉及急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道感染、肺炎等感染性疾病，臨床上多伴咯痰。西醫(yī)主張滅菌消炎治療，但存在明顯的耐藥性和毒副作用。中醫(yī)治療咳嗽主張辨證論治，強調個體化治療，有其獨特的優(yōu)勢。陳新宇教授臨證30余年，精于陰陽學說，深諳經(jīng)典，推崇經(jīng)方，細察精詳，擅長運用中醫(yī)藥防治心腦血管疾病、肺系疾病等，對于咳嗽診治有著深刻的見解。根據(jù)其病程長短，以8 w為分界點，陳教授將咳嗽分為急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽可在久治不愈或用藥不當?shù)那闆r下，最終轉化為慢性咳嗽?，F(xiàn)將陳教授從“陰陽互根互用”角度辨治慢性咳嗽經(jīng)驗報道如下。

1 病因病機分析

咳嗽病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中明確提出咳嗽以五臟六腑辨證分類的方法，并對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、傳變規(guī)律及治療等作了較系統(tǒng)的論述，闡述了氣候變化、六淫犯肺可以導致咳嗽[1]。陳教授認為，慢性咳嗽的病因不外乎內(nèi)、外因素共同作用，病機不離陽虛邪盛、陰虛傷肺和五臟俱損，臨證時應注意判別陰陽虛實。

1.1? 陽虛邪盛

《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，指出陽虛邪盛是慢性咳嗽發(fā)病的根本原由?！靶爸鶞悾錃獗靥摗保ā端貑枴ご谭ㄕ摗罚╆枤獬渥闩c否影響著慢性咳嗽的進展與預后。從外因角度分析，邪氣侵犯肺衛(wèi)，陽氣郁閉于內(nèi)，無力抗邪外出;從內(nèi)因角度看，飲食、情志、他臟疾病均可引生內(nèi)邪，損傷陽氣，久之傷及肺臟，故作咳嗽。陳教授認為，肺外合皮毛，開竅于鼻，與外界直接相通，易感于寒邪而發(fā)病，輕者上逆為咳，甚者表現(xiàn)為氣沖喘脹。此外，在陽虛感寒、內(nèi)有飲冷的情況下，寒邪最容易直中肺臟，引發(fā)或加重咳喘諸疾。不同的邪氣與先導風邪相搏結，治法如出一轍，即辛溫解表、扶陽固本。陽固才能抵御外邪，陽盛方可鼓邪外出。陳教授指出，慢性咳嗽總體以陽虛為本、邪實為標，故素體陽虛之人易感受外來邪氣，臨證時須扶陽通陽、溫肺御邪。

1.2? 陰虛傷肺

陳教授發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽以肺陰虛證居多，常由風熱襲肺、化燥傷陰所致，久咳又可進一步損傷肺陰，再者，咳嗽頻發(fā)加重，虛熱內(nèi)生，肺虛生燥，往往陰損及陽。西醫(yī)針對炎癥引起的咳嗽便施加大量抗生素，殊不知抗生素藥性偏涼，過量服用會傷陽太甚，日久陽損及陰，陰虛則化熱化燥。凡此慢性咳嗽患者大多會出現(xiàn)咳嗽氣短、咽干口燥、咽痛聲嘶、脈細數(shù)等一派陰虛火熱之象。若此時僅運用大量滋陰降火之品，無疑會導致陰愈盛、陽愈衰，陰陽無法互濟，甚至出現(xiàn)陰不斂陽、陽不入陰的變證。陳教授在治療陰虛咳嗽之際，組方用藥中處處體現(xiàn)陰陽平調之法，于滋養(yǎng)肺陰之中兼顧扶助陽氣，以改善預后。

