許曉川 宋振全

沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧省沈陽市 110034

顱腦手術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)類型，具有復(fù)雜程度高、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大的特點(diǎn)［1-3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顱腦外科手術(shù)進(jìn)入顯微外科時(shí)代。但受顯微外科技術(shù)可操作性區(qū)域狹小，手術(shù)操作者容易受到病灶部位、腦脊液外流及組織移位影響出現(xiàn)神經(jīng)組織受損的問題，影響患者預(yù)后［2-4］。神經(jīng)電生理學(xué)方法是借助電生理儀、微電極、電壓鉗等記錄和測(cè)定組織器官、神經(jīng)和細(xì)胞離子通道等的膜電位改變、傳導(dǎo)速度與離子通道活動(dòng)的方法［5］。近幾年來，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在臨床腦外科的廣泛應(yīng)用，為患者的神經(jīng)功能保護(hù)提供了幫助［6］。但是神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用效果評(píng)價(jià)不一，為此本研究探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2019年6月于沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者82例，本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有患者或家屬對(duì)治療知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在神經(jīng)外科顱腦手術(shù)適應(yīng)癥；年齡20～70歲；腫瘤直徑<5 cm；病灶位置位于中腦、腦橋、延髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行放射治療者、合并重癥肌無力者、周圍性面癱者、術(shù)前面神經(jīng)功能障礙者、主要器官嚴(yán)重疾病者、免疫系統(tǒng)疾病者、妊娠期或哺乳期婦女、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、血液系統(tǒng)疾病者、先天性神經(jīng)功能障礙者、患者臨床資料不全者。根據(jù)患者住院號(hào)先后分為對(duì)照組和監(jiān)測(cè)組，每組41例。對(duì)照組男24例，女17例，年齡（39.4±12.3）歲；腫瘤部位：中腦12例、腦橋17例、延髓12例；術(shù)前無偏癱12例、輕度偏癱29例，病灶直徑（3.50±0.20）mm。監(jiān)測(cè)組男22例，女19例；年齡（38.6±11.7）歲；腫瘤部位：中腦15例、腦橋16例、延髓10例；術(shù)前無偏癱13例、輕度偏癱28例；病灶直徑（3.50±0.30）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

二、方法

對(duì)照組實(shí)施手術(shù)干預(yù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查資料所顯示病灶位置，并借助術(shù)前CT掃描結(jié)果以及DTI數(shù)據(jù)傳入導(dǎo)航計(jì)劃工作站，通過融合重建顱腦三維圖像，勾畫病灶部位以及形態(tài)。在固定患者頭部后，采用導(dǎo)航棒與Z-touch激光雙重方式進(jìn)行注冊(cè)，將導(dǎo)航信息整合到手術(shù)顯微鏡中。針對(duì)手術(shù)部位選擇后正中入路、枕下乙狀竇入路以及遠(yuǎn)外側(cè)入路方式切除腫瘤。

