袁峰 吳國霞 武蕊 石長慶 李亞利 閆文敏 吳娜 蘇雨豪 趙敬南 王紅碩 尤森 王瑩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我國常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。2018年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國40歲以上人群COPD患病率高達(dá)13.7%，估算我國患者接近1億例，其導(dǎo)致的死亡率和疾病負(fù)擔(dān)單病種排名均居我國第三位，已成為與高血壓和糖尿病疾病負(fù)擔(dān)相當(dāng)?shù)闹卮舐约膊≈?，且農(nóng)村地區(qū)COPD的發(fā)病率明顯高于城市[1]。近年來，我國政府針對基層醫(yī)院陸續(xù)出臺了COPD防控相關(guān)政策，制訂了指南及專家共識[2-3]，以提高基層醫(yī)院COPD早期篩查和干預(yù)能力。本研究在北京市延慶區(qū)10家社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了隨機(jī)問卷調(diào)查，旨在了解基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對COPD的認(rèn)知情況和診治現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)COPD診療中存在的問題，為提高基層醫(yī)院對COPD的診治能力提供方向和依據(jù)。

對象和方法

一、調(diào)查對象

北京市延慶區(qū)10家社區(qū)醫(yī)院(永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、張山營鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、延慶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四海鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、舊縣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大榆樹鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沈家營鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、八達(dá)嶺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、香營鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)在一線工作的全部160名在職內(nèi)科醫(yī)生，發(fā)放調(diào)查問卷160份，共收回問卷160份，應(yīng)答率為100.0%，剔除不合格問卷4份，有效問卷為156份(97.5%)。本研究通過北京市延慶區(qū)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

1.調(diào)查方法：問卷調(diào)查內(nèi)容根據(jù)COPD診治中的相關(guān)問題進(jìn)行設(shè)計，COPD的診療知識以國際和國內(nèi)指南為依據(jù)[3-5]，并在訪談3名COPD領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，共同論證后應(yīng)用問卷星技術(shù)平臺形成終稿，以匿名方式進(jìn)行調(diào)查。問卷于2021年4月12日上午9:00采用問卷星小程序的形式在微信聯(lián)絡(luò)群內(nèi)發(fā)布，調(diào)查時間為1周，于2021年4月19日17:00截止。先在社區(qū)醫(yī)院指定聯(lián)系人微信工作群內(nèi)發(fā)送調(diào)查問卷填寫通知，進(jìn)行培訓(xùn)，保證正確理解后，再由各社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系人發(fā)送到自己單位的微信工作群，對本單位醫(yī)生進(jìn)行填寫問卷培訓(xùn)，以保證被調(diào)查者能夠理解本研究的目的及本調(diào)查問卷的內(nèi)容。

2.調(diào)查內(nèi)容：內(nèi)容分為兩部分，第一部分為醫(yī)生個人信息，包括性別、年齡、學(xué)歷及職稱等基本資料；第二部分為COPD的診療情況調(diào)查，包括醫(yī)生對COPD的危險因素、COPD的綜合評估、COPD教育與管理、初始治療方案推薦、隨訪及治療方案調(diào)整、氧療策略、家庭無創(chuàng)通氣及對指南了解及應(yīng)用情況，共8個方面，見表1。

表1 COPD調(diào)查問卷內(nèi)容

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以“頻數(shù)”和“構(gòu)成比(%)”對資料進(jìn)行描述。采用χ2檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

參與調(diào)查的內(nèi)科醫(yī)生一般情況見表2。其中，≥40歲的醫(yī)生占51.9%，本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生占39.7%，中級及以上職稱占44.2%，初級職稱醫(yī)生占55.8%。

表2 156名被調(diào)查內(nèi)科醫(yī)生不同特征

二、參與調(diào)查醫(yī)生對COPD診療知識的認(rèn)知和掌握情況

大部分基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生(82.7%，129/156)熟悉COPD的危險因素，但僅少部分(22.4%，35/156)可正確進(jìn)行綜合評估，僅23.7%(37/156)的醫(yī)生能夠按照指南給予合理的初始治療；大部分(96.2%，150/156；76.9%，120/156)醫(yī)生不太注重對COPD患者的隨訪、教育與管理，僅有3.8%(6/156)的醫(yī)生嚴(yán)格按照指南進(jìn)行隨訪。大部分基層醫(yī)院醫(yī)生(76.9%，120/156)熟悉氧療策略，但僅23.7%(37/156)的醫(yī)生熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用；35.9%(56/156)的醫(yī)生表示對COPD相關(guān)診療指南或?qū)＜夜沧R從未聽說，11.6%(18/156)的醫(yī)生表示參加過推廣班但未按其方案執(zhí)行，只有1.9%的內(nèi)科醫(yī)生按其方案執(zhí)行。見表3。

表3 156名參與調(diào)查醫(yī)生對不同COPD診療知識的認(rèn)知和掌握情況

三、不同人口學(xué)特征醫(yī)生COPD診療知識認(rèn)知和掌握情況比較

156名內(nèi)科醫(yī)生中, 35名對COPD的危險因素、綜合評估、教育與管理、初始治療方案推薦、隨訪情況、氧療策略及家庭無創(chuàng)通氣策略七項內(nèi)容掌握情況均達(dá)到了比較熟悉或非常熟悉的程度。其中，本科及以上學(xué)歷醫(yī)生對COPD診療知識的認(rèn)知和掌握程度明顯高于?？萍耙韵箩t(yī)生，中級及以上職稱醫(yī)生明顯高于初級及以下職稱醫(yī)生，女性醫(yī)生明顯高于男性醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 不同人口學(xué)特征醫(yī)生COPD診療知識的認(rèn)知和掌握情況比較

