杜純靜，婁逸群 ，孫菊梅，逄玥，吳炳義Δ

(1．濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053；2.濰坊商業(yè)學校會計系)

2010年6月，國家發(fā)改委等5部門聯(lián)合啟動了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生(以下簡稱“定向醫(yī)學生”)免費培養(yǎng)工作，目的是加快以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才[1]。2020年9月國務院辦公廳出臺《關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見(國辦發(fā)[2020]34號)》，進一步提出要加快培養(yǎng)“小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的全科醫(yī)學人才[2]。目前，定向醫(yī)學生政策已實施10年，在取得豐厚成果的同時，也出現(xiàn)了不少問題，其中定向醫(yī)學生的違約問題尤為突出。學生違約風險是能否實現(xiàn)政策預期成效的重要影響因素，但目前研究較為寬泛，不聚焦、不系統(tǒng)[3-4]。

考察在讀定向醫(yī)學生潛在的違約風險，對于履約預期評估從而防患于未然具有重要意義。事實上，主觀和客觀兩個方面因素均會影響定向醫(yī)學生的潛在違約，如果從醫(yī)學生培養(yǎng)的縱向過程來考察，報考動機的分析無疑是一個獨特視角。報考動機可分為內(nèi)部動機和外部動機，前者主要包括熱愛醫(yī)學、服務基層的主觀愿望等，而后者則主要有就業(yè)考慮、經(jīng)濟困難、他人意見等外部環(huán)境因素[5]。本研究以定向醫(yī)學生的報考動機為切入點，通過大量閱讀文獻及專家會議討論，篩選報考動機及違約風險的測量指標，形成信效度較高的調(diào)查問卷。以此為工具，對山東省首屆4所醫(yī)學院校的所有定向醫(yī)學生進行調(diào)查，探究報考動機對定向醫(yī)學生潛在違約風險的影響，為定向醫(yī)學生人才培養(yǎng)及基層履約政策評估提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究對山東省定向醫(yī)學生進行“拉網(wǎng)式”問卷調(diào)查。山東省定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作主要在濰坊醫(yī)學院、濱州醫(yī)學院、濟寧醫(yī)學院、山東中醫(yī)藥大學4所醫(yī)學院校開展。對上述4所醫(yī)學院校2017級的600名定向醫(yī)學生進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷571份，問卷有效率為95.2%。入校后采用方便抽樣方法，共對12名定向醫(yī)學生進行半結(jié)構(gòu)式訪談。

1.2 研究方法

在查閱相關(guān)文獻的基礎上自行設計調(diào)查問卷，并通過專家會議三次討論問卷的結(jié)構(gòu)效度。問卷內(nèi)容主要包括基本情況、報考動機、違約風險3部分。第一部分為基本情況，主要包括性別、生源地、學校、專業(yè)、是否獨生子女、是否學生干部、是否貧困生。第二部分為報考動機，共4個訪題，分別為“從事醫(yī)療工作是我的人生志向”“家長和親屬意見是我選擇定向醫(yī)學生的重要原因”“免費政策是我選擇定向醫(yī)學生的重要原因”和“工作具有事業(yè)編制是我選擇定向醫(yī)學生的重要原因”?？晒┻x擇的選項分別為“非常認同、比較認同、一般、不是很認同、不認同”，采用李克特5級量表進行賦分。第三部分為違約風險，包括6個訪題，分別為“發(fā)現(xiàn)自己對部分政策不滿意”“堅定地履行政策”“打算盡早離開基層”“若有機會，不會再次選擇定向醫(yī)學專業(yè)”“產(chǎn)生過違約想法”和“期待基層醫(yī)療衛(wèi)生工作”，可供選擇的選項與報考動機部分一致。其中對第一個、第三個、第四個和第五個訪題進行反向計分，并通過計算變量得到“違約風險”變量，得分越高表示潛在違約風險越高。信度檢驗α=0.616，效度檢驗KMO值為0.777，球形檢驗P<0.001，說明本問卷信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用Epidata3.1進行兩次數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0軟件對定量資料進行數(shù)據(jù)分析。運用單因素方差分析、多重線性回歸對定量資料進行統(tǒng)計分析，差異有統(tǒng)計學意義以P<0.05為標準；對訪談資料進行質(zhì)性分析，作為定向醫(yī)學生報考動機對違約風險影響的補充性解釋。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象的基本情況

