中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革與實(shí)踐

言芳 羅桂香 彭清華

〔摘要〕 目的 探討不同住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）輪訓(xùn)方案對(duì)中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生成績(jī)的影響。方法 2018級(jí)409位碩士研究生為改革組，采用三階段輪訓(xùn)方法;2017級(jí)386位碩士研究生為對(duì)照組，采用兩階段輪訓(xùn)方法，比較兩組住培學(xué)員出科考核成績(jī)、年度考核成績(jī)及住培學(xué)員、帶教老師、跟診老師滿意度。結(jié)果 改革組住培學(xué)員平均出科成績(jī)、年度考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），改革組住培學(xué)員與跟診老師對(duì)方案滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），帶教老師對(duì)兩種方案滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 改革的輪訓(xùn)方案可提高住培學(xué)員出科成績(jī)與年度考核成績(jī)，提高住培學(xué)員與跟診老師對(duì)方案的滿意度。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)學(xué);碩士研究生;專(zhuān)業(yè)學(xué)位;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);改革;實(shí)踐

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R2? ? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.09.027

Reform and Practice of Standardized Training of Resident Doctors for Postgraduates with a Professional Degree in Traditional Chinese Medicine

YAN Fang， LUO Guixiang， PENG Qinghua*

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To discuss the impact of different standardized training （residential training） rotation programs for residents on the performance of postgraduates with a professional degree in traditional Chinese medicine. Methods 409 postgraduates from the 2018 grade were in the reform group， a three-stage rotation training method was used; 386 postgraduates from the 2017 grade were the control group， a two-stage rotation training method was used. Assessment results of leaving the department， annual assessment results and satisfaction of live training students， teachers， and teachers of the two groups of residential training students were compared. Results The average course scores and annual assessment results of the reform group's live training students were better than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of satisfaction of the reform group's live training students and the follow-up teacher was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the satisfaction degree of the teachers with the two programs （P>0.05）. Conclusion The reformed rotation training program can improve the students leaving the department and annual assessment results， and increase the satisfaction of the residents training students and follow-up teachers.

〔Keywords〕 traditional Chinese medicine; postgraduate; professional degree; standardized training of residents; reform

根據(jù)教育部等六部門(mén)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，自2015年起將中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）正式并軌[1-2]。但在3年的實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排與研究生培養(yǎng)需要銜接不暢甚至脫節(jié)的問(wèn)題[3-4]，為此本研究在《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》的框架范圍內(nèi)對(duì)中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床輪訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)間安排進(jìn)行調(diào)整，制訂了新的住培輪訓(xùn)方案，并在2018級(jí)研究生中組織實(shí)施，現(xiàn)將實(shí)施過(guò)程和結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年9月和2018年9月開(kāi)始在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院進(jìn)行住培的中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)研究生）。2017級(jí)研究生386人，為對(duì)照組;2018級(jí)研究生409人，為改革組。兩組入學(xué)成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2? 輪訓(xùn)方法

1.2.1? 對(duì)照組? 第一階段（24個(gè)月）在各專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，第二階段（9個(gè)月）輪轉(zhuǎn)所學(xué)專(zhuān)業(yè)相應(yīng)科室。見(jiàn)表1。

1.2.2? 改革組? 第一階段（2個(gè)月）在本專(zhuān)業(yè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，第二階段（19個(gè)月）輪轉(zhuǎn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室。第二階段必須輪訓(xùn)以下科室且不少于1個(gè)月：急診、ICU、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、針灸科、放射科、其他功能科室;余下時(shí)間根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院科室設(shè)置靈活安排，但每個(gè)科室輪訓(xùn)時(shí)間不允許超過(guò)2個(gè)月。第三階段（12個(gè)月）輪訓(xùn)本專(zhuān)業(yè)科室。見(jiàn)表2。

1.3? 觀察指標(biāo)

收集兩組住培學(xué)員在住培過(guò)程考核中出科考核成績(jī)（出科總成績(jī)/輪轉(zhuǎn)科室數(shù)）、年度考核成績(jī)（包括理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī)），對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)其對(duì)兩種方案的滿意度。隨機(jī)抽取50位帶教老師和50位跟診老師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)其對(duì)兩種方案的滿意度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用“x±s”表示，若滿足正態(tài)性及方差齊，采用t檢驗(yàn)，反之采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組出科成績(jī)情況

