周國梁，朱靖，胡丹,3 △

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院；3.健康江蘇研究院)

慢性病是全球范圍內(nèi)亟待解決的重要公共衛(wèi)生問題。根據(jù)全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease Study, GBD)顯示：1990年至2017年，全球慢性病的傷殘調(diào)整生命年(disability-adjusted life-years, DALYs)增長了40.1%[1]；世界銀行發(fā)現(xiàn)，當前我國每年1030萬死亡病例中慢性病所占比例超過80%[2]。慢性病以老年人群為主，相較于其他年齡段，老年慢性病患者面臨較高的日?；顒迂摀图膊∝摀鶾3]。當前研究對養(yǎng)老機構(gòu)慢性病老年人關(guān)注較少，其醫(yī)療和養(yǎng)老服務需求可能未完全滿足。本研究通過對慢性病患病情況進行細分，分析慢性病對養(yǎng)老機構(gòu)老年人服務需求的影響，為養(yǎng)老機構(gòu)分類促進老年人醫(yī)療和養(yǎng)老服務獲得提供對策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選取南京市浦口區(qū)規(guī)模相對較大、入住人數(shù)較多、運行基本正常的11家養(yǎng)老機構(gòu)的老年人為研究對象。納入問卷調(diào)查的標準為：(1)年齡為60歲以上的老年人，剔除年齡小于60歲的農(nóng)村五保戶；(2)自愿參與調(diào)查；(3)意識清晰，能夠進行有效溝通。本次調(diào)查共有224名老年人接受問卷調(diào)查，剔除21份無效問卷，最終收回有效問卷203份。

1.2 調(diào)查方法

在2017年7-9月運用自行設計的問卷，通過文獻查閱和前期預調(diào)查并與3年以上從事老年健康管理或相關(guān)研究專家多次研討確定研究內(nèi)容，問卷具有良好的信度。問卷內(nèi)容涵蓋日常生活照料、醫(yī)療服務、健康查體、文化娛樂健身活動、心理咨詢或精神慰藉、康復訓練、健康教育和其他養(yǎng)老服務以及醫(yī)療護理服務等多方面內(nèi)容，從邏輯分析來看，問卷具有較好的內(nèi)容效度。同時，KMO檢驗系數(shù)為0.667，bartlett球形檢驗P<0.01，問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。本研究采用普查的方式進行面對面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括(1)人口學特征。年齡、性別、戶籍所在地、月收入、教育水平、職業(yè)、醫(yī)療保險類型等。(2)健康狀況。日?；顒幽芰Ψ旨?、慢性病患病情況等。(3)養(yǎng)老服務和醫(yī)療護理服務需求。對服務內(nèi)容、場所、形式等方面的需求程度。

1.3 慢性病患病情況

本研究依據(jù)問卷中“是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病”判斷機構(gòu)老年人慢性病患病情況，同時根據(jù)所罹患慢性病數(shù)量，將其細分為未患慢性病、單一慢性病和慢性病共病(2種及以上慢性病)。

1.4 統(tǒng)計學方法

調(diào)查問卷經(jīng)復核后，采用Epidata3.1軟件進行雙重平行錄入，整理后使用SPSS26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究調(diào)查對象共計203人，其中，未患慢性病50人(24.6%)、單一慢性病78人(38.4%)、慢性病共病75人(37.0%)；年齡在80歲以上的人群最多(47.8%)；大多數(shù)為男性(63.1%)；來自農(nóng)村的調(diào)查對象占65.5%；36.0%的調(diào)查對象社會醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；絕大多數(shù)未購買商業(yè)醫(yī)療保險(97.5%)和未參加長期護理險(92.6%)；55.7%的調(diào)查對象日常活動能力受損，詳情見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 不同慢性病數(shù)量老年人慢性病種類分布

研究對不同慢性病數(shù)量老年人的慢性病種類分析，發(fā)現(xiàn)在不同慢性病種類中慢性病共病患者人數(shù)均高于單一慢性病患者，其中高血壓患者在不同慢性病數(shù)量患者中占比均最高；糖尿病和冠心病在不同慢性病數(shù)量患者中患者人數(shù)差距較大，慢性病共病患者人數(shù)分別為單一慢性病患者的6倍、4倍。詳情見圖1。

圖1 不同慢性病數(shù)量老年人慢性病種類分布

2.3 不同慢性病數(shù)量老年人養(yǎng)老服務需求

研究對不同慢性病數(shù)量老年人的養(yǎng)老服務需求分析，發(fā)現(xiàn)不同慢性病數(shù)量老年人對養(yǎng)老機構(gòu)提供服務的需求存在相似性，依次為日常生活照料、醫(yī)療服務、健康查體、文化娛樂健身活動、心理咨詢或精神慰藉、康復訓練、健康教育和其他服務。在日常生活照料和醫(yī)療服務項目上，慢性病共病老年人的需求最高，占比分別為80.0%和61.3%；在健康查體、文化娛樂健身活動、心理咨詢或精神慰藉和康復訓練項目上，單一慢性病老年人的需求最高；在健康教育和其他服務項目上，未患慢性病老年人的服務需求最高。同時卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，不同慢性病數(shù)量老年人對文化娛樂健身活動需求的差異存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。詳情見表2。

