李娟娟 宋麗 黨毓起

【摘 要】 文章總結(jié)導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師治療2型糖尿病的臨證經(jīng)驗(yàn)。文章從病因、病機(jī)、治法、選方等角度闡述2型糖尿病的臨床治療。導(dǎo)師認(rèn)為其病因主要有脾腎先天不足和后天虧損兩大方面，也是“陰火”的兩大來源，根據(jù)病因辨證從“陰火”論治，其療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病病;陰火;病因病機(jī);辨證論治

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）16-0094-03

Dang Yuqi Treats Type 2 Diabetes from “yin fire”

LI Juanjuan1 SONG Li2 DANG Yuqi2△

1.Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China;

2.Traditional Chinese Medicine Hospital，Yinchuan 750001，China

Abstract：This article summarizes the clinical experience of the tutor， Dang Yuqi， the chief physician in treating type 2 diabetes. This article describes the clinical treatment of type 2 diabetes from the perspectives of etiology， pathogenesis， treatment， and prescription. The tutor believes that the main causes of the disease are congenital deficiency of the spleen and kidney and acquired loss， which are also the two major sources of “yin fire”. According to the diagnosis and treatment of “yin fire”， the effect is remarkable.

Keywords：Type 2 Diabetes; “Yin-fire”; The Case and Mechanism; Treatment Based on Syndrome Differentiation

2型糖尿病屬于“消渴病”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，我國最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有多處描述，在《素問·奇病論》曰：“有病口甘者，病名為何，何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏於胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿， 故氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！奔冗^食肥甘厚味，谷氣溢于口，則為脾癉，繼而肥膩生內(nèi)熱，熱氣溢于上焦則口渴喜飲，轉(zhuǎn)為消渴[1]。李東垣[2]繼承張仲景脾胃思想，并發(fā)展了脾胃理論，創(chuàng)“陰火”學(xué)說，在《脾胃論》中有云：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身……”。由此可見“陰火”的理論發(fā)展歷史悠久，其與不合理的飲食結(jié)構(gòu)、過激的情緒、心理壓力等因素密不可分，下面將從“陰火”論治2型糖尿病的病因病機(jī)及辨證論治。

1 病因病機(jī)

1.1 脾陰虛

1.1.1 素體陰虛，脾胃虛弱 《靈樞·本藏》記載“脾脆則善病消癉易傷”[3]，脾脆意為脾臟虛弱，先天稟賦不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在條件[4]。王叔和《脈經(jīng)》云： “脾脈實(shí)兼浮， 消中脾胃虛， 口干欲飲水， 多食亦肌虛?！碧岬狡⑽柑撊?，則口干喜飲，且多食而消瘦，闡述了脾虛是消渴發(fā)生的內(nèi)在原因[5]。另李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中曰[6]：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛?！笨梢娖⑽柑澨撘矔?huì)產(chǎn)生“陰火”。

1.1.2 后天飲食勞倦，損傷脾胃，火熱內(nèi)生 大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞倦過度、七情內(nèi)傷是陰火產(chǎn)生的始動(dòng)因素，而脾胃虧虛，元?dú)獠蛔闶顷幓甬a(chǎn)生的根源[7]。李東垣《脾胃論》曰：“又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分，則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也?！焙筇祜嬍巢还?jié)，損傷脾胃，火邪伏于胃，則削骨善饑，此為2型糖尿病的一個(gè)重要表現(xiàn)。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中曰：“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位[6]?！奔达嬍硠诰雰?nèi)傷脾胃，出現(xiàn)自汗、小便頻數(shù)，而致體內(nèi)津液不足，同時(shí)因脾胃受損，運(yùn)化失常，津血化生無源，導(dǎo)致津血虧虛，則“陰火”內(nèi)生?！镀⑽刚摗分刑岢銎⑽钢畾鉃槿梭w元?dú)庵?，現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式，人們欠規(guī)律、欠合理的飲食，長時(shí)間不合理的作息，脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)加重，日久損及脾胃，故而傷及元?dú)?，滋生“陰火”?/p>

