林錦才

【摘要】目的：評(píng)估使用直接腦刺激和神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，對(duì)比喚醒麻醉下開顱與全麻下開顱治療膠質(zhì)瘤的切除范圍和圍手術(shù)期結(jié)果。方法：回顧性分析2017年1月至2020年8月行喚醒麻醉下開顱手術(shù)（AC）和全身麻醉下開顱手術(shù)（GA）治療的膠質(zhì)瘤患者，評(píng)估兩組腫瘤切除范圍、術(shù)后第一天卡氏（KPS）評(píng)分、延遲KPS評(píng)分、平均住院時(shí)間及影響因素。結(jié)果：AC組的完全切除率明顯高于GA組（P<0.05），近全切除率及次全切除率，兩組間無明顯差異。術(shù)后第1天，GA組平均術(shù)后KPS兩組相比較無顯著差異；術(shù)后GA組延遲KPS為81.1，AC組為93.3，兩組相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與全麻（GA）手術(shù)相比，喚醒麻醉（AC）具有更高的完整切除率，術(shù)后KPS更好的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)瘤；手術(shù)切除；喚醒麻醉；全麻

【中圖分類號(hào)】R614.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）10-0091-02

膠質(zhì)瘤患者最大范圍的合理手術(shù)切除已被證明對(duì)病情的進(jìn)展和總體生存率有積極影響。對(duì)于位于大腦皮層功能區(qū)的膠質(zhì)瘤，應(yīng)在切除腫瘤范圍和避免周圍組織損傷方面達(dá)到最大的平衡。但是實(shí)際臨床工作中想要達(dá)到這種平衡往往具有很大的挑戰(zhàn)[1]。喚醒麻醉下開顱手術(shù)（AC）一定程度上可以提高手術(shù)安全性同時(shí)最大限度地切除大腦功能區(qū)域的腫瘤。通過直接刺激腫瘤附近的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域，喚醒麻醉下開顱手術(shù)能夠識(shí)別出需要保留的大腦功能相關(guān)區(qū)域[2]。與傳統(tǒng)全麻下開顱手術(shù)（GA）相比，喚醒麻醉下開顱手術(shù)降低了術(shù)后發(fā)病率，改善了神經(jīng)預(yù)后，并獲得了更好的切除范圍[3]。本研究旨在評(píng)估使用使用直接腦刺激和神經(jīng)監(jiān)測(cè)下，對(duì)比喚醒麻醉下開顱與全麻下開顱治療膠質(zhì)瘤的切除范圍和圍手術(shù)期結(jié)果，以指導(dǎo)今后的臨床工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2017年1月至2020年8月我科行喚醒麻醉下開顱手術(shù)（AC）和全身麻醉下開顱手術(shù)（GA）治療的膠質(zhì)瘤患者，總共60例患者，因施行不同手術(shù)，分為喚醒麻醉下開顱手術(shù)（AC）組和全身麻醉下開顱手術(shù)（GA）組，每組30例患者。AC組年齡（50.3±17.1）歲 ，男性18人，女性12人；GA組年齡（49.1±14.9）歲，男性19人，女性11人。兩組在年齡、性別、合并癥、腫瘤位置、病理學(xué)分級(jí)方面無顯著差異（P>0.05）兩組資料具有可比性。術(shù)前臨床評(píng)估，包括神經(jīng)學(xué)檢查，由同1名外科醫(yī)生進(jìn)行。所有的手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生完成。

納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）≥Ⅱ、III或IV級(jí)膠質(zhì)瘤；（2）單個(gè)病變；（3）沒有需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要合并癥；（4）依從性良好，隨訪完整。

排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）存在精神行為異常的患者；（2）多發(fā)病變；（3）其他延長(zhǎng)住院時(shí)間的合并癥；（4）隨訪資料不完整。

1.2 方法

采用監(jiān)護(hù)麻醉護(hù)理蘇醒技術(shù)對(duì)AC患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。完全頭皮阻滯使用 0.5%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL：37.5 mg）和1 ： 20萬腎上腺素（山西振東泰盛制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021685，規(guī)格：1 mL：1 mg）?；颊哂妙^骨夾仰臥定位，以使頭部處于手術(shù)的最佳位置。

所有病例均采用交流神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)（VectorVision，Brainla），輔助規(guī)劃頭皮切口。對(duì)于每個(gè)病例，開顱手術(shù)都充分暴露距離病變約1～3 cm的范圍。在移除骨瓣后，使患者蘇醒。用30號(hào)針將局麻藥（0.5%馬卡因）置入硬腦膜小葉后切開硬腦膜。然后使用Ojemann皮質(zhì)刺激器（Integra LifeSciences）進(jìn)行刺激標(biāo)測(cè)。起始設(shè)置為2 mA，并增加到最大值8 mA，直到檢測(cè)到放電電位。電流發(fā)生器以0.5 ms的脈沖寬度和50 Hz的脈沖頻率產(chǎn)生雙相方波。刺激在指定的部位進(jìn)行2～3 s，刺激間隔4～10 s。使用相同的刺激技術(shù)識(shí)別皮層和皮質(zhì)下區(qū)域。對(duì)于運(yùn)動(dòng)標(biāo)測(cè)，刺激感興趣區(qū)，麻醉師報(bào)告手臂、腿或面部是否有任何運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)性刺激點(diǎn)重復(fù)3次以確定位置。當(dāng)感興趣區(qū)沒有積極刺激反應(yīng)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)負(fù)感覺運(yùn)動(dòng)映射。用腦電圖（EEG）記錄放電后的情況，以確保刺激時(shí)不會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作。對(duì)于GA下的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用體感誘發(fā)電位，并在皮質(zhì)切除前使用相位反轉(zhuǎn)來幫助定位運(yùn)動(dòng)區(qū)域。GA下的手術(shù)刺激標(biāo)測(cè)，Ojemann刺激器的應(yīng)用類似于AC。兩相方波脈沖以2～8 mA的短暫間歇電流發(fā)出，以引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）切除范圍評(píng)估：術(shù)前使用OsiriX軟件（Pixmeo SARL，BerneX，瑞士）計(jì)算腫瘤體積。術(shù)后48 h用該軟件計(jì)算術(shù)后殘留腫瘤體積。評(píng)估腫瘤的切除范圍及切除率。手術(shù)切除范圍的計(jì)算公式為（術(shù)前-術(shù)后腫瘤體積）/術(shù)前腫瘤體積。

