探討婦科住院醫(yī)師病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)的分層分級培訓(xùn)新模式

牛愛琴，楊苗苗，朱冰，王艷春，競柏松

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100）

0 引言

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，是代表醫(yī)師診斷及治療疾病的原始記錄，是醫(yī)學(xué)教育和科研的重要材料，因此病歷的規(guī)范化書寫，會對病歷整體的參考價值造成嚴(yán)重影響[1-2]。尤其是在婦科的病歷書寫過程中，由于婦科屬于大外科系統(tǒng)，同時又涉及到人體內(nèi)科系統(tǒng)的診療，因此在實際的婦科規(guī)培過程中，指導(dǎo)教師對進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師主要是手術(shù)及技能操作方面的培訓(xùn)練習(xí)，病歷書寫方面多輕易帶過，未有效指導(dǎo)規(guī)培生規(guī)范化書寫病歷，則一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師的病例書寫情況會對事件發(fā)展造成嚴(yán)重影響[3-4]。因此為提升婦科住院醫(yī)師病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)效果，本研究擬采用分層分級培訓(xùn)新模式對其進(jìn)行培訓(xùn)練習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2019年1月至2020年12月來河南省商丘市第一人民醫(yī)院婦科規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的20名住院醫(yī)師作為研究對象，并按隨機分組方式，將2020年1~12月10名分為納入構(gòu)建模型組，2019年1~12月10名分為非納入構(gòu)建模型組，通過應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)對比分析兩組住院醫(yī)師年齡、性別組成等基本資料，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，詳情如表1所示。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核查，本研究中所有研究對象均為婦科規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師；②研究選擇的所有研究對象均自愿簽字同意，并經(jīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象非婦科規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)者；②研究對象年齡不在20~32歲。

表1 納入構(gòu)建模型組和非納入構(gòu)建模型組基本資料的對比

1.2 方法。非納入構(gòu)建模型組采用常規(guī)病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)模式，即由指導(dǎo)教師對進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫理論知識方面的講解，包括告知其相關(guān)資料填寫方式、病歷內(nèi)涵書填寫方式，并在基礎(chǔ)理論講解后，讓住院醫(yī)師自行進(jìn)行病歷書寫方面的練習(xí)，最后對其病歷書寫情況進(jìn)行考核。納入構(gòu)建模型組采用分層分級培訓(xùn)新模式，培訓(xùn)方式如下。

本組是在常規(guī)病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)基礎(chǔ)上，對培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式進(jìn)行分層、分級式培訓(xùn)練習(xí)。因此，首先需對培訓(xùn)對象進(jìn)行分層：

（1）帶教老師的培訓(xùn)，提高帶教老師對病歷書寫重要性的認(rèn)識，組織帶教老師學(xué)習(xí)《病例書寫規(guī)范》的要點，做到有的放矢。

（2）規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)，規(guī)培學(xué)員因培訓(xùn)時間的長短差異，存在水平差異。從病歷書寫的格式、邏輯性、內(nèi)涵等方面對住院醫(yī)師進(jìn)行階梯式培訓(xùn)與考核，避免對不同年資的住院醫(yī)師“一視同仁”。具體分為：①第一年住院醫(yī)師的培訓(xùn)應(yīng)著重于病歷書寫的基本規(guī)范、基本規(guī)則的滲透、電子病歷時限性的要求、病歷內(nèi)容方面對疾病的分析及治療方案的選擇有基本的解釋，打好基本功；②第二年住院醫(yī)師培訓(xùn)除了對病歷內(nèi)容進(jìn)行更深層次的理解外，更強調(diào)住院醫(yī)師對疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷及治療的過程有一個整體的認(rèn)識，病歷更加具備理論依據(jù)，更多的有自己思考的內(nèi)容；③第三年住院醫(yī)師，已能熟練地解決臨床常見的基本工作，更應(yīng)該重視不同疾病目前最新診療常規(guī)及研究現(xiàn)狀，閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)一步開拓視野。

（3）總結(jié)分層模型運行中產(chǎn)生的問題，優(yōu)化模型的運行，正反饋作用于系統(tǒng)，達(dá)到更優(yōu)的培訓(xùn)結(jié)果。其次，對培訓(xùn)方法進(jìn)行分級：①第一級培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)，在規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)入臨床科室工作之前，集中進(jìn)行病歷規(guī)范化書寫的崗前培訓(xùn)，強調(diào)病歷書寫的重要性，建立對病歷書寫的正確認(rèn)識；②第二級培訓(xùn)：工作中再培訓(xùn)，帶教老師對自己的帶教學(xué)員書寫的病歷進(jìn)行逐字逐句的修改，對于常見的、普遍的錯誤進(jìn)行匯總指導(dǎo)，同時在科室層面發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行病歷書寫的再培訓(xùn)；③第三級培訓(xùn)：病案室質(zhì)量管控，病案室對科室上交的病歷進(jìn)行最后的質(zhì)控，對不規(guī)范書寫或有書寫錯誤的地方會反饋回科室，科室內(nèi)部會組織再次培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計分析兩組住院醫(yī)師的培訓(xùn)結(jié)果，包括統(tǒng)計在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后這兩階段，兩組住院醫(yī)師的采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力評測結(jié)果，即利用本院自制規(guī)培調(diào)查量表，對進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫、病案分析、實操、體格檢查這四大方面的評估，各項共計100分，分?jǐn)?shù)越高，住院醫(yī)師相關(guān)能力越強，以分析對比不同規(guī)培方式對住院醫(yī)師綜合能力的影響。