本研究共調(diào)查山東省4所醫(yī)學院校定向醫(yī)學生600人，經(jīng)篩查，有效樣本571例。濱州醫(yī)學院占比為38.9%，濰坊醫(yī)學院為28.0%，濟寧醫(yī)學院為22.8%，山東中醫(yī)藥大學為10.3%。男生(63.4%)多于女生(36.6%)；臨床專業(yè)(84.9%)占大多數(shù)；農(nóng)村(62.7%)生源多于城市(37.3%)；非貧困生占比88.1%；學生干部占比35.6%；非獨生子女(52.3%)占比略高于獨生子女(47.7%)。

2.2 潛在違約風險情況

有571名定向醫(yī)學生對畢業(yè)后的履約意愿進行了選擇。其中，169人(29.6%)產(chǎn)生過違約想法，并且有37人(6.4%)產(chǎn)生過強烈的違約想法，而畢業(yè)后愿意履約者有402人(70.4%)。表明山東省首屆定向醫(yī)學生存在較高的潛在違約風險。

2.3 單因素分析

將報考動機4個訪題的評價中“不認同”“不是很認同”合并為不認同，“一般”“比較認同”“非常認同”合并為認同。并分別賦分“不認同”=1，“認同”=2。將報考動機的4個變量和基本情況7個變量分別與違約風險變量進行單因素方差分析。結(jié)果顯示，違約風險得分在對人生志向、免費政策、事業(yè)編制的不同認同程度上差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，家長意見、所在學校、性別、專業(yè)、生源地、是否貧困生、是否學生干部、是否獨生子女差異均無統(tǒng)計學意義。具體而言，對于人生志向、免費政策、事業(yè)編制認同者，得分較低，說明潛在違約風險更低。見表1。

表1 違約風險的單因素分析

2.4 多重線性回歸分析

將“違約風險”作為因變量，報考動機的4個訪題作為自變量，性別、專業(yè)、生源地、貧困生、學生干部、獨生子女等作為控制變量納入回歸模型。采用逐步方法，進行多重線性回歸分析。

容差和方差膨脹因子是多重共線性識別的重要標準。容差越小，多重共線性越嚴重。有學者提出，容忍度小于0.1時，存在嚴重的多重共線性，本研究中，各自變量最小容差為0.974。方差膨脹因子(VIF)越大，多重共線性問題越大，一般認為VIF不應大于5，本研究中最大VIF為1.027，遠低于5。上述結(jié)果表明，回歸模型納入的自變量存在多重共線性的可能性極小。

結(jié)果顯示，“人生志向”和“事業(yè)編制”進入回歸方程模型，F(xiàn)值為59.71，對應的P值小于0.001，說明該模型有統(tǒng)計學意義。可得回歸方程：Y=1.972+0.22X1+0.06X2，X1表示人生志向，X2表示事業(yè)編制。人生志向和事業(yè)編制的β值均為正，表明定向醫(yī)學生對“人生志向”和“事業(yè)編制”越認同，其潛在違約風險越低。見表2。

2.5 質(zhì)性分析

個人深度訪談圍繞著“定向醫(yī)學生的報考動機是什么”這個問題展開，對就讀于上述四所醫(yī)學院的2017級定向醫(yī)學生，采用方便抽樣方法，每所學校訪談3名，共選擇12名定向醫(yī)學生進行半結(jié)構(gòu)式訪談。結(jié)果顯示，對報考動機為“人生志向”的定向醫(yī)學生，當問及將來從事基層衛(wèi)生服務工作的看法時，學生表示會積極履約，“我上高中以來，醫(yī)學對我很神圣，但分數(shù)不算高，就報考了定向的。在基層工作照樣也能實現(xiàn)自己的人生理想”。將“工作具有事業(yè)編制”視為報考動機的定向醫(yī)學生傾向于按合同履約，認為“定向醫(yī)學生的基層工作有編制就很穩(wěn)定，基層工作條件也不錯”。而報考動機為“家長意見”的定向醫(yī)學生，其對履約多為“搖擺不定”的態(tài)度。一名來自濟寧醫(yī)學院的定向醫(yī)學生表示，因為定向醫(yī)學生招生屬于提前批，不影響高考錄取，就抱著試試的心態(tài)報了這個專業(yè)。所以當被問到對于服務基層的看法時，該同學的態(tài)度并不明確，認為觀察以后的政策再做打算。綜上，報考動機為“人生志向”的定向醫(yī)學生，對基層服務工作存在熱情，履約意愿強烈，違約風險較低。報考原因為“工作具有事業(yè)編制”也對履約意愿存在正向影響。需要注意的是，報考原因是“家長意見”的定向醫(yī)學生，政策變化對其是否違約影響較大，他們更希望把定向醫(yī)學專業(yè)當做職業(yè)發(fā)展的“跳板”?？梢?，上述訪談資料的分析結(jié)果與定量分析是契合一致的。

