吳 麗，容 英，蒙婉婷，姚瑞芳，葉秋玉，苗 玉

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510317）

危重癥患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見推薦“對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)”[1]。小腸營養(yǎng)即幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)具有患者耐受性好、營養(yǎng)吸收利用率高、能在短期內(nèi)達(dá)到足夠營養(yǎng)且并發(fā)癥少的優(yōu)勢[2]。床旁徒手盲插置管法具有無創(chuàng)、方便、安全、花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，是目前危重癥患者及早行幽門后營養(yǎng)支持最常用的置管方法[3-4]。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道危重癥患者急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分≥20分、人工氣道及機(jī)械通氣的患者置管成功率低[5]。如何將鼻腸管置入幽門后仍是急危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。本文采用注氣法和非注氣法主動(dòng)置管，分析在重癥患者中，螺旋型鼻腸管置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況，可根據(jù)重癥患者及操作者的實(shí)際情況選擇不同的置管方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月我院重癥醫(yī)學(xué)科需早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的98例危重癥患者，隨機(jī)分為注氣組，采用注氣主動(dòng)置管法和非注氣組，采用非注氣主動(dòng)置管法，各33例及對照組（采用被動(dòng)置管法32例）。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬對此研究均知情同意，入住ICU且預(yù)計(jì)ICU停留≥3 d的患者，年齡≥18歲；APACHEⅡ評分≥20分；經(jīng)主管醫(yī)生判斷需要行腸內(nèi)營養(yǎng)，但不能經(jīng)口進(jìn)食且疑有經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、消化道梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張及近期消化道手術(shù)史等患者。

1.2 方法

本研究置管的護(hù)士均為獲得省級鼻腸管置管培訓(xùn)合格證書的ICU護(hù)士。采用復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，此管X線下可全程顯影，具有記憶功能。

（1）注氣主動(dòng)置管法：①評估患者吞咽功能和胃腸道功能，保持氣道通暢，患者取半臥位（或斜坡臥位）。②置管前10 min肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg。③將鼻腸管浸泡在0.9%氯化鈉溶液內(nèi)約30 min，并反復(fù)注水沖管，用液狀石蠟棉球完全涂抹引導(dǎo)鋼絲后插入鼻腸管道內(nèi)，并連接螺旋固定。④按插胃管的操作方法將鼻腸管插至胃內(nèi)，如經(jīng)口氣管插管的患者可以預(yù)先釋放氣囊，清醒患者囑做吞咽動(dòng)作，無法配合的患者將其頭部輕度前屈45～60°，與半臥位形成2個(gè)60°角，采用邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鼻腸管前端邊輕緩置入胃內(nèi)。⑤證實(shí)鼻腸管進(jìn)入胃內(nèi)后，向管內(nèi)注10 mL/kg空氣（最多不超過500 mL），隨著患者呼吸緩慢持續(xù)進(jìn)管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻腸管頭端頂?shù)轿副诨蝾^端折返，可經(jīng)鼻腸管注入20 mL氣體，推至75 cm時(shí)，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，進(jìn)管75～85 cm；當(dāng)有輕度突破感時(shí)，聽診左上腹、上腹中線、右上腹、左脅腹氣過水聲，比較不同聲響，如果聲音往右下腹移動(dòng)且回抽有明顯負(fù)壓，回抽液少于10 mL，抽到金黃色液體，pH＞6，提示鼻腸管頭端已過幽門，如液體偏綠色，且pH＜5，提示管頭端仍在胃腔內(nèi)。⑤確定過幽門后，依據(jù)患者的身高，置入長度95～105 cm，撤出導(dǎo)絲、體外固定。

（2）非注氣主動(dòng)置管法：①置入胃內(nèi)的方法同主動(dòng)注氣置管法①+②+③+④；②將鼻腸管插至胃內(nèi)后，如病情允許可為患者取右側(cè)臥位，隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢持續(xù)送管，每次大約1～2 cm，如感受到前端隨呼吸運(yùn)動(dòng)觸及胃壁或者腸壁回傳的阻力時(shí)，邊用注射器往向管內(nèi)注入少量溫水，邊將管端調(diào)整于幽門開口部位。如遇阻力突然增加或消失，則回退5 cm，再緩慢持續(xù)推進(jìn)，推至70～80 cm時(shí)，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)有輕度突破感時(shí)，回抽無胃內(nèi)容物，且空氣少于10 mL，證明導(dǎo)管前端已經(jīng)通過幽門，過幽門后的方法同主動(dòng)注氣置管法。

（3）被動(dòng)等待法：①置入胃內(nèi)的方法為“主動(dòng)注氣置管法①+②+③+④”；②將鼻腸管插至45～55 cm后，繼續(xù)送管15～20 cm，將引導(dǎo)鋼絲往外退約10～15 cm，膠布固定；2～4 h后將導(dǎo)絲送回導(dǎo)管，利用胃腸蠕動(dòng)功能使導(dǎo)管緩慢進(jìn)入腸內(nèi)，確定管頭端過幽門后，方法同注氣主動(dòng)置管法。

