根因分析法在長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用

黃惠麗

(開封市中心醫(yī)院 感染防控科，河南 開封 475000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，帶管治療已成為多種疾病治療中必不可少的部分，血液凈化導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開套管、胃造瘺管、導(dǎo)尿管、引流管等在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。長期帶管可節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也可造成極大的危害，如感染等[3]。調(diào)查指出，帶導(dǎo)尿管患者院內(nèi)感染率為8.38%[4]。另有資料顯示，長期帶管患者院內(nèi)感染率高達(dá)19%，而老年人由于體質(zhì)差、多伴有基礎(chǔ)疾病、自身保護(hù)意識(shí)弱等使得長期帶管院內(nèi)感染率更高[5]。院內(nèi)感染一直是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)問題，控制長期帶管老年患者的院內(nèi)感染率有助于促進(jìn)疾病康復(fù)、縮短住院時(shí)間，還可降低病死率[6-7]。然而常規(guī)院內(nèi)感染管理模式在長期住院老年帶管患者中的效果并不理想，可能是由于缺乏針對(duì)性所致。根因分析法是一種常用的原因分析方法，屬于探索根本問題的工具，可利用系統(tǒng)的程序挖掘?qū)е聠栴}產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)性因素，從而有利于優(yōu)化工作。有研究顯示，在院內(nèi)感染控制中根因分析法的效果確切，但是其在長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染管理中的應(yīng)用方法及效果仍需要進(jìn)一步探討[8]。本研究旨在探討根因分析法對(duì)長期住院的老年帶管患者的應(yīng)用策略及效果，可為院內(nèi)感染管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2020年7月開封市中心醫(yī)院收治的92例需長期住院的老年帶管患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組46例，男25例，女21例；年齡60～82歲，平均(71.50±5.12)歲；疾病及帶管類型慢性腎衰竭血液凈化導(dǎo)管10例，惡性腫瘤經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管12例，氣管切開套管8例，胃癌根治術(shù)后胃造瘺管7例，下尿路梗阻導(dǎo)尿管4例，膽汁淤積T型引流導(dǎo)管3例，腹腔膿腫引流管2例；合并癥2型糖尿病18例，高血壓20例，高脂血癥16例。研究組46例，男23例，女23例；年齡60～84歲，平均(71.25±5.74)歲；疾病及帶管類型慢性腎衰竭血液凈化導(dǎo)管9例，惡性腫瘤經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管11例，氣管切開套管9例，胃癌根治術(shù)后胃造瘺管7例，下尿路梗阻導(dǎo)尿管5例，膽汁淤積T型引流導(dǎo)管3例，腹腔膿腫引流管2例；合并癥2型糖尿病20例，高血壓22例，高脂血癥15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②帶管；③預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥1個(gè)月；④意識(shí)清醒，自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染性疾?。虎谟芯裾系K；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≤3個(gè)月；④長期使用免疫調(diào)節(jié)劑；⑤已參與其他試驗(yàn)。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①本人或家屬主動(dòng)放棄治療；②轉(zhuǎn)院；③帶管住院時(shí)間<1個(gè)月；④病情加重需要調(diào)整治療措施；⑤死亡。

1.3 管理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)院內(nèi)感染管理。參照醫(yī)院感染管理相關(guān)制度要求開展工作，包括嚴(yán)格消毒、向患者本人及家屬講解感染的危害并提醒其注意防控，加強(qiáng)患者癥狀體征的監(jiān)測并做好記錄，必要時(shí)預(yù)防性用藥等。