（2） 圍手術(shù)期相關(guān)評(píng)估：評(píng)估兩組術(shù)后第一天KPS評(píng)分。KPS評(píng)分：功能狀態(tài)評(píng)分，得分越高，健康狀況越好。80分以上為非依賴級(jí)，即生活自理級(jí)。50～70分為半依賴級(jí)，即生活半自理。50分以下為依賴級(jí)，即生活需要?jiǎng)e人幫助。大于80分者術(shù)后狀態(tài)較好，存活期較長(zhǎng)。評(píng)估兩組延遲KPS評(píng)分。延遲KPS是指最初手術(shù)后至少2個(gè)月的隨訪中根據(jù)神經(jīng)學(xué)評(píng)估確定。評(píng)估兩組的平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 22.0進(jìn)行。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間的參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)比較采用MannWhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間的分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤切除情況比較

GA組與AC組相比，完全切除率方面，AC組高于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；近全切除率、次全切除率、切除范圍，無顯著差異（均P>0.05）。見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)評(píng)估

術(shù)后兩組KPS無顯著差異（P>0.05）。術(shù)后神經(jīng)功能缺損和并發(fā)癥在兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。延遲KPS的平均隨訪時(shí)間GA組為3.9個(gè)月，AC組為2.8個(gè)月，無顯著差異（t=1.635，P=0.172>0.05）；AC組的延遲KPS優(yōu)于GA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組平均住院時(shí)間相關(guān)評(píng)估

GA組的平均住院時(shí)間（LOS）為（7.9±1.5）天，而AC組的平均LOS為（4.2±1.1）天（P=0.049），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖1。

3 討論

腫瘤切除范圍方面：AC組的完全切除率更高，與GA組相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。筆者認(rèn)為這與患者保持術(shù)中清醒有關(guān)[4]。因?yàn)樵诨颊咔逍堰^程中，可以試探性的刺激腫瘤邊界，得出合理的腫瘤切除范圍，從而對(duì)術(shù)中切除起到一定的提示作用，避免切除范圍的不足或過度。

AC組的KPS評(píng)分顯著優(yōu)于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。筆者認(rèn)為，在喚醒麻醉狀態(tài)下，患者能夠控制自己的呼吸頻率，身體能夠自我調(diào)節(jié)，這有助于維持足夠的腦灌注壓。而全麻狀態(tài)下為了保持大腦的放松，增加通氣率并使用利尿劑，這會(huì)導(dǎo)致腦部血管收縮和灌流不足[5]。很少有文獻(xiàn)研究腫瘤開顱手術(shù)后低灌注狀態(tài)下大腦的恢復(fù)過程，但術(shù)中血乳酸的升高（可作為低灌注局部腦缺血的標(biāo)志）已被證明會(huì)導(dǎo)致新的神經(jīng)功能障礙[6]。

AC組的平均住院時(shí)間明顯短于GA患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05。筆者認(rèn)為GA組LOS的增加是一定程度上與全麻后的并發(fā)癥有關(guān)[7]。據(jù)報(bào)道，發(fā)生在神經(jīng)外科病例中的全麻會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐和認(rèn)知功能障礙，這會(huì)增加延長(zhǎng)的住院時(shí)間[8]。

筆者認(rèn)為，根據(jù)術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)、患者耐受性、外科醫(yī)生和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)，來決定實(shí)施全麻手術(shù)或喚醒麻醉手術(shù)。盡管喚醒麻醉開顱術(shù)的適應(yīng)癥還沒有達(dá)成共識(shí)，但使對(duì)于患者的選擇需要保證排除以下幾個(gè)要素，以確保安全有效的手術(shù)結(jié)果。喚醒麻醉的禁忌癥的臨床因素包括咳嗽失控、嚴(yán)重失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)功能減退或偏癱。此外，精神發(fā)育遲緩、溝通障礙、小于12歲或不愿接受喚醒麻醉的患者也應(yīng)排除。本研究中，所有的喚醒麻醉患者都是選擇性病例。在中線明顯移位、大面積水腫或擔(dān)心高顱壓的情況下，可以使用全麻以獲得更好的呼吸功能支持。

綜上所述，與GA手術(shù)相比，AC具有更高的完整切除率，術(shù)后KPS更好，住院時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)。正確的患者選擇和謹(jǐn)慎的術(shù)中技巧是取得成功的關(guān)鍵。

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