1.1.3 嗜食肥甘厚味，滋生痰濕，蘊(yùn)久化熱 據(jù)報(bào)道[8]：經(jīng)調(diào)查糖尿病患者在發(fā)病前的飲食習(xí)慣都有食量多、嗜甜食、喜油葷、少蔬菜的共性。喜食肥甘厚味，內(nèi)生痰濕，痰阻化熱，熱盛傷陰，故而耗損陰津;嗜食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)不暢，則清陽不升，濁陰不降，水谷精微不得有效布散，蘊(yùn)久滋生火熱，傷及陰液，陰津不足又能化生燥熱，燥熱又復(fù)傷陰;如此循環(huán)往復(fù)而發(fā)生消渴病。

1.1.4 思慮過度，脾胃受損 《醫(yī)述卷七》云： “思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也?！逼⒃谥緸樗?，思慮過度，脾運(yùn)化失常，中焦氣機(jī)郁結(jié)，郁久生熱，化燥傷陰，脾陰虛的逐步加重而導(dǎo)致陰陽平衡的失調(diào)致使脾氣功能損傷是血糖代謝紊亂的主要病理基礎(chǔ)[9]。臨床研究[10]發(fā)現(xiàn)許多2型糖尿病患者患病前多有長期的精神刺激史，如抑郁、煩悶等，發(fā)病后又由于精神壓力大，情緒不穩(wěn)定，易煩躁憂慮，從而致病情加重，形成惡性循環(huán)，因此心理因素對(duì)糖尿病的形成、預(yù)后有著十分重要的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[11]認(rèn)為一些心理情感的應(yīng)激反應(yīng)，如惱怒、悲傷等會(huì)引起某些能導(dǎo)致高血糖的激素大量分泌，當(dāng)人體長期處于情志情感應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島會(huì)長時(shí)間過量分泌胰島素以對(duì)抗眾多的拮抗激素，長時(shí)間的胰島負(fù)擔(dān)過重，容易出現(xiàn)胰島功能失代償或繼發(fā)性的胰島素抵抗，而致血糖升高，從而加重或誘發(fā)的發(fā)生。

1.2 腎陰虛

1.2.1 先天稟賦不足，腎陰虧虛 腎乃先天之本，主藏精， 總領(lǐng)全身之陰陽，被稱為“水火之宅”?！鹅`樞·無變》曰：“人之善病消癉者，何以候之……五臟皆柔弱者，善病消癉?！痹缭趹?zhàn)國時(shí)期，先天不足就已引起醫(yī)家的重視，甚至認(rèn)為其是發(fā)生消渴的基本原因[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]認(rèn)為，遺傳因素是肥胖型2型糖尿病患者發(fā)生、發(fā)展的主因，且相關(guān)研究解釋了諸多與之相關(guān)的易感基因。有報(bào)道顯示[14]，因母體因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩及低體重兒在成年后患肥胖型2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。由此可見，先天稟賦不足，是消渴病發(fā)生的一個(gè)重要因素。

1.2.2 腎之陰陽失衡，“陰火”自生 《外臺(tái)秘要·消渴門》曰：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜?！迸K腑之間陰陽關(guān)系失調(diào)，機(jī)體“陰平陽秘”失衡，“陰火”內(nèi)生。清.陳士鐸《石室秘錄》中亦稱：“消渴之證雖分上中下而以腎虛致渴則無不同也。故治消渴之法以治腎虛為主。”

1.2.3 年事增高，腎陰虧虛，“陰火”內(nèi)生 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”糖尿病發(fā)病率逐年上升，尤以中老年居多，隨著年齡的增大，陰氣漸衰，腎陰也隨之虧虛，不能斂陽，相火妄動(dòng)，“陰火”內(nèi)生。