1.3.2研究組 在對(duì)照組管理的基礎(chǔ)上引入根因分析法。對(duì)以往住院時(shí)間≥1個(gè)月發(fā)生院內(nèi)感染的老年帶管患者的資料進(jìn)行分析，開展“頭腦風(fēng)暴”會(huì)議討論此類患者院內(nèi)感染的近端原因，并根據(jù)近端原因繪制要因圖挖掘深層次、實(shí)質(zhì)性的原因，要因圖見圖1。根據(jù)繪制的要因圖制定院內(nèi)感染管理策略，具體如下。(1)針對(duì)患者本人。開展健康宣教會(huì)議，并實(shí)施針對(duì)性的、一對(duì)一的健康指導(dǎo)，使其能夠了解院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素、征兆、危害、防控技巧等，改善對(duì)院內(nèi)感染防控知識(shí)的認(rèn)知情況，耐心講解患者如果不配合醫(yī)務(wù)人員的工作可能導(dǎo)致的后果，引導(dǎo)患者積極配合。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者除對(duì)癥控制病情外還應(yīng)當(dāng)積極給予營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)飲食和用藥，鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力。向患者發(fā)放健康手冊(cè)，健康手冊(cè)的主題包括帶管患者院內(nèi)感染的防控以及鼓勵(lì)患者做好自我保護(hù)。(2)針對(duì)患者家屬。通過開展健康宣教會(huì)議改善家屬對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)知情況，向其詳細(xì)解釋加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的原因和必要性，征得其配合，對(duì)于工作忙碌、不方便配合的患者家屬建立微信群，在群里定時(shí)發(fā)送感染防控相關(guān)健康知識(shí)，供患者家屬閱讀了解，提醒患者家屬有異常情況也可及時(shí)通過微信群和醫(yī)務(wù)人員溝通，方便醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)針對(duì)性管理。(3)針對(duì)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)感染防控技巧進(jìn)行培訓(xùn)，引入先進(jìn)的感染防控技巧，如分層級(jí)防控、癥狀管理理論等，并引入無縫隙配合模式加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的配合，提高院內(nèi)感染防控效率。(4)針對(duì)醫(yī)院。按照流程引入感染管理設(shè)備，如紫外線消毒儀等，向上級(jí)單位學(xué)習(xí)并和其他醫(yī)院加強(qiáng)交流引入先進(jìn)的管理機(jī)制，如風(fēng)險(xiǎn)管理等，建設(shè)專業(yè)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的院內(nèi)感染管理團(tuán)隊(duì)，完善獎(jiǎng)懲制度，建立有效的、公平公正的獎(jiǎng)懲體系。

圖1 老年長期住院帶管患者院內(nèi)感染要因圖

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1院內(nèi)感染防控認(rèn)知情況 比較管理前后兩組對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)知情況，對(duì)患者本人關(guān)于院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、征兆、危害、防控技巧健康知識(shí)進(jìn)行調(diào)查，各項(xiàng)得分均為100分。得分越高表示對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)知水平越高。

1.4.2院內(nèi)感染防控配合度 比較管理期間兩組對(duì)院內(nèi)感染防控的配合度，包括配合觀察癥狀體征、配合用藥、配合手衛(wèi)生和消毒管理等。醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位患者的配合度情況進(jìn)行打分，采用百分制，計(jì)算平均分，得分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分別計(jì)作優(yōu)、良、可、差，計(jì)算優(yōu)良率。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

1.4.3院內(nèi)感染發(fā)生情況 比較管理期間兩組院內(nèi)感染發(fā)生情況。包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肺部感染、泌尿系感染等，計(jì)算院內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4.4滿意度 比較兩組患者對(duì)管理模式的滿意度。滿意度包括有效性、合理性、可行性等，滿意度調(diào)查采用匿名評(píng)價(jià)，滿分100分，將評(píng)價(jià)總分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分別計(jì)作非常滿意、滿意、尚可、不滿意，除不滿意外其他患者的占比之和計(jì)為總滿意率[9]。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染防控認(rèn)知情況管理期間研究組因合并多器官功能障礙綜合征死亡1例，轉(zhuǎn)院2例；對(duì)照組因并發(fā)多器官功能障礙綜合征死亡2例，轉(zhuǎn)院2例，住院時(shí)間不足1個(gè)月2例，均剔除本研究。管理后兩組對(duì)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、征兆、危害、防控技巧健康知識(shí)認(rèn)知得分均較管理前上升(P<0.05)，且管理后研究組對(duì)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、征兆、危害、防控技巧健康知識(shí)認(rèn)知得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 管理前后兩組對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)知情況比較分)