1.3? 五臟俱損

《素問·咳論》曰：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也?！标惤淌谡J為，辨治慢性咳嗽應從“五臟整體觀”入手[2]，雖然慢性咳嗽的病位主要在肺，但慢性咳嗽與其他四臟的關系同樣密切，一臟損則其他臟俱損，陰陽俱損則百病由生。故在慢性咳嗽治療中應顧及整體，明確臟腑陰陽互根互用的關系，選用仲景經(jīng)方調和五臟氣血陰陽，使全身氣機暢通無阻，方能切中病機，效如桴鼓?！毒霸廊珪そ?jīng)脈諸臟病因》曰：“五臟之傷，窮必及腎?！比舴闻K虛損，臟腑功能失調，久則及腎，終將導致腎陰陽虧虛。臨床上常見肺部感染反復加重，咳嗽氣喘，或過度應用抗生素而折損陽氣，久虛及腎，致使肺腎兩虛，呈現(xiàn)出呼吸短淺、咳痰乏力等氣虛之象，治宜滋養(yǎng)腎精。陳教授認為辨治慢性咳嗽應知曉發(fā)病規(guī)律，從陰陽入手，兼顧五臟六腑的特殊病變，分辨臟腑之間的母子補瀉關系，即常中有變，變中有常，但萬變不離其宗，“陽虛邪盛、陰虛傷肺、五臟俱損”乃是慢性咳嗽發(fā)病的關鍵所在，治宜調和陰陽、糾偏扶正，以期保持機體陰陽平衡。

2 辨證論治

對于慢性咳嗽的診治，中醫(yī)學者大抵從疏肝理肺、培土生金、補肺益腎等理論出發(fā)，而陳教授多從“陰陽互根互用”理論入手，貴在“平調陰陽氣血”[3]。

2.1? 溫陽滋陰，扶陽為本

《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标惤淌谡J為，陽氣至關重要，可溫煦萬物。臨證強調“調陰陽使之平和”，關鍵在于陽氣的“固”與“密”。若陽氣不能固密，則陰精必然失守，體表失和。據(jù)此，陳老師重視溫陽之法，善于辨別不同時期人體內(nèi)陽氣的不同狀態(tài)，靈活運用經(jīng)方調攝陽氣來防治慢性咳嗽[4]，例如，桂枝湯、小青龍湯、苓桂術甘湯等，可使肺內(nèi)痰飲得以溫化。桂枝湯作用中處處體現(xiàn)調節(jié)陰陽之道，動中有靜，收中有散，剛柔相濟，體現(xiàn)出陰陽和諧之妙法。陳教授以其方為底，和營衛(wèi)，調陰陽，治療諸多病癥，立法裁方，屢屢獲效[5]?！秱骼碚摗ぞ硭摹吩疲骸胺沃鳉?，形寒飲冷則傷之……是令咳也?！比梭w感受形寒邪氣，重寒傷陽，陽虛則無以化氣，影響水液的正常運行與輸布，致水飲泛濫，當溫化以助陽?！稖夭l辨·卷三下焦篇》曰：“蓋飲屬陰邪，非溫不化”，指出溫、化兩者須結合并用，方能達到表里同治、溫化寒飲的作用。小青龍湯證由風寒束表、衛(wèi)陽被遏，表寒引動內(nèi)飲所致，運用小青龍湯治療慢性咳嗽可起到辛溫散寒、溫肺化飲之功。若兼喘加苦杏仁;咳痰甚者加半夏、厚樸等。苓桂術甘湯重用茯苓為君，甘淡主以利水，佐以桂枝通陽化飲。藥雖四味，卻配伍嚴謹，于健脾之中，溫補中焦陽氣，陽旺則水飲自去。