（2）統(tǒng)計對比兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的PDQI評分，及利用醫(yī)生文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Physician Documentation Quality Instrument，PDQI）量化表，對住院醫(yī)師進(jìn)行病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)情況的評估，共計100分，分?jǐn)?shù)越高，住院醫(yī)師的病歷規(guī)范化書寫情況越佳，以分析對比不同培訓(xùn)方式對住院醫(yī)師病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)情況的正面影響。

（3）統(tǒng)計對比兩組住院醫(yī)師的規(guī)培情況，包括統(tǒng)計在培訓(xùn)過程中能保持良好學(xué)習(xí)興趣、良好學(xué)習(xí)積極性、良好參與度的醫(yī)師人數(shù)，以分析對比不同培訓(xùn)模式對住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)習(xí)狀態(tài)的正面影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用t和“±s”表示計量資料，使用χ2和%表示計數(shù)資料，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師的培訓(xùn)結(jié)果對比。相比于非納入構(gòu)建模型組，納入構(gòu)建模型組住院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后的采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分更高。數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳情如表2、表3所示。

表2 兩組住院醫(yī)師采集和書寫病史能力、病例分析能力的評分對比（±s，分）

表2 兩組住院醫(yī)師采集和書寫病史能力、病例分析能力的評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 采集和書寫病史能力 病例分析能力培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后納入構(gòu)建模型組 10 90.03±2.5697.94±2.6892.84±2.0196.11±2.84非納入構(gòu)建模型組 10 90.07±2.5994.85±2.6192.87±2.03 91.15±2.09 t - 0.036 2.612 0.033 4.448 P - 0.973 0.018 0.974 0.001

表3 兩組住院醫(yī)師臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分對比（±s，分）

表3 兩組住院醫(yī)師臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 臨床基本操作能力 實施全面體格檢查能力培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后納入構(gòu)建模型組 10 85.32±2.44 95.84±2.88 89.95±2.12 97.85±2.85非納入構(gòu)建模型組 10 85.29±2.42 90.05±2.57 89.91±2.11 94.99±2.78 t - 0.028 4.744 0.042 2.272 P - 0.978 0.001 0.967 0.036

2.2 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的PDQI評分對比。相比于非納入構(gòu)建模型組，納入構(gòu)建模型組住院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后的PDQI評分更高。數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳情如表4所示。

表4 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的PDQI評分對比（±s，分）

表4 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后的PDQI評分對比（±s，分）

組別 例數(shù) 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后納入構(gòu)建模型組 10 87.54±2.23 97.95±2.99非納入構(gòu)建模型組 10 87.61±2.27 93.85±2.78 t-0.070 3.176 P-0.945 0.005

2.3 兩組住院醫(yī)師的規(guī)培情況對比。相比于非納入構(gòu)建模型組，納入構(gòu)建模型組住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中有良好學(xué)習(xí)興趣、良好學(xué)習(xí)積極性、良好參與度的人數(shù)更多。數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），詳情如表5所示。

表5 兩組住院醫(yī)師的規(guī)培情況對比[n（%）]

3 討論

規(guī)培即住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，是提升住院醫(yī)師臨床能力，提升醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措，在這一規(guī)范培訓(xùn)過程中，病歷書寫是普通?？婆嘤?xùn)的基本內(nèi)容，也是住院醫(yī)師必須掌握的基本臨床技能，通過良好地、規(guī)范化地病歷書寫，能有效體現(xiàn)醫(yī)師對患者的檢查、診斷及診療情況，能提升患者各階段的康復(fù)狀況，能為后續(xù)的醫(yī)學(xué)教育和科研提供重要依據(jù)[5-6]。

因此為進(jìn)一步加強婦科住院醫(yī)師的病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)效果，本研究擬采用分層分級培訓(xùn)新模式對其進(jìn)行規(guī)培[7-8]。在本研究中，通過常規(guī)病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)同分層分級培訓(xùn)新模式間對比可知，接受分層分級培訓(xùn)新模式培訓(xùn)方式的住院醫(yī)師，其采集和書寫病史能力、病例分析能力、臨床基本操作能力、實施全面體格檢查能力的評分更高，PDQI評分更高，能在培訓(xùn)過程中保持良好學(xué)習(xí)興趣、良好學(xué)習(xí)積極性、良好參與度的人數(shù)更多[9-10]。這主要是由于同常規(guī)培訓(xùn)方式相比，分層分級培訓(xùn)新模式培訓(xùn)方式從培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方法這兩方面進(jìn)行了分層、分級，并按各層、各級具體教學(xué)情況，制定有效針對性的培訓(xùn)方案，最終達(dá)“因材施教”的教學(xué)目的[11-12]。如在第一年住院醫(yī)師的培訓(xùn)中，就可以以疾病為中心，針對某一類婦科疾病，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫，并規(guī)范主訴、現(xiàn)病史、病情發(fā)展與變化、既往史、體格檢查等方面的書寫情況，確保住院醫(yī)師在第一次病歷書寫培訓(xùn)中，就能知曉規(guī)范的病歷書寫模式[13-14]。同時加強線上電子病歷書寫練習(xí)，以改善手寫字體不規(guī)范、難以認(rèn)清字體等問題，且可將書寫優(yōu)秀或存在明顯錯誤的住院醫(yī)師所寫病歷放在醫(yī)院內(nèi)部官網(wǎng)中以供參考，以促進(jìn)住院醫(yī)師病歷書寫的規(guī)范化[15]。

綜上所述，將分層分級培訓(xùn)新模式應(yīng)用到婦科住院醫(yī)師病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)中，能提升住院醫(yī)師病歷書寫的規(guī)范程度，能提升住院醫(yī)師的體格檢查能力及實操能力，具有較高應(yīng)用價值。