監(jiān)測(cè)組在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行顯微手術(shù)干預(yù)，手術(shù)入路方式保持與對(duì)照組一致。應(yīng)用Xltex 32導(dǎo)聯(lián)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為：(1) 肌松監(jiān)測(cè)-四個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)：設(shè)定刺激參數(shù)為4個(gè)2 Hz電刺激/間隔0.5 s，將刺激電極置于左側(cè)或右側(cè)腕部正中神經(jīng)，應(yīng)用皮下針刺電極對(duì)同側(cè)的拇展肌進(jìn)行刺激，電流設(shè)定為30 mA。麻醉誘導(dǎo)后確定患者體位，當(dāng)肌松劑應(yīng)用后肌松程度完成恢復(fù)后進(jìn)行電刺激確定無肌松藥物下的基礎(chǔ)值，當(dāng)TOF計(jì)數(shù)達(dá)到2時(shí)預(yù)警麻醉師調(diào)整肌松程度。(2) 觸發(fā)肌電圖（EMG）定位：觸發(fā)肌電圖持續(xù)監(jiān)測(cè)患者眼輪匝肌、口輪匝肌、上肢拇短展肌、三叉神經(jīng)咀嚼肌。并根據(jù)具體的手術(shù)方式加減電極數(shù)量。觸發(fā)肌電圖可設(shè)置為0.1～0.5 mV，高通濾波為10 kHz，低通濾波為20～30 Hz，時(shí)間窗設(shè)置為50～200 ms/div；評(píng)判指標(biāo)：出現(xiàn)連續(xù)或單個(gè)高尖的多項(xiàng)波時(shí)，肌電活動(dòng)呈爆發(fā)性或持續(xù)性，立即告知醫(yī)生終止操作，醫(yī)生減少面神經(jīng)牽拉、減少壓迫以及調(diào)低雙極電凝功率減少面神經(jīng)損傷，腫瘤部分切除。(3) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)時(shí)間設(shè)為分離/暴露腫瘤、臨時(shí)阻斷前后點(diǎn)，采用國(guó)際腦電圖導(dǎo)聯(lián)10/20系統(tǒng)，刺激點(diǎn)為互為參考電極的左中央、右中央電極。記錄電極置于眼輪匝肌、口輪匝肌、上肢拇短展肌、下肢脛前肌。以3～7個(gè)短串刺激，刺激時(shí)程50 μs，分析時(shí)間設(shè)置為100 ms。監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)置在分離、暴露、臨時(shí)阻斷重要部位時(shí)，觀察患者M(jìn)EP誘發(fā)電位正常與否，當(dāng)MEP比較基線水平下降50%提示醫(yī)生終止操作。(4) 體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)：記錄電極所放置的C3、C4電位，取FPz電位作為參考電極，刺激電極置于病灶對(duì)側(cè)的正中神經(jīng)，當(dāng)SEP波幅下降>50%時(shí)，潛伏期延長(zhǎng)>10%，提出警示并需要盡快調(diào)整麻醉深度。(5) 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）監(jiān)測(cè)：記錄電極放置在A1、A2點(diǎn)，將Cz點(diǎn)作為參考電極，以插入式耳機(jī)作為刺激源，短聲刺激，頻率設(shè)定為11.7 Hz，疏密波，強(qiáng)度為聽閾上60 dB，對(duì)側(cè)以白噪聲60 dB加以掩蓋，分析時(shí)間10 ms，疊加1 000次，帶通設(shè)定為30～1 500 Hz，對(duì)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰和潛伏期加以觀察。當(dāng)出現(xiàn)各波的絕對(duì)潛伏期延長(zhǎng)且雙側(cè)對(duì)稱時(shí)，代表聽神經(jīng)受損，將術(shù)中V 波波幅下降 50% 或潛伏期大于基線1.5 ms，作為示警標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)終止不當(dāng)手術(shù)操作。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組圍手術(shù)期手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、腫瘤全切率、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）［7］，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用；記錄兩組術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)感覺減退、肢體痙攣、聽覺障礙、肢體肌力減退發(fā)生率。并對(duì)比兩組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能損傷事件，主要以聽神經(jīng)損傷、感覺神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、面神經(jīng)損傷事件為主加以記錄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，應(yīng)用檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果

術(shù)中同時(shí)出現(xiàn)SEP、MEP報(bào)警5例、BAEP報(bào)警3例、EMG報(bào)警2例，經(jīng)主刀醫(yī)生術(shù)中積極干預(yù)，即SEP、MEP預(yù)警時(shí)手術(shù)操作者暫時(shí)終止手術(shù)操作，調(diào)整麻醉深度；EMG預(yù)警患者調(diào)整手術(shù)操作角度，降低面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中波形變化BAEP報(bào)警者（波幅下降>50%）3例，多為在探查三叉神經(jīng)過程中對(duì)聽神經(jīng)的過度牽拉或吸引器吸力過大直接觸及聽神經(jīng)所致，常引起Ⅰ、Ⅴ波幅下降，將吸引器移開或換用吸力較小吸引器后，波形均恢復(fù)正常。偶可出現(xiàn)內(nèi)聽動(dòng)脈受到刺激血管痙攣，進(jìn)而BAEP波幅下降；在使用尼莫地平或罌粟堿棉片貼覆，解除血管痙攣后，BAEP即可恢復(fù)正常。

二、兩組患者手術(shù)效果比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、腫瘤全切率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者KPS評(píng)分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，監(jiān)測(cè)組患者KPS評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)效果比較