2.2? 益陰通陽，滋養(yǎng)肺陰

陳教授強調，慢性咳嗽多與痰、火相關。燥邪為火，屬陽，易損耗肺陰，造成肺葉焦枯，肺津不行，虛火灼津為痰。在合理運用滋陰藥物的同時，陳教授酌情配伍少量通陽之品，如桂枝、干姜、細辛等，使陰陽兩者交互感應，固守本位。對于幼兒或80～90歲老年人，陳教授結合“肺陰不足，陰陽失衡”的特點，常以生脈散、麥門冬湯加減治療慢性咳嗽。生脈散引自《醫(yī)學啟源》，由麥冬、人參、五味子三味藥物構成。《醫(yī)方集解》評價其方為“人有將死脈絕者，服此能復生之”。李杲常以生脈散為基礎方，加入黃芪、甘草，增益其補氣之力。人參益氣養(yǎng)陰，五味子斂肺止咳，麥冬潤肺益陰，從陰陽屬性來說均屬于陰。根據(jù)患者不同體質與癥狀，陳教授常以西洋參、紅參、太子參替代人參入藥。素體氣血虧虛者，加用黨參補虛生血;若患者體質偏于火熱，常用西洋參以滋陰降火;久病患者，元氣大傷，運用紅參則更甚一籌。運用生脈散治療慢性陰虛咳嗽患者，在臨床和科研中都被證實卓有成效[6-8]。麥門冬湯開啟中醫(yī)治內(nèi)燥先河，主治“止逆下氣”。陳教授認為，麥冬屬陰，半夏屬陽，運用此方時尤其要注意麥冬與半夏的劑量，陰虛甚者加大麥冬用量至30 g，偏陽虛濕盛者調節(jié)半夏劑量至20 g，陰陽同治，寒溫同調，平補肺胃。

2.3? 膏方療養(yǎng)，陰陽互濟

膏方，是用水反復煎煮飲片，濃縮后加煉蜜或糖（或轉化糖）而制成的半流體藥膏[9]。中醫(yī)膏劑，流傳已久，具有救偏卻病、養(yǎng)生保健、增強抵抗力等功效[10-11]。湯軍等[12]將133例慢性咳嗽、哮喘、肺纖維化、易感人群等患者分型并分別進行針對性冬令膏方調治，結果表明總有效率為86.47%。臨證研究[13-14]表明，膏方在調治老年體虛、婦科疾病、亞健康狀態(tài)等多方面有效，可補虛扶正、調和陰陽。陳教授調制慢性咳嗽膏方時主張“精準施治，一人一膏”，將預防與治療有機結合起來，總體以溫補陽氣、滋養(yǎng)陰精為主，底膏為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院特制膏方。陳教授常以黃芪建中湯為基礎方，酌情加入水陸二仙丹、巴戟天、菟絲子、杜仲等溫腎之品，輔以六味地黃丸、玉屏風散、二陳湯等調和陰陽氣血，緩慢扶助升陽。在評估病情后，通常會開具5～7劑湯劑，先讓患者服下，稱之為“開路方”[15]。一方面，先以重劑驅邪，避免邪氣留滯;另一方面，試探患者對藥性、藥量等的適應能力，以便及時調整處方。《醫(yī)貫砭·陰陽論》曰：“無陽則陰無以為生，無陰則陽無以為化?！标惤淌谠谕度氪罅繙匮a藥之際，慮其陰陽互根互用關系，遂加入麥冬、五味子等滋陰之品，以期達到“陰平陽密，精神乃治”（《素問·生氣通天論》）的平和境地。

3 驗案舉隅

趙某，女，56歲。2019年5月7日就診。

主訴：反復咳嗽6月余。

患者訴6月前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，服用蒲地藍消炎片、頭孢類等藥物后，上述癥狀稍好轉，但病情反復，與氣候變化相關?？滔拢嚎人?，伴咽緊，氣逆不暢，咽中梗塞，痰量不多、色黃、質黏，怕冷，身體前后受涼則自汗，平素嗜食生冷之品，納寐可，二便正常。淡紫舌，薄白苔，脈沉細。

診斷與辨證：慢性咳嗽（陽虛兼痰飲證）。處方：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，麻黃5 g，石膏20 g，五味子10 g，細辛3 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白術10 g，麥冬15 g，桔梗10 g，百合10 g，菟絲子15 g，黨參15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗6枚。10劑，日1劑，水煎服，每日兩次。服上方后癥狀明顯好轉，配合陳教授為其定制的中醫(yī)膏方療養(yǎng)1月余，再無復發(fā)。

