湯陽 蔣茂燕 陳安平 瞿文棟 陳成

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：探索基于案例的“并軌式”教學(xué)法在胸外科臨床實踐帶教效果。方法：將本年度于胸外科輪轉(zhuǎn)的311名本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、研究生醫(yī)師隨機分為兩組，一組為常規(guī)帶教組156名，另一組為CBL并軌帶教組155名，對各級教學(xué)方法取得的效果進行分析觀察。結(jié)果：CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規(guī)帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數(shù)也高于常規(guī)帶教組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用基于案例的“并軌式”教學(xué)法進行胸外科臨床帶教，可提高胸外科臨床帶教效果。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 案例教學(xué)法;“并軌式”教學(xué)法;胸外科;臨床實踐;帶教

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）36-0120-02

臨床實踐帶教是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中非常重要的一個階段，它是將臨床醫(yī)學(xué)的理論知識轉(zhuǎn)化為實際能力的重要方法，通過臨床實踐促進臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進一步提高醫(yī)學(xué)綜合能力，為畢業(yè)后走向臨床奠定基礎(chǔ)[1]。

胸外科在醫(yī)學(xué)教育、外科體系中都是一門相對高風(fēng)險的學(xué)科，其專業(yè)性和實踐性都很強，教學(xué)難度較大[2]，我院胸外科每年有200余名實習(xí)醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及研究生進行臨床實踐與學(xué)習(xí)。參與人員的來源、學(xué)習(xí)工作簡歷、可能的理論及臨床技術(shù)水平等實際情況均不相同。目前來看，教學(xué)效率較為低下，如何高效地進行胸外科臨床實踐帶教，是胸外科臨床實踐教學(xué)改革之所在。

本文結(jié)合胸外科臨床實踐帶教的實際情況，探索基于CBL的“并軌式”教學(xué)法在胸外科臨床實踐帶教應(yīng)用，對教學(xué)方法取得的效果進行分析觀察，現(xiàn)報告如下。

一、資料和方法

（一）資料

將本年度于胸外科輪轉(zhuǎn)的本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、研究生醫(yī)師隨機分為兩組，一組為常規(guī)帶教組，另一組為CBL并軌帶教組。常規(guī)組學(xué)員156名，其中本科臨床醫(yī)師48名、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員93名、研究生醫(yī)師15名，采用常規(guī)模式帶教，即針對各不同層次的授課教學(xué)進行胸外科臨床實踐帶教;CBL并軌帶教組學(xué)員155名，其中本科臨床醫(yī)師47名、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員95名、研究生醫(yī)師13名，采用基于CBL的“并軌式”教學(xué)法進行胸外科臨床實踐帶教。對兩組學(xué)員的基礎(chǔ)資料（學(xué)歷、年齡等）進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組每位學(xué)員均有指定的帶教老師，帶教老師均為本科室主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師，具備扎實的?？评碚摷安僮骷寄?。

（二）方法

常規(guī)臨床帶教組，針對組中各個不同層次的授課教學(xué)進行胸外科臨床實踐帶教，臨床本科實習(xí)醫(yī)師按遵義醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院編制的臨床實習(xí)手冊進行學(xué)習(xí)、管理和考核。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員按照我院編訂的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊》進行管理，研究生醫(yī)師目前與規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員并軌培養(yǎng)，學(xué)習(xí)、考核要求與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員一致。

CBL并軌帶教組教學(xué)對象采用基于CBL的“并軌式”教學(xué)法進行胸外科臨床實踐帶教，CBL案例源于胸外科在院的病例，然后進行適當?shù)恼{(diào)整和準備，進行隱私保護，三個層次的教學(xué)對象均按照統(tǒng)一要求進行提前預(yù)習(xí)，組織學(xué)生開展討論，運用相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識和基礎(chǔ)理論進行分析和探討，積極互動與交流，從而解決問題，其目的在于提高學(xué)生分析問題和臨床思維的能力。學(xué)生在培訓(xùn)后結(jié)束能掌握胸心外科常見疾病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、輔助檢查、治療，能夠掌握胸腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇、胸腔閉式引流術(shù)、電除顫、呼吸機的基本使用、引流管的拔除、常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)等?？萍寄?出科時具備獨立收治本?？聘鞣N常見病種患者，能夠獨立書寫各類醫(yī)療文書，參與術(shù)前討論時能夠針對每個患者提出手術(shù)方案的建議，能夠與患者進行良好的溝通，能夠在手術(shù)中擔(dān)當?shù)谝恢?，能夠在帶教老師協(xié)助下熟練完成各類基本操作。CBL并軌帶教組教學(xué)要求覆蓋臨床實習(xí)手冊及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊的教學(xué)要求。

（三）評定標準

分別采取相應(yīng)的教學(xué)方法進行臨床實踐帶教，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，進行相同的理論考核、實踐操作考核，統(tǒng)計理論考核成績、實踐操作考核成績，畢業(yè)后從事胸外科工作或在胸外科領(lǐng)域深造的學(xué)生數(shù)量等相關(guān)指標。

理論考核試題類型包括基礎(chǔ)理論試題和臨床病例分析。基礎(chǔ)理論試題出自第九版《外科學(xué)》中的胸外科相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容，均在書本上有明確答案。臨床病例分析主要測試學(xué)生對疾病的臨床分析能力，書本上無現(xiàn)成答案，病種選擇的是胸外科常見病種。