三組患者置管后即行床旁X線腹部攝片，確認(rèn)管端位置?？筛鶕?jù)X線結(jié)果調(diào)整鼻腸管位置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組置管成功率；（2）相關(guān)并發(fā)癥：惡心、嘔吐、誤吸、反流、腹瀉的發(fā)生率；（3）置管過程耗費(fèi)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者置管成功率比較

三組間置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者置管成功率比較（例）

2.2 三組患者置管所需時(shí)間比較

觀察組置管所需時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組兩組間置管所需時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.601，P=0.55），見表3。

表3 三組患者置管所需時(shí)間比較（±s, min）

表3 三組患者置管所需時(shí)間比較（±s, min）

組別 例數(shù) 置管所需時(shí)間注氣組 33 23.37±5.32非注氣組 33 24.16±5.36對照組 32 45.56±5.27 t/P（注氣組與對照組） 16.892/＜0.001 t/P（非注氣組與對照組） 16.230/＜0.001 t/P（注氣組與非注氣組） 0.601/＞0.05

2.3 置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。證實(shí)不同的置管方法對并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響，可根據(jù)病情選擇不同的置管方法。

表4 三組患者置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

3.1 采用螺旋型鼻腸管為危重癥患者提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性分析

加拿大重癥營養(yǎng)支持協(xié)會(huì)認(rèn)為對于胃排空延遲或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的重癥患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑應(yīng)該選擇鼻腸管[6]。多項(xiàng)前瞻性研究證明鼻腸管能提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[7]。螺旋型鼻腸管喂養(yǎng)在重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)具備顯著的優(yōu)勢，其能減少細(xì)菌移位，有助于維持腸道功能和結(jié)構(gòu)的完整[8]。因而被廣泛應(yīng)用在機(jī)械通氣、胃腸動(dòng)力差等危重患者臨床護(hù)理治療中[9]。

3.2 注氣主動(dòng)置管法和非注氣主動(dòng)置管法提高置管成功率的有效性分析

傳統(tǒng)的被動(dòng)置入方法往往插管之后的留置時(shí)間約為10～12 h，其置管成功率比較低，約40%。高輝等[7]研究在主動(dòng)置管法結(jié)合補(bǔ)救性改良被動(dòng)等待法放置螺旋型鼻腸管的成功率達(dá)89.68%。徐燦等[10]應(yīng)用間歇推進(jìn)法置管成功率達(dá)90%以上，但這些方法置管時(shí)間均大于本研究的置管時(shí)間。分析原因，胃蠕動(dòng)是從胃的中部開始，有節(jié)律地向幽門方向推進(jìn)。本研究兩組觀察組均是確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，繼續(xù)將導(dǎo)管隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送管，每次大約1～2 cm，避免用力快速送管，在插管過程中，握住導(dǎo)管處可感受到前端隨呼吸運(yùn)動(dòng)觸及胃壁或者腸壁回傳的阻力。本研究注氣組主動(dòng)置管成功率為93.9%，非注氣組為90.9%，對照組78.2%，三組置管成功率無顯著差異（P＞0.05）；三組間置管所需時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步說明注氣主動(dòng)置管法和非注氣主動(dòng)置管法能夠有效縮短置管操作時(shí)間，進(jìn)而能夠及時(shí)地為患者提供腸內(nèi)喂養(yǎng)。

3.3 不同的置管方法對并發(fā)癥發(fā)生的影響分析

注氣組往管腔內(nèi)注入空氣250～300 mL，不超過500 mL，擴(kuò)張局部胃腔，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有利于導(dǎo)管順利通過幽門進(jìn)入空腸。馬艷華[11]的胃內(nèi)注氣法置管成功率為92.5%但并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。胃內(nèi)注氣法并不安全，空氣的注入會(huì)影響患者胃賁門括約肌收縮，增加反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，腹部損傷或者胃腸脹氣的危重癥患者不適宜使用該方法。相比，非注氣組則是用注射器往導(dǎo)管注射少量溫水判斷導(dǎo)管是否打折，對于產(chǎn)氣多或及腹脹的患者來說，可避免腹部氣體的注入而增加腹內(nèi)壓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究并發(fā)癥發(fā)生率三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但非注氣組并發(fā)癥的發(fā)生率為最低。

綜上所述，注氣主動(dòng)置管法和非注氣主動(dòng)置管法置管時(shí)間短，臨床可根據(jù)患者的具體情況，選擇不同的置管方法，以確?；颊甙踩那疤嵯绿岣咧霉艹晒β省?/p>