表2 報考動機對違約風險的回歸分析

3 討論與建議

本研究定量與定性結(jié)合分析了潛在違約風險影響因素，“人生志向”“工作編制”“免費政策”在單因素分析具有差異性，“免費政策”在回歸分析結(jié)果無統(tǒng)計學意義。

3.1 報考動機為“人生志向”的定向醫(yī)學生潛在違約風險最小

本研究發(fā)現(xiàn)，定向醫(yī)學生對于“從事醫(yī)療工作是我的人生志向”越認同，潛在違約風險越低。與以往相關(guān)研究結(jié)論一致[6-7]。周曉峰等以貴州省2010級和2011級591名定向醫(yī)學畢業(yè)生為研究對象，運用Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)愿意為家鄉(xiāng)人民服務的定向醫(yī)學生，更愿意到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務。汪洋等對重慶醫(yī)科大學2010-2013級950名定向醫(yī)學生展開調(diào)查，同樣運用Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)定向醫(yī)學生對相關(guān)定向政策、基層衛(wèi)生工作的認同程度越高，越愿意去基層就業(yè)。究其原因，定向醫(yī)學生能夠?qū)⒍ㄏ蜥t(yī)學專業(yè)視為人生志向，說明對該專業(yè)的熱愛是源于內(nèi)心，表達了對醫(yī)生這份職業(yè)的向往和追求以及未來從事該專業(yè)的決心，更加理解自己去基層醫(yī)療機構(gòu)服務的社會價值?？梢姡月殬I(yè)價值取向作為報考定向醫(yī)學生的根本動機，對其后扎根基層、服務于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)具有重要影響。

要引導定向醫(yī)學生將職業(yè)價值與人生價值有機結(jié)合。上述研究說明，“從事醫(yī)療工作是我的人生志向”對定向醫(yī)學生的潛在違約風險影響最大，恰恰說明人生志向與價值觀、就業(yè)觀密切相關(guān)。對此，高校醫(yī)學院校在課程思政中，應將定向醫(yī)學生的人生價值作為重要的教育理念，而職業(yè)價值是實現(xiàn)人生價值的重要路徑。這一價值教育的要點在于培養(yǎng)定向醫(yī)學生的社會責任感，堅定其服務基層、扎根基層的信心與決心[8]。同時，在社會輿論上也應倡導學生親屬尊重學生的報考志愿，支持定向醫(yī)學生“救死扶傷、奉獻社會”的人生理想。政府部門在學生報考決策前要做好宣傳工作，通過入校講座、到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)下發(fā)傳單等方式提高學生及家長的政策認知率。家長也要做好“輔助”角色，多渠道了解定向醫(yī)學生的相關(guān)政策，切勿替學生來決定其報考志愿。