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

四、兩組患者術(shù)后1年新發(fā)神經(jīng)功能損傷事件比較

表3 兩組患者術(shù)后1年新發(fā)的神經(jīng)功能損傷事件比較（例）

討 論

神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感覺、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙與術(shù)中解剖定位錯(cuò)誤或長(zhǎng)束損傷有關(guān)［8］。大量研究表明，術(shù)中神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測(cè)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)電生理監(jiān)測(cè)可幫助手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者腦皮質(zhì)功能區(qū)的準(zhǔn)確定位，減少手術(shù)盲目性，提高手術(shù)效率，并準(zhǔn)確地報(bào)告即時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果，幫助手術(shù)醫(yī)生矯正不良操作［9-10］。此外，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可通過信號(hào)指示尋找神經(jīng)損傷的原因，提高手術(shù)的精確性，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者在手術(shù)過程中所發(fā)生的變化，給予醫(yī)生、患者以及家屬明確的安全感［11］。但是該監(jiān)測(cè)方式仍存在局限性，可受到手術(shù)環(huán)境、電極安置、麻醉深淺以及患者血壓波動(dòng)等因素的影響，為監(jiān)測(cè)帶來困難，但不同電生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)方式可彌補(bǔ)單一監(jiān)測(cè)方式的不足，提高監(jiān)測(cè)效果［12］。

神經(jīng)外科手術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)主要應(yīng)用于腦干部位、顱底、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)以及微血管減壓中。神經(jīng)電生理學(xué)監(jiān)測(cè)主要包括TOF、EMG、MEP、SEP、BAEP等多個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)［13］。TOF主要用于確定患者術(shù)中的肌松程度，防止肌松劑應(yīng)用不當(dāng)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。EMG是指神經(jīng)肌肉遭受到機(jī)械或電刺激時(shí)所產(chǎn)生的電位，可間接的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者實(shí)施EMG監(jiān)測(cè)下手術(shù)可幫助如何確定選切比例，術(shù)中即可明確神經(jīng)損傷情況，最大限度降低術(shù)后并發(fā)癥［14］。MEP監(jiān)測(cè)主要反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的纖維傳導(dǎo)功能，通過波幅反映當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激后，同步性放電神經(jīng)元的數(shù)量。當(dāng)波幅低于基礎(chǔ)電位的50%時(shí)，可進(jìn)行提示，手術(shù)醫(yī)生接到指令立即停止操作，降低神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損傷，降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，上述兩個(gè)電生理監(jiān)測(cè)相互配合，避免了對(duì)神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的手術(shù)損傷風(fēng)險(xiǎn)。BAEP監(jiān)測(cè)主要用于聽覺和腦干功能損傷監(jiān)測(cè)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的聽覺和腦干功能，且無信號(hào)延遲。研究證實(shí)，顱底手術(shù)容易損傷腦干和聽覺傳導(dǎo)通路，進(jìn)行BAEP監(jiān)測(cè)進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，對(duì)腦干功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)有很大幫助［15］?？梢?，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠有效避免顱腦手術(shù)患者的多種神經(jīng)功能損傷。

本研究神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)SEP、MEP報(bào)警同時(shí)改變5例、BAEP報(bào)警3例、EMG報(bào)警2例，經(jīng)術(shù)中積極干預(yù)，術(shù)后仍存在輕度偏癱1例（肢體肌力減退）、偏身感覺障礙1例（感覺減退）。未采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的41例患者術(shù)后出現(xiàn)偏身感覺障礙（感覺減退3例），輕度、中度偏癱分別1例和2例（肢體肌力減退3例），聽覺損傷4例、面神經(jīng)痙攣5例。但受到對(duì)照組患者未進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)影響，導(dǎo)致無法對(duì)對(duì)照組術(shù)中電生理指標(biāo)變化進(jìn)行觀察，影響本研究數(shù)據(jù)的參照性。但從術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后神經(jīng)功能損傷事件發(fā)生情況來看，仍可確立進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)避免神經(jīng)功能損傷所具有的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果證實(shí)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)并未對(duì)手術(shù)時(shí)間及腫瘤全切率產(chǎn)生影響，基于手術(shù)時(shí)間、腫瘤全切率與操作者的熟練程度、患者病灶位置、病灶體積密切相關(guān)的特點(diǎn)，增加監(jiān)測(cè)手段并未增加手術(shù)時(shí)間，在一定程度上代表了兩組患者基線水平的一致性。但監(jiān)測(cè)組患者KPS評(píng)分在術(shù)后較對(duì)照組顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，新發(fā)神經(jīng)功能缺損事件減少，表明神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能夠抑制術(shù)后短期神經(jīng)損傷并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)中，不會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間、腫瘤全切率產(chǎn)生影響，但是會(huì)降低術(shù)后短期并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能損傷事件的風(fēng)險(xiǎn)。