2.2 院內(nèi)感染防控配合度管理期間研究組院內(nèi)感染防控配合度優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 管理期間兩組院內(nèi)感染防控配合度比較[n(%)]

2.3 院內(nèi)感染發(fā)生率研究組院內(nèi)感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 管理期間兩組院內(nèi)感染發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 滿意度管理期間研究組對(duì)管理模式的總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組對(duì)管理模式的滿意度比較[n(%)]

3 討論

老年長期住院帶管患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高，是多種因素共同作用的結(jié)果，而一旦發(fā)生院內(nèi)感染，不僅可加重病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可導(dǎo)致病死率升高。常規(guī)管理方法存在諸多漏洞，如缺乏針對(duì)性、患者本人及家屬配合度差等。如何改善管理效率、提升院內(nèi)感染管理效果是醫(yī)務(wù)人員一直關(guān)注的重點(diǎn)問題[10-11]。有研究顯示，長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，積極采取高效的措施降低院內(nèi)感染發(fā)生率勢在必行并且意義重大[12]。

老年帶管患者對(duì)院內(nèi)感染防控健康知識(shí)的認(rèn)知情況不理想及配合度差是導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率高的重要原因。本研究結(jié)果顯示，管理后研究組對(duì)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素、征兆、危害、防控技巧健康知識(shí)認(rèn)知得分均較管理前升高且高于對(duì)照組，管理期間研究組對(duì)院內(nèi)感染防控的配合度優(yōu)于對(duì)照組，且院內(nèi)感染發(fā)生率低于對(duì)照組，可知根因分析法有助于提升長期住院老年帶管患者的健康認(rèn)知情況和配合度，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。院內(nèi)感染發(fā)生率的下降是患者健康認(rèn)知改善和配合度提升的結(jié)果，也是患者家屬、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院科室積極配合的結(jié)果。根因分析法是一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，屬于質(zhì)量結(jié)構(gòu)探索的重要程序之一，該方法要求回溯性分析質(zhì)量管理系統(tǒng)中產(chǎn)生的問題，找出問題產(chǎn)生的原因，了解工作中的不足，從而獲得制定改進(jìn)方案的依據(jù)，最終可以優(yōu)化管理方案，減少不良事件的發(fā)生。有研究顯示[13-14]，根因分析法的本質(zhì)是循證醫(yī)學(xué)理論，可根據(jù)挖掘到的問題產(chǎn)生的近端原因和實(shí)際要因調(diào)整工作方案，避免類似問題。本研究中利用根因分析法探討長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染發(fā)生的原因，并以此為依據(jù)調(diào)整管理方案，針對(duì)患者本人、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院從多角度、多方向解除和控制院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，因而能夠在改善老年患者認(rèn)知情況和提升配合度的同時(shí)還可達(dá)到減少院內(nèi)感染發(fā)生的目的。既往有研究指出，根因分析法應(yīng)用后骨科患者院內(nèi)感染率為6.8%，低于接受常規(guī)感染管理患者的15.8%[15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，但本研究中對(duì)照組院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)25.00%，推測可能與患者年齡、身體素質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等有關(guān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)研究組對(duì)管理模式的總滿意率高于對(duì)照組，提示在長期住院老年帶管患者院內(nèi)感染管理中引入根因分析法有利于提高滿意度。根因分析法針對(duì)性強(qiáng)，覆蓋面廣，可解決各個(gè)方面存在的問題和漏洞，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者家屬的溝通，使得患者本人和家屬能夠理解醫(yī)務(wù)人員的工作。醫(yī)院科室制度、管理機(jī)制的改進(jìn)和設(shè)備的引入和更新也是利好措施。因此在各方的共同努力下，長期住院老年帶管患者的配合度提升，院內(nèi)感染發(fā)生率下降，滿意度提高。

綜上所述，應(yīng)用根因分析法可以改善長期住院老年帶管患者的健康知識(shí)認(rèn)知情況，減少院內(nèi)感染的發(fā)生，提高患者滿意度和配合度，值得推廣與借鑒。