兩組住培學(xué)員平均出科成績(jī)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2? 兩組年度考核情況

兩組住培學(xué)員年度考核對(duì)比，理論成績(jī)與操作成績(jī)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3? 兩組滿意度情況

兩組方案滿意度對(duì)比，住培學(xué)員與跟診老師滿意度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），帶教老師滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

自2015年起，全國(guó)醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)碩士研究生都同時(shí)接受了住培。隨著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系改革的深入，規(guī)范化培訓(xùn)越來(lái)越受到重視，往往被作為專(zhuān)業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過(guò)程中的重要考核環(huán)節(jié)，但在改革中也不可避免的存在一些挑戰(zhàn)[5-9]。

美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)均不同于其他學(xué)科，如美國(guó)的醫(yī)學(xué)生是本科后教育模式，即在本科之后才能進(jìn)行醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)。因此，在學(xué)習(xí)能力和知識(shí)水平方面都更容易入手，相較于中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式，也更早地接觸臨床培訓(xùn)[10-11];英國(guó)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)年限更久，在接受5年醫(yī)學(xué)本科教育后，還要經(jīng)過(guò)2年的低年資醫(yī)生階段才能開(kāi)始臨床培訓(xùn)，臨床培訓(xùn)的時(shí)間為3年，在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，對(duì)醫(yī)學(xué)生的考核和評(píng)價(jià)體系非常嚴(yán)格，這保證了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量;法國(guó)的醫(yī)學(xué)教育特色更加突出，醫(yī)學(xué)生只在醫(yī)院內(nèi)學(xué)習(xí)，而不進(jìn)行學(xué)校內(nèi)教育，醫(yī)院內(nèi)學(xué)習(xí)主要分為3個(gè)階段，第一階段為1年醫(yī)學(xué)預(yù)科，只有成績(jī)排名在前10%～20%的學(xué)生才能進(jìn)行第二階段;第二階段為5年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，只有成績(jī)排名在前50%的學(xué)生才能進(jìn)入第三階段;第三階段共5年，是專(zhuān)科學(xué)習(xí)階段[12-13]。

就醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)而言，西方國(guó)家更加注重臨床實(shí)踐能力，因此，規(guī)范化培訓(xùn)也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育與國(guó)際接軌的契機(jī)[14-16]。不同于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)有著深厚的中醫(yī)學(xué)特色，在臨床診療中強(qiáng)調(diào)以經(jīng)典理論為指導(dǎo)，以辨證論治為核心[17]，中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中除臨床學(xué)習(xí)與理論學(xué)習(xí)外，還應(yīng)跟師學(xué)習(xí)，因此，湖南省中醫(yī)培訓(xùn)基地在輪訓(xùn)方案設(shè)置中都預(yù)留出半天/周的跟師學(xué)習(xí)時(shí)間，既保留了中醫(yī)學(xué)特色，也很好的將住培政策與中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生的實(shí)際情況進(jìn)行了結(jié)合。

但在規(guī)范化培訓(xùn)臨床學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)、跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，也存在一些不足之處，如輪訓(xùn)本專(zhuān)業(yè)時(shí)間過(guò)少，造成一些專(zhuān)業(yè)碩士研究生在輪訓(xùn)后未能完全掌握本科室相關(guān)診療操作[18]?；诖耍狙芯孔?018年9月起，在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生住培改革，改革前后方案最大的不同在于輪訓(xùn)方案，通過(guò)調(diào)整輪訓(xùn)方案，以本專(zhuān)業(yè)輪訓(xùn)為導(dǎo)向，重點(diǎn)培養(yǎng)住培醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維和本專(zhuān)業(yè)實(shí)踐操作技能。

