韓新科 劉平鑫 周 杭

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院，1 肝膽外科，2 體檢中心，河南省信陽市 464000)

肝海綿狀血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，其瘤體較小時(shí)無明顯癥狀，增大后因壓迫周圍臟器才會(huì)引起一系列癥狀[1]。該病的治療方法取決于腫瘤大小、部位以及生長速度[2]。對(duì)于直徑小于5 cm、無任何臨床癥狀、生長于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管瘤，不需要特殊處理，只需門診隨訪、B超檢查觀察瘤體變化，如有明顯增大現(xiàn)象再進(jìn)行手術(shù)治療；而血管瘤直徑大于5 cm或有明顯臨床癥狀者，因瘤體增大出現(xiàn)對(duì)周圍臟器的壓迫癥狀和對(duì)心血管系統(tǒng)造成不利影響，或可能出現(xiàn)瘤體破裂危及生命，則應(yīng)進(jìn)行有效治療[3]。目前，對(duì)肝海綿狀血管瘤應(yīng)用最多的治療方法為血管瘤剝除術(shù)和介入栓塞治療。血管瘤剝除術(shù)通過直接剝離血管瘤，達(dá)到徹底切除病灶的目的，但該方法對(duì)肝組織造成一定損傷；而介入栓塞在治療惡性腫瘤方面，能有效阻斷腫瘤血供，使其組織缺血壞死，具有創(chuàng)傷小、療效高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能有效減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間[4]，但其在肝臟良性腫瘤治療中的應(yīng)用仍較少。對(duì)此，本研究比較血管瘤剝除術(shù)和介入栓塞治療肝海綿狀血管瘤患者的安全性及其對(duì)肝功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院治療的63例肝海綿狀血管瘤患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝海綿狀血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；腫瘤直徑大于5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并其他肝臟疾病者；合并惡性腫瘤者。根據(jù)手術(shù)方法將其分為剝除組(28例)和栓塞組(35例)。剝除組男12例，女16例；年齡28～60(44.69±6.51)歲；腫瘤直徑5～12(8.86±1.54)cm；腫瘤位置：肝左葉11例，肝右葉17例。栓塞組男17例，女18例；年齡31～59(45.88±6.73)歲；腫瘤直徑5～11(8.26±1.41)cm；腫瘤位置：肝左葉21例，肝右葉14例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 剝除組 采用血管瘤剝除術(shù)進(jìn)行治療。囑患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，予以全身麻醉。肝右葉者選用右側(cè)肋緣下斜切口，肝左葉者選上腹正中切口。進(jìn)腹后，游離肝臟韌帶，預(yù)置第一肝門及肝下下腔靜脈阻斷帶，分離肝固有動(dòng)脈并以動(dòng)脈夾夾閉，待腫瘤變軟、縮小后開始切除。以瘤體邊緣正常肝組織1 cm處為切線，切開肝被膜，鈍性分離瘤體表面，再沿瘤體與正常肝組織間隙行銳性分離，分離結(jié)束后縫合切口，留置引流管。若為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管瘤，需避開重要血管，預(yù)防出血。

1.2.2 栓塞組 采用介入栓塞進(jìn)行治療。囑患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，予局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺。使用數(shù)字減影血管造影行門靜脈造影，觀察患者肝動(dòng)脈走向，以及血管瘤數(shù)目、大小、血供等情況。對(duì)血管瘤供血?jiǎng)用}行超選擇插管，再行造影，確認(rèn)無誤后，向供血?jiǎng)用}深部注入栓塞劑(由10 mg平陽霉素加10 mL碘油乳劑組成)，再用明膠海綿栓塞瘤體周圍小動(dòng)脈，直至供血?jiǎng)用}全部填滿栓塞劑。行肝總動(dòng)脈造影，了解栓塞情況，供血?jiǎng)用}閉塞后結(jié)束栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量。(2)分析術(shù)前、術(shù)后1周兩組肝功能指標(biāo)，抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀分析患者堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平。(3)觀察兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月肝區(qū)疼痛情況，使用VAS評(píng)分[6]根據(jù)患者自我感覺對(duì)肝區(qū)常態(tài)下和壓迫狀態(tài)下疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明肝區(qū)越疼痛。(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 栓塞組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量均短/少于剝除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ()

2.2 肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周，兩組患者ALP、TBIL、ALT水平均較術(shù)前明顯升高(均P<0.05)，其中剝除組上述指標(biāo)變化更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的肝功能指標(biāo)比較 ()