2.4 不同慢性病數(shù)量老年人醫(yī)療護理服務需求

研究對不同慢性病數(shù)量老年人的醫(yī)療護理服務需求分析，發(fā)現(xiàn)未患慢性病老年人、單一慢性病老年人和慢性病共病老年人對醫(yī)療護理服務的需求程度存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。其中，44.2%的慢性病共病老年人認為非常需要醫(yī)療護理服務，44.3%的單一慢性病老年人認為偶爾需要醫(yī)療護理服務，38.1%的未患慢性病老年人則認為不需要醫(yī)療護理服務。詳情見表3。

3 討論與建議

3.1 慢性病共病機構(gòu)老年人數(shù)在不同慢性病種類分布中均高于單一慢性病患者

本研究發(fā)現(xiàn)機構(gòu)老年人中，慢性病共病患者人數(shù)在不同慢性病種類分布中均高于單一慢性病患者；同時發(fā)現(xiàn)共病老年人中高血壓患病率最高，與以往研究結(jié)果一致[4]；此外還發(fā)現(xiàn)糖尿病和心臟病共病患者人數(shù)顯著高于僅患糖尿病或冠心病患者。慢性病共病患者相較單一慢性病患者有更高的疾病負擔[5]，但目前診療活動中往往僅關(guān)注患者罹患的慢性病數(shù)量，忽視不同疾病組合下患者的整體治療負擔[6]，因而需要利用養(yǎng)老機構(gòu)自身的機構(gòu)優(yōu)勢，同時與基層醫(yī)療機構(gòu)形成有效的合作機制，構(gòu)建多學科、多病種的以患者為中心的診療模式，制定操作性強的評估策略，正確全面評估不同慢性病組合患者的疾病負擔，尤其關(guān)注高血壓+糖尿病、高血壓+冠心病等組合的慢性病共病患者。

表2 不同慢性病數(shù)量老年人養(yǎng)老服務需求

表3 不同慢性病數(shù)量老年人醫(yī)療護理服務需求

3.2 單一慢性病機構(gòu)老年人對文化娛樂健身活動需求更高

本研究發(fā)現(xiàn)機構(gòu)老年人中，48.7%的單一慢性病患者、38.0%的未患慢性病人群和29.3%的慢性病共病患者對文化娛樂健身活動服務存在需求。相較于慢性病共病患者，單一慢性病患者因其相對較輕的疾病負擔，可能更容易開展文化娛樂健身活動；同時與未患慢性病人群相比，因其罹患慢性病可能希望通過開展健身活動減輕疾病負擔，提高生命質(zhì)量。一方面，可以根據(jù)老年人慢性病患病情況，差異化提供不同層次的文化娛樂健身活動，以滿足老年人的養(yǎng)老服務需求，進而促進其身心健康全面發(fā)展；另一方面，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系建設[7]，積極引導未患慢性病老年人選擇居家養(yǎng)老，釋放機構(gòu)養(yǎng)老資源，優(yōu)先保障為慢性病負擔較重的老年人提供服務。

3.3 創(chuàng)新養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式，合理為慢性病共病老年人提供醫(yī)療護理服務

總體而言，慢性病對養(yǎng)老機構(gòu)老年人養(yǎng)老和醫(yī)療護理服務需求具有重要影響，相較于未患慢性病老年人和單一慢性病老年人，慢性病共病老年人對醫(yī)療護理服務需求更高。慢性病的發(fā)生在很大程度上影響老年人的日?；顒幽芰8，9]，尤其慢性病共病嚴重損害老年人健康功能，進而降低其生命質(zhì)量[10]，因而需要在原有的“養(yǎng)老機構(gòu)+醫(yī)療服務”模式基礎上[11,12,13]，同當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機構(gòu)合作共建，并結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務包中的慢性病管理，有針對性、分層次地為慢性病共病老年人提供醫(yī)療護理服務。同時本研究發(fā)現(xiàn)機構(gòu)老年人中參加長期護理保險的比例僅為7.4%，且當前服務內(nèi)容未能有效回應其潛在的慢性病醫(yī)療護理服務需求[14]，因而需要在長期護理服務中增加慢性病醫(yī)療護理項目，同時根據(jù)老年人慢性病患病情況分梯度制定長期護理保險支付范圍，減輕機構(gòu)老年人醫(yī)養(yǎng)方面的經(jīng)濟負擔，使其享受可持續(xù)的醫(yī)療護理服務。