實踐操作考核采用胸外科基本操作如胸腔穿刺術(shù)、換藥、拆線等，采用教研室統(tǒng)一評分表，評價標準由三位主治醫(yī)師共同評定，評價醫(yī)師均不知曉學(xué)員的組別。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）理論考核成績比較

兩組的基礎(chǔ)理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而臨床病例分析考核的成績有顯著性差異，本科臨床醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、研究生醫(yī)師三個層次的考核結(jié)果均是如此，CBL并軌帶教組學(xué)生的該項測試成績優(yōu)于常規(guī)帶教組。（詳見表1、表2）

（二）實踐操作考核成績比較

兩組的實踐操作考核成績有顯著性差異，CBL并軌帶教組學(xué)生的該項測試成績優(yōu)于常規(guī)帶教組。（詳見表3、表4）

（三）從事胸外科工作或在胸外科領(lǐng)域深造的學(xué)生數(shù)量

CBL并軌帶教組的教學(xué)對象表現(xiàn)出對胸外科專業(yè)更強烈的興趣，從事胸外科工作或在胸外科領(lǐng)域深造的學(xué)生數(shù)量高于常規(guī)帶教組，有顯著性差異。（詳見表5）

三、討論

胸外科實踐教學(xué)帶教過程中，其研究領(lǐng)域涉及呼吸、循環(huán)、消化、腫瘤、影像等多個學(xué)科，主要涵蓋食管、肺部、縱隔等病變的診斷及治療，知識的復(fù)雜性賦予了胸外科臨床實踐帶教中存在一定的特殊性[3]。由于胸外科的學(xué)科特點以及更顯繁忙的日常工作，臨床帶教的難度也是不言而喻。按照傳統(tǒng)教學(xué)方法，根據(jù)每個層次學(xué)生的水平制定相應(yīng)的教學(xué)大綱分別施教，胸外科的帶教老師大多由臨床一線醫(yī)生兼任，胸外科作為外科系統(tǒng)的一個急重癥科室，忙碌的日常工作往往會使帶教者忽視臨床教學(xué)的重要性。其先前所受的教育以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識為主，在教育的方式、技巧等方面存在諸多“先天不足”[4]。就目前的實際情況而言，國內(nèi)醫(yī)患間信任度差，不少患者抵觸臨床實踐教學(xué)，導(dǎo)致教學(xué)對象主觀能動性顯著降低。在這種情況下，提高臨床實習(xí)教育質(zhì)量，更新教育觀念，促進學(xué)生知識、能力和素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的焦點問題[5]。如何在胸外科各個層次的臨床實踐教學(xué)中找尋共同點，如何有效提高臨床實踐帶教的效率，使學(xué)生在短暫的學(xué)習(xí)期內(nèi)學(xué)有所獲，達到臨床實踐的目的與要求，成為值得探討的問題。

在本次研究中，學(xué)生的來源、學(xué)習(xí)工作簡歷、可能的理論及臨床技術(shù)水平等實際情況均不相同，參差不齊。根據(jù)每個層次的學(xué)生的水平，相應(yīng)的教學(xué)大綱、教學(xué)目標亦不相同。但實習(xí)醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及研究生于胸外科進行臨床實踐與學(xué)習(xí)是相同的，面對的患者、病例也是一致的，其目標也是一致的，均是對疾病進行診斷和治療使患者康復(fù)，這就為”并軌式”教學(xué)提供了可能，根據(jù)案例或病例，不同層次的教學(xué)對象均采取一致的教學(xué)內(nèi)容并進行一致的討論?？己瞬扇〔煌y度的考核，或者采取難度一致的考核但根據(jù)不同層次的教學(xué)對象采取不同的考核終點或要求。本次研究顯示，CBL并軌帶教組的理論考核成績（臨床病例分析、總分）、實踐操作考核高于常規(guī)帶教組;CBL并軌帶教組選擇胸外科深造或工作的人數(shù)也高于常規(guī)帶教組，可以說明該教學(xué)方法可以讓學(xué)生掌握相關(guān)的臨床知識，拓展其臨床思維能力，提高了學(xué)生的臨床操作水平，更有助于提高臨床醫(yī)師行為能力。CBL并軌帶教組的教學(xué)對象表現(xiàn)出對胸外科專業(yè)的更強烈的興趣，更多人選擇了胸外科深造或選擇胸外科為自己的職業(yè)選擇。

本次研究顯示，采用基于CBL的“并軌式”教學(xué)法進行胸外科臨床帶教，能更好地管理好胸外科臨床實踐教學(xué)工作。通過在胸外科各個層次的臨床實踐教學(xué)中找尋共同點，讓學(xué)生掌握相關(guān)的臨床知識，更好地訓(xùn)練了學(xué)生的臨床思維能力，提高了臨床實踐操作能力，基于CBL的“并軌式”教學(xué)法可以有效提高臨床實踐帶教的效率。此外，該教學(xué)法還可以激發(fā)教學(xué)對象對胸外科的學(xué)習(xí)興趣，對其未來的職業(yè)規(guī)劃有一定影響。但此次研究也存在一些弊端，主觀性較弱，樣本及觀察時間均較少，仍需進一步長期觀察隨訪及擴大研究。

參考文獻：

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[3]蘇雷，支修益.胸外科臨床PBL實踐教學(xué)中“問題”的構(gòu)建形式和要素[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015，44（6）：178-180.

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[5]戴漢軍，蔡小軍.美國以能力為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師培訓(xùn)探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012（4）：635-637.

◎編輯 司 楠