2.3 肝區(qū)疼痛情況比較 術(shù)后1周，栓塞組患者常態(tài)下、壓迫狀態(tài)下肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分均低于剝除組(均P<0.05)。而術(shù)后1個(gè)月，兩組常態(tài)下、壓迫狀態(tài)下肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)后1周降低(均P<0.05)，但兩組間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分比較 (，分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后1個(gè)月，兩組術(shù)后并發(fā)癥包括肝功能異常、肝膿腫、術(shù)后感染、膽囊炎的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

肝海綿狀血管瘤患者的肝功能、甲胎蛋白、肝炎相關(guān)抗原和抗體等方面檢查多表現(xiàn)為正常，且腫瘤較小時(shí)多無癥狀表現(xiàn)，在腫瘤增大后才會(huì)伴有壓迫癥狀。肝海綿狀血管瘤的治療也是在有明顯癥狀之后，而血管瘤剝除術(shù)和介入栓塞均為其有效治療手段，但兩種手術(shù)的安全性尚未明確[7]，需深入研究。

血管瘤剝除術(shù)是基于肝海綿狀血管瘤的生長方式多為膨脹性生長，對(duì)正常肝組織、膽管推擠壓迫，瘤體周圍有一層纖維包膜包裹，與正常組織分界明顯，手術(shù)時(shí)沿瘤壁表面分離，易于剝除[8]。而介入栓塞治療通過肝動(dòng)脈插管向腫瘤供血?jiǎng)用}注入栓塞劑，其中平陽霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，破壞血竇內(nèi)皮使其變性、萎縮、退化閉塞；碘化油具有栓塞及載體作用，不僅能達(dá)到栓塞腫瘤血管的目的，還能攜帶平陽霉素進(jìn)入并停留在血管瘤血竇中，使局部獲得大量高濃度藥物。平陽霉素的緩慢釋放并持續(xù)作用于肝血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，明膠海綿栓塞對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓堵，切斷其營養(yǎng)作用，使腫瘤無法正常生長，從而達(dá)到治療的目的[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)栓塞組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量短/少于剝除組(均P<0.05)，這說明介入栓塞治療手術(shù)效果更優(yōu)，原因可能是介入栓塞治療運(yùn)用超選擇插管技術(shù)，不需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)剝除，幾乎無手術(shù)創(chuàng)口，極大地保障了手術(shù)效果和安全性。

在膽紅素的代謝過程中，肝細(xì)胞具有攝取、結(jié)合、排出膽紅素的功能，而ALP是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腎等組織并經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶。當(dāng)肝功能受到損傷時(shí)，膽紅素、ALP排出受阻，會(huì)使血液中ALP、TBIL濃度升高[12]。ALT則是存在于肝臟細(xì)胞中的蛋白質(zhì)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷或壞死時(shí)，其中的ALT就會(huì)被釋放，從而導(dǎo)致血液中ALT濃度明顯升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周，兩組ALP、TBIL、ALT水平較術(shù)前均有明顯升高，而其中剝除組變化更為顯著(均P<0.05)；術(shù)后1周，栓塞組常態(tài)下、壓迫狀態(tài)下肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分均低于剝除組(均P<0.05)。這說明剝除組患者肝臟受損更明顯，原因可能是血管瘤剝除術(shù)在手術(shù)切除過程中破壞了周圍部分正常肝細(xì)胞，使得術(shù)后患者肝功能受到一定程度的損傷，而介入栓塞治療通過注入栓塞劑抑制其血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，在破壞血竇內(nèi)皮過程中也對(duì)肝功能造成一定損傷，但其損傷程度較小，從而使兩組ALP、TBIL、ALT水平和肝區(qū)疼痛VAS評(píng)分出現(xiàn)顯著差異。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月，兩組術(shù)后并發(fā)癥包括肝功能異常、肝膿腫、術(shù)后感染、膽囊炎的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但有研究表明，介入栓塞治療肝海綿狀血管瘤能有效減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14]，原因可能是平陽霉素本身毒副作用較小，瘤內(nèi)用量少，且高濃度聚集于腫瘤供血?jiǎng)用}中，而且正常肝細(xì)胞能清除碘化油，但腫瘤細(xì)胞卻不能[15]。而血管瘤剝除術(shù)直接切除了部分正常肝細(xì)胞，影響了肝臟正常功能，從而使得兩種治療方式所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)顯著差異。在本次研究中未發(fā)現(xiàn)顯著差異可能是因?yàn)楸敬窝芯康臉颖玖枯^小，后續(xù)需加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)肝海綿狀血管瘤患者應(yīng)用血管瘤剝除術(shù)和介入栓塞治療均能取得較好的效果及較高的安全性，其中介入栓塞治療能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，對(duì)患者肝功能的損傷程度也較小，能有效降低肝區(qū)術(shù)后疼痛情況，有利于患者預(yù)后。