2 辨證論治

2.1 甘溫除熱，健脾升清 李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中指出[6]：“脾胃虛則火邪乘之而生大熱”。脾胃氣虛，濕邪困脾，清陽不升，引動(dòng)“陰火”，故治宜甘溫之法，補(bǔ)脾益氣，使“陰火”得除;同時(shí)脾喜燥惡濕，應(yīng)燥濕健脾。因虛而致熱，宜補(bǔ)益為主，慎用苦寒之藥，以防更傷脾胃?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》中曰[6]：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。飲食勞倦內(nèi)傷，脾不升清，胃不降濁，而生內(nèi)熱，治以健脾升清，脾得健運(yùn)，則腐熟五谷，化生氣血，上傳輕清之液，榮養(yǎng)清竅及四肢百骸，下排糟粕，則三焦運(yùn)化如常，內(nèi)熱自除，“陰火”化生無源。

2.2 補(bǔ)腎益氣，滋陰清熱 腎乃先天之本，寓真陰真陽，腎之陰液，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，故腎陰虛為陰津虧損之本源。腎與膀胱相表里，腎氣充實(shí)，膀胱才能氣化有力，維持水液的正常代謝。腎陰虛，而內(nèi)生“陰火”，通過補(bǔ)益腎陰，以滋全身之陰液。腎陰衰弱，陰虛火旺， 腎水不能制約心火，心移火于肺，燔灼肺陰，口渴喜飲，飲多卻渴不止。故治以滋補(bǔ)腎陰、清熱生津法為主，從而消除“陰火”，口干喜飲自解。

3 案例分析

患者歐某某，女，73歲，2020年10月12日來診。主因“口干多飲時(shí)作1年余，加重2周” ?；颊咂剿厥仁承晾?、肥甘厚味，訴一年前誘因不明出現(xiàn)口干多飲、時(shí)感乏力，伴有尿頻、夜尿4～5次，雙眼干澀、視物模糊，每遇勞累及飲食不節(jié)后癥狀加重，休息后緩解，患者未予重視。2周前感癥狀加重，伴有多食易饑，時(shí)感頭昏，雙下肢冰涼，心煩失眠。舌質(zhì)暗紅，苔薄少，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉弦。測血壓：144/85 mmH g，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，行糖耐量及胰島素釋放試驗(yàn)明確西醫(yī)診斷“2型糖尿病”，辨病中醫(yī)診斷為“消渴病”，辨證為“脾腎陰虛、陰虛火旺”。中藥治以健脾益腎，滋陰降火為主，給予參芪麥味地黃湯加減治療。藥用：黨參20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，柴胡12 g，白芍20 g，澤瀉10 g，黃芪15 g，麥冬12 g，五味子6 g，黃連10 g，玄參12 g，丹參15 g，砂仁6 g，茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。方中黨參性平味甘，補(bǔ)中益氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，共為為君藥;澤瀉利濕泄?jié)幔档てで鍨a相火，茯苓，淡滲水濕以泄腎濁、健運(yùn)脾氣，補(bǔ)養(yǎng)脾臟，此三藥合用為臣藥，共降“陰火”;佐以柴胡疏肝益氣，枳實(shí)燥濕行氣調(diào)暢氣機(jī)，麥冬養(yǎng)陰潤肺、生津止渴、潤肺清心，五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心;黃連，既清心胃之火，又燥濕除煩;玄參養(yǎng)陰生津，丹參祛瘀生新，養(yǎng)血安神，加用砂仁、茯神、遠(yuǎn)志以安神;使以甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方脾腎之陰同補(bǔ)外，又降“陰火”、益氣生津、調(diào)節(jié)氣機(jī)。此為囑患者保持心情舒暢，合理飲食，適度運(yùn)動(dòng)。

2020年10月20日，患者指尖空腹血糖由12.5 mmol/L降至7.2 mmol/L，上述癥狀明顯減輕，夜尿2次，雙下肢冰涼緩解，效不更方。

2020年10月28日，患者指尖空腹血糖5.4 mmol/L，上述癥狀緩解。精神可，食納可，睡眠一般，大小便正常。囑患者繼續(xù)隨診，監(jiān)測血糖，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)。