兩種輪訓(xùn)方案的本專(zhuān)業(yè)輪訓(xùn)時(shí)間差異明顯，此前兩階段輪訓(xùn)方法的第二階段也并非全部時(shí)間都在本專(zhuān)業(yè)科室輪訓(xùn)，以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士研究生為例，第一階段僅有2個(gè)月的本專(zhuān)業(yè)科室輪訓(xùn)時(shí)間，第二階段中有3～6個(gè)月的時(shí)間在本專(zhuān)業(yè)科室輪訓(xùn)，本專(zhuān)業(yè)科室輪訓(xùn)時(shí)間約為住培總時(shí)間的9.09%～18.18%。改革組由之前的兩階段的輪訓(xùn)方式改為三階段，在三階段的輪訓(xùn)時(shí)間中，有兩個(gè)階段是在本專(zhuān)業(yè)科室輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，本專(zhuān)業(yè)輪訓(xùn)時(shí)間為住培總時(shí)間的42.42%。

本研究對(duì)2018級(jí)研究生施行改革后臨床輪訓(xùn)方案，對(duì)2017級(jí)研究生沿用舊的臨床輪訓(xùn)方案，二者在基線資料上基本一致，但由于培訓(xùn)基地的限制，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究收集了兩者在住培的過(guò)程中出科考核、年度考核成績(jī)，并對(duì)2017級(jí)、2018級(jí)研究生、帶教老師、跟診老師等進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，綜合評(píng)價(jià)兩種臨床輪訓(xùn)方案的效果。發(fā)現(xiàn)改革后的輪訓(xùn)方案能提高住培研究生的出科成績(jī)與年度考核成績(jī)，其原因可能在于，第一階段2個(gè)月的本專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科輪訓(xùn)，使住培研究生掌握了本科室基本情況，熟悉了本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床基本技能，在這個(gè)過(guò)程中住培研究生能發(fā)現(xiàn)臨床中存在的實(shí)際問(wèn)題，并以中醫(yī)學(xué)思維提出解決問(wèn)題的方法，初步確定學(xué)位論文研究方向，不僅培養(yǎng)了住培學(xué)員的中醫(yī)學(xué)思維，也能提高住培學(xué)員分析本專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，進(jìn)而解決本專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的能力。通過(guò)延長(zhǎng)本專(zhuān)業(yè)輪訓(xùn)時(shí)間，可以提高了住培醫(yī)師診斷專(zhuān)科疾病的能力，盡早熟悉相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及診療技術(shù)，為今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，改革后的輪訓(xùn)方案又保持了中醫(yī)各科輪訓(xùn)的特色，使住培醫(yī)師在提高本專(zhuān)業(yè)診療水平的基礎(chǔ)上，又能對(duì)中醫(yī)各科有一定的了解，有利于全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)，這是改革后輪訓(xùn)方案的主要優(yōu)勢(shì)。

自住培實(shí)行以來(lái)，大量住培基地對(duì)住院規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行了有益的探索，但多是從單一科室的輪訓(xùn)角度出發(fā)，如吳紅學(xué)等[19]采用問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，能提高胃腸外科規(guī)培學(xué)員的教學(xué)效果，激發(fā)住培學(xué)員的主動(dòng)性和積極性;王道喜等[20]報(bào)道兒內(nèi)科和兒外科團(tuán)隊(duì)協(xié)作聯(lián)合教學(xué)查房能帶動(dòng)住培學(xué)員主動(dòng)和積極地學(xué)習(xí)，可以培養(yǎng)學(xué)員科學(xué)的臨床思維并提高診治水平，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)合作意識(shí)。目前，較少有從調(diào)整輪訓(xùn)方案角度出發(fā)的研究，本研究結(jié)果表明，三階段輪訓(xùn)方案能提高住培學(xué)院出科成績(jī)與年度考核成績(jī)，提高住培學(xué)員與跟診老師滿意度（P<0.05）。

但本研究也存在一些不足之處，如不同培訓(xùn)基地、不同專(zhuān)業(yè)對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容滿意度差別較大;部分臨床醫(yī)師在輪訓(xùn)期間不能得到系統(tǒng)培養(yǎng);不同專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師對(duì)輪訓(xùn)時(shí)間、帶教教師及培訓(xùn)內(nèi)容安排滿意度差別較大;有些專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置與培養(yǎng)需求有差距。今后仍需加強(qiáng)對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃、培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)結(jié)果的考察。以期加強(qiáng)研究生培養(yǎng)和住培的相互融合、合理銜接，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量和住培效果。

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