按：本病起于冬季，風寒邪氣入侵為標，加之患者平素怕冷，陽虛為本，或因過食生冷，致脾虛水停，久病不愈，皆可演變成寒飲搏結，致肺氣失宣、上逆為咳。陳教授認為此類患者具備“陽虛兼痰飲”的特點。素體陽虛為本，痰飲潛伏于內(nèi)，每遇天氣變化，寒邪入體而發(fā)為本病。故全方以小青龍湯合四君子湯化裁，主以溫陽散寒，驅逐痰飲，兼補脾腎。小青龍湯善治“傷寒表不解，心下有水氣”（《傷寒論》第40條原文）。本方主要用于治療太陽傷寒兼水飲內(nèi)停證，旨在發(fā)汗解表，溫化寒飲。觀其脈證，患者兼有熱象，遂加用石膏清解實熱，熱象一退即撤去，切不可過于寒涼。現(xiàn)代藥理研究[16]顯示，小青龍湯有助于改善肺功能、減輕氣道炎癥、抑制氣道重塑，從而提高患者的生存質量與改善預后。治痰必先治脾，脾虛則痰飲內(nèi)生，脾健則水飲自除，故合四君子湯調補脾胃，培土生金。陳教授慮其咳嗽伴咽緊，如有梗阻，故加厚樸、苦杏仁以降氣寬胸，疏通氣道。患者感寒易自汗，責之營衛(wèi)失和，故加用桂枝，取其溫經(jīng)脈、和營衛(wèi)之功效。菟絲子、杜仲為陳教授臨床常用以補腎壯陽的藥物，但見久咳遷延不愈，元陽虧虛者，均可配合使用，以充養(yǎng)先天之精。綜上所述，全方扶陽化飲、肺脾同治、陰陽同調，獲效滿意。

4 結語

咳嗽經(jīng)久不愈將影響患者的身心健康和日常生活。陳教授以其豐富的臨床經(jīng)驗，主張從“陰陽互根互用”理論辨治慢性咳嗽，重視扶陽，平調臟腑陰陽，隨癥加減，屢獲良效。

參考文獻

[1] 劉? 通，曾? 光，黃惠勇.國醫(yī)大師熊繼柏辨治肺炎咳喘臨證經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2020，40（6）：643-646.

[2] 王笑瑩，張世鷹，舒? 華，等.陳新宇教授運用“五臟整體觀”治療咳嗽臨床經(jīng)驗舉隅[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（3）：49-52.

[3] 陳新宇，陳青揚.謹熟陰陽，以平為期[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2013，33（1）：53-56.

[4] 鄧? 旭，蔡虎志，陳青揚，等.基于“四時調陽”理念構建“治未病”新體系[J].中醫(yī)雜志，2019，60（10）：895-897.

[5] 陳毅君，梁? 濤，陳新宇.陳新宇運用桂枝湯類方治驗舉隅[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（4）：107-108.

[6] 龔其恕.生脈散合肺寧散治久咳[J].四川中醫(yī)，1988，6（9）：19.

[7] 武萌萌，賈躍進，劉? 揚.賈躍進治療咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（2）：176-177.

[8] 趙心慧.益氣養(yǎng)陰法治療特發(fā)性肺間質纖維化咳嗽11例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13（13）：34-35.

[9] 國家藥典委員會.中國藥典：四部[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015：26-27.

[10] 吳娟娟.何煥榮教授學術經(jīng)驗和運用膏方治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2015.

[11] 魯?shù)赂?，張念?張念志運用膏方治療慢性支氣管炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（10）：1627-1629.

[12] 湯? 軍，徐志瑛，宋? 康，等.冬令膏方調治肺系疾病133例[J].河南中醫(yī)，2017，37（1）：107-110.

[13] 楊光寧.膏方調治慢性肺系疾病[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（9）：161-163.

[14] 高紅勤.冬令膏方26載防病治病兩相宜[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（6）：124-126.

[15] 周? 波，張萬年，黃麗娜，等.陳瑞芳在膏方中運用半夏瀉心湯的經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（4）：38-39.

[16] 孔慶活，唐興榮，馮玉蓮，等.小青龍湯加減對支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者PEF的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（5）：530-532.