討 論

近年來，隨著人們對COPD重視程度的提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的不斷增強(qiáng)，相當(dāng)數(shù)量的COPD患者在早期即在基層醫(yī)院被診斷。但總體而言，因農(nóng)村COPD患者例數(shù)眾多，基層醫(yī)院在硬件和軟件方面仍有較大欠缺，肺功能儀尚不如血壓計、心電圖一樣普及，基層醫(yī)院醫(yī)生對COPD的規(guī)范化管理仍不到位[6-7]。因此，了解基層醫(yī)院醫(yī)生對COPD的認(rèn)知水平與診治現(xiàn)狀，對解決臨床診療中存在的問題具有重要的現(xiàn)實意義。

對任何具有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等COPD相關(guān)危險因素的人員，均應(yīng)考慮COPD的診斷，進(jìn)一步行肺功能檢查確診，并進(jìn)行綜合評估。本研究顯示，大部分基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生(82.7%)熟悉COPD的危險因素，但僅少部分(22.4%)可正確進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而影響了初始治療方案，僅23.7%的醫(yī)生能夠按照指南給予合理的初始治療方案。對所有COPD患者，給予初始治療后，應(yīng)注意觀察患者對治療的反應(yīng)，重點評估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善，然后根據(jù)情況調(diào)整治療方案[4]。筆者的調(diào)查顯示，大部分醫(yī)生不太注重對COPD患者的隨訪、教育與管理，僅有3.8%的醫(yī)生能夠嚴(yán)格按照指南進(jìn)行隨訪。因基層醫(yī)生接觸的COPD患者大多來自農(nóng)村，文化程度普遍不高，戒煙困難，缺乏長期規(guī)范用藥的意識，吸入劑的使用常常不正確，而掌握正確的吸入技巧是一個不容忽視的問題。不規(guī)范的隨訪、管理將有可能導(dǎo)致完全不同的治療結(jié)果，不但會出現(xiàn)反復(fù)的急性加重，而且因COPD是一種軀體心理疾病，長期呼吸困難會出現(xiàn)焦慮抑郁的狀況。而劉思梅等[8]的研究顯示，焦慮、抑郁會使COPD患者死亡風(fēng)險增加，而呼吸訓(xùn)練干預(yù)對于提高COPD患者肺功能、緩解焦慮和抑郁情緒、改善臨床癥狀等問題有較好的效果。因此，基層醫(yī)務(wù)人員對COPD患者的規(guī)范隨訪和管理顯得尤為重要。

長期家庭氧療及家庭無創(chuàng)通氣是改善COPD患者呼吸困難的重要手段。無創(chuàng)通氣可以改善重度或極重度COPD患者癥狀，降低住院需求和病死率[9-12]。筆者的調(diào)查資料顯示，大部分基層醫(yī)院醫(yī)生(76.9%)熟悉氧療策略，但僅23.7%的醫(yī)生熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用。隨著廣大基層老百姓家庭經(jīng)濟(jì)條件越來越好，受教育程度越來越高，家用無創(chuàng)呼吸機(jī)性能越來越完善，舒適性越來越好，價格也越來越便宜，COPD患者使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的概率越來越大，基層醫(yī)院醫(yī)生尤其是內(nèi)科醫(yī)生亟需加強(qiáng)學(xué)習(xí)呼吸生理方面知識及無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用知識，以便更好地為患者提供服務(wù)，改善患者的生活質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對COPD診療知識掌握較好的大多數(shù)為本科以上學(xué)歷醫(yī)生，且具有主治醫(yī)師以上職稱，這提示既往學(xué)歷教育對知識掌握有一定影響，且更高的職稱具有更多的專業(yè)知識和更強(qiáng)的專業(yè)能力，原因可能是高學(xué)歷及高職稱醫(yī)生具有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力。余永超等[13]研究了職稱和學(xué)歷對社區(qū)醫(yī)生COPD認(rèn)知的影響，顯示職稱和學(xué)歷與認(rèn)知能力相關(guān)，本研究結(jié)論與之一致。因此，基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生需要通過持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)提高自身技術(shù)水平，需要主動學(xué)習(xí)最新指南，并結(jié)合基層醫(yī)院具體情況將指南靈活應(yīng)用于臨床實踐中。本研究還發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院的女性醫(yī)生在COPD診療知識的認(rèn)知和掌握方面強(qiáng)于男性醫(yī)生，劉青等[14]研究顯示，對COPD防治認(rèn)知方面，女性掌握情況強(qiáng)于男性，與本研究調(diào)查結(jié)果一致，可能是女性在知識學(xué)習(xí)方面比男性更主動、更有耐心。

本研究存在一定的局限性。作為問卷調(diào)查研究，本研究存在一定程度的選擇偏倚。其次，問卷的設(shè)計存在一定的主觀性和片面性，可能難以完全準(zhǔn)確地反映基層醫(yī)生的診療實際情況。此外，本研究僅調(diào)查了延慶一個地區(qū)的情況，存在地域的局限性。

總之，基層醫(yī)院仍是我國COPD管理的薄弱之地，基層醫(yī)院醫(yī)生對COPD的認(rèn)知水平與指南尚存在很大差距?；诖耍斜匾槍σ陨蠁栴}在基層醫(yī)院對COPD的知識和診治技術(shù)加大推廣力度，尤其應(yīng)重點加強(qiáng)對基層醫(yī)院低學(xué)歷、低職稱內(nèi)科醫(yī)生的培訓(xùn)。