3.2 “工作具有事業(yè)編制”有助于降低定向醫(yī)學生的違約風險

在當前就業(yè)背景下，“待遇”和“編制”是定向醫(yī)學生就業(yè)取向中最為關(guān)注的兩個問題，解決好這兩個問題基層才能真正做到留住人才。本研究發(fā)現(xiàn)，“工作具有事業(yè)編制”對定向醫(yī)學生的履約具有正向作用，定向醫(yī)學生對于工作具有事業(yè)編制越認同，其潛在違約風險越低。有研究也發(fā)現(xiàn)[9]，具有較高履約意愿的定向醫(yī)學生，超過半數(shù)是因為就業(yè)有保障。當前，我國就業(yè)形勢嚴峻，大學生就業(yè)壓力不斷增加。而定向醫(yī)學生在畢業(yè)后由政府安排工作，不僅緩解了就業(yè)壓力，還享有事業(yè)單位編制，所以定向醫(yī)學生的工作比較穩(wěn)定，符合我國人民“安居樂業(yè)”的理想追求，這在一定程度上降低了定向醫(yī)學生的違約風險。目前，浙江省在定向醫(yī)學生基層就業(yè)履約做得比較突出，其主要的亮點就是蒼山縣對定向醫(yī)學生的“縣管鄉(xiāng)用”政策[10]。

要穩(wěn)定基層衛(wèi)生服務的事業(yè)編制度，落實好相關(guān)保障措施?！肮ぷ骶哂惺聵I(yè)編制”有助于降低定向醫(yī)學生的違約風險。為此，各單位應結(jié)合醫(yī)共體建設的總體布局，落實編制、崗位、工資、社保等待遇問題，創(chuàng)造良好的就業(yè)環(huán)境，吸引定向醫(yī)學生在基層就業(yè)并繼續(xù)執(zhí)業(yè)。落實畢業(yè)分配與編制制度，出臺相應政策提升社會地位等措施降低定向醫(yī)學生的違約風險[11]。同時，還要健全定向醫(yī)學生未來職業(yè)發(fā)展的持續(xù)保障機制，強化繼續(xù)教育，同時建立擇優(yōu)選拔機制，對表現(xiàn)突出的在崗定向醫(yī)學生，可擇優(yōu)選拔至上級醫(yī)療機構(gòu)進修或留用[12]。

3.3 “免費政策”不是降低違約風險的促進因素

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，“免費政策”認同程度在潛在違約風險上具有差異性。已有研究認為，對農(nóng)村經(jīng)濟上貧困的學生而言，免費政策具有一定的吸引力[13]。免費政策能夠使定向醫(yī)學生在校學習期間免除學費，免繳住宿費，并補助生活費，對于農(nóng)村家庭經(jīng)濟困難的“貧困生”來說，吸引力度很大。“知識改變命運”，貧困生也希望通過學習知識，提升自己的文化水平，實現(xiàn)個人的人生價值。但是貧困生受家庭經(jīng)濟條件限制，上大學的費用帶給家庭巨大的經(jīng)濟壓力，在這種情況下，定向醫(yī)學生專業(yè)不失為一個好選擇[14]。但是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，免費政策對履約風險的影響無統(tǒng)計學意義。也就是說，盡管免費政策對貧困家庭學生不失為一個獲得臨床教育的好機會，但不能由此說明免費政策正向影響定向醫(yī)學生的基層履約意愿，也就是說，“免費政策”不是降低違約風險的促進因素。

擴大或提高在校定向醫(yī)學生的免費政策作為降低違約風險的政策因素是一個誤區(qū)。如上所述，免費政策作為一種基層就醫(yī)的預付報酬，對于吸引優(yōu)秀生源具有實際政策意義。但是，就像當代社會學家瑪格麗特·波洛瑪所言，“一個人在最近越是經(jīng)常得到一種特殊的報酬，那么報酬的追加就會越來越?jīng)]有價值”。因此，提高定向醫(yī)學生的履約意愿，需要從社會學和社會心理學的視角，認真研究定向醫(yī)學生的報考動機，從社會價值取向、基層生活環(huán)境、個人生活歸屬等多個層面對目前的政策運行進行評價，使定向醫(yī)學生的個人發(fā)展需求和基層衛(wèi)生服務需要有機結(jié)合。例如，衛(wèi)生行政部門與培養(yǎng)院校的溝通配合，對當前服務單位為非生源地的定向醫(yī)學生，在學生自愿和不損害基層利益的情況下，根據(jù)就近的原則適當調(diào)整協(xié)議中的服務單位，讓政策更加人性化[9]。政府應持續(xù)改善基層衛(wèi)生服務條件，創(chuàng)建良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境，提高基層衛(wèi)生工作對定向醫(yī)學生的吸引力[15]。