按語：患者老年女性，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，故而損傷脾胃，口干多飲?；颊呔貌。貌∪虢j(luò)，久病及瘀，絡(luò)脈瘀阻，四肢腠理失于濡養(yǎng)，故麻木冰涼;氣血不能上承榮于清竅，故頭暈時(shí)作;肝藏血，開竅于目，“陰火”灼傷津液，津血同源，則肝血不充，雙目干澀，視物模糊。導(dǎo)師認(rèn)為脾腎陰虛，飲食不節(jié)，是“陰火”產(chǎn)生的重要原因，也是消渴病發(fā)病的根本原因，治以健脾補(bǔ)腎，滋陰清熱，標(biāo)本兼顧，調(diào)節(jié)陰陽為主，同時(shí)暢情志，節(jié)飲食。

4 小結(jié)

導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，一直從事內(nèi)分泌代謝性疾病診療及研究工作，在臨床診療過程中，將辨病、辨證、辨理化指標(biāo)、辨藥理性質(zhì)等結(jié)合起來，探討2型糖尿病的病因病機(jī)，從而辨證論治、整體施治。此外，導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)在2型糖尿病的診療進(jìn)程中，要將中醫(yī)的經(jīng)典理論與現(xiàn)代的醫(yī)療檢測技術(shù)相結(jié)合，在糖尿病的防治過程中充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，使得患者的血糖能夠有效達(dá)標(biāo)，著實(shí)提高患者生活質(zhì)量，是中醫(yī)診療糖尿病的特色優(yōu)勢，這也是需長期探索和研究的方向。

參考文獻(xiàn)

[1]張嬋娟.《外臺(tái)秘要》論消渴[J].河南中醫(yī)，2018，38（4）：521-523.

[2]王培屹，李啟勇.基于東垣“陰火理論”探討仲景經(jīng)方之妙用[J].中國民族民間醫(yī)藥，2020，29（11）：86-88.

[3]吳崢嶸.糖尿病《黃帝內(nèi)經(jīng)》條辨[J].四川中醫(yī)，2016，34（ 10） ：25-27.

[4]李惠林，劉玲.肝失疏泄、氣機(jī)失調(diào)在消渴發(fā)病中的作用[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（ 12） ： 98-99.

[5]徐鵬，石巖.從脾虛探討糖尿?。ㄏ剩┑牟∫虿C(jī)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2018，45（9）：1841-1844.

[6]金·李東垣.脾胃論[M].靳國印，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2011.

[7]張鈺欣，王雨，馬博雅，等.李杲陰火理論研究探析[J].陜西中醫(yī)，2020，41（3）：364-367.

[8]朱愛女， 金斐俊.2 型糖尿病患者發(fā)病前飲食及生活習(xí)性調(diào)查[J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（1）：50-51.

[9]姜華， 萬茜， 阮建國. 糖尿病前期中醫(yī)證治的探討[J]. 江蘇中醫(yī)藥， 2009， 41（7）：70-71.

[10]王磊. 糖尿病從肝論治探析[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[11]張惠芬，遲家敏，王瑞萍. 實(shí)用糖尿病學(xué)[M]. 2 版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2002： 23，174-195，3，46-47.

[12]張?jiān)?，王冬燕，梁爽，?以腎為主論治糖尿病[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（10）：1219-1221.

[13]王衛(wèi)慶，陸潔莉.中國人群 2 型糖尿病的分子機(jī)制[J].中國科學(xué)：生命科學(xué)，2018，48（8）：840-846.

[14]郭盛，李嬪.營養(yǎng)與青春期性發(fā)育[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2016，8（3）：249-252.

（收稿日期：2021-01-13 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：寧夏代謝性疾?。ㄖ形麽t(yī)結(jié)合）臨床醫(yī)學(xué)研究中心創(chuàng)新平臺(tái)建設(shè) （編號(hào)：2018DPG05014）。

作者簡介：李娟娟 （1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail： 2101610578@qq.com

指導(dǎo)老師：黨毓起（1963-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療代謝性疾病。E-mail：dangyuqi126@.com