張光輝，張清林，張磊，韓清鑾

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)寧 272000）

手指骨骨髓炎通常由傷后感染所致，是一種常見的手外科疾病，具有病程長、易反復(fù)、預(yù)后差、療效不理想及全身癥狀輕等特點(diǎn)[1]。累及指間關(guān)節(jié)，可致關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面破壞、指間關(guān)節(jié)功能喪失。借鑒通過浸漬有抗生素的骨水泥輔助治療關(guān)節(jié)置換及帶抗生素硫酸鈣治療脛骨骨髓炎的方案[2-3]，2012年6月-2016年12月，我們通過應(yīng)用帶病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，聯(lián)合指間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療指骨骨髓炎，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例；年齡22～61歲，平均46.5歲。受累部位：拇指指間關(guān)節(jié)2例，其他手指近指間關(guān)節(jié)8例，其他手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10例；致傷原因：牙簽刺傷3例，玉米剝皮機(jī)擠傷5例，機(jī)器沖軋傷12例；臨床表現(xiàn)：受累手指均出現(xiàn)明顯紅腫熱痛、破潰、流膿等癥狀；X線片檢查：指骨關(guān)節(jié)處骨質(zhì)破壞，指骨硬化；首次手術(shù)處理：切開引流，VSD負(fù)壓吸引治療，術(shù)中留取感染組織行細(xì)菌培養(yǎng)，待去除VSD敷料后，加強(qiáng)換藥，二期傷口無明顯膿液后，再次行細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，其中金黃色葡萄球菌例5例，銅綠假單胞菌4例，大腸埃希氏菌3例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，糞腸球菌2例，混合細(xì)菌感染3例，極少見病原菌（星座鏈球菌）感染1例；藥物敏感試驗(yàn)顯示萬古霉素、亞胺培南、頭孢唑啉、頭孢硫脒、慶大霉素等抗生素為敏感抗生素。觀察組采取病原菌敏感抗生素的骨水泥栓植入骨髓腔，同時行指間關(guān)節(jié)融合術(shù)，交叉克氏針予以固定；而對照組采取關(guān)節(jié)融合，交叉克氏針固定手術(shù)治療。其中3例伴有皮膚缺損，觀察組2例，對照組1例，伴有皮膚缺損者術(shù)中同時行局部皮瓣轉(zhuǎn)移或指動脈島狀皮瓣修復(fù)（表1）。

表1 兩組一般資料比較(n，±s)

表1 兩組一般資料比較(n，±s)

組別 n 性別 平均年齡 病程 病原菌男 女 （歲） （d） G+菌 G-菌 混合型對照組 10 8 2 44.8 22±1.6 5 3 2觀察組 10 9 1 48.5 24±2.2 5 4 1

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，抬高患肢，不驅(qū)血扎上臂止血帶，壓力250 mmHg，每使用1小時休息10 min，常規(guī)消毒鋪巾。切除壞死皮緣，清理壞死骨質(zhì)，咬骨鉗咬除指骨頭及基底殘存關(guān)節(jié)面，修整兩端使近指間關(guān)節(jié)屈曲30°～45°(遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10°～15°），擴(kuò)大髓腔，雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，向關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指骨逆行交叉兩枚克氏針，待關(guān)節(jié)融合用。應(yīng)用帶病原菌敏感抗生素骨水泥，制作形狀為梭形的骨水泥栓，大小根據(jù)擴(kuò)髓后髓腔而定，于其硬化之際擠進(jìn)兩端髓腔，按預(yù)定角度對合骨端，把兩枚克氏針打回近端，交叉固定，術(shù)中C臂透視確認(rèn)融合角度及對合位置（圖1-6）。對照組術(shù)中未放入帶敏感抗生素骨水泥，直接行關(guān)節(jié)融合，交叉克氏針固定（圖7-10）。傷口如能無張力下閉合則予以直接閉合，如存在皮膚缺損則行皮瓣修復(fù)，觀察組2例，1例行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，1例行指動脈島狀皮瓣修復(fù)；對照組1例皮膚缺損，行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。

圖1 觀察組術(shù)前示指外觀

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中情況

圖4 術(shù)中X線片

圖5 術(shù)后3個月隨訪示指外觀

圖6 術(shù)后3個月隨訪X線片

圖7 對照組術(shù)前X線片

圖8 術(shù)中X線片

圖9 術(shù)后3 d隨訪X線片

圖10 術(shù)后3個月隨訪X線片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用敏感抗生素治療7～10 d，傷口按要求定期換藥，術(shù)后14 d拆線，必要時延長拆線時間；2周后手指被動屈伸指功能訓(xùn)練（融合關(guān)節(jié)除外），4周后手指主動屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，后每2周復(fù)查1次，融合關(guān)節(jié)處骨質(zhì)愈合后拔出克氏針。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析，統(tǒng)計兩組臨床療效、傷口愈合時間，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組10例均術(shù)后2周愈合拆線，4周后手指屈伸基本良好，8周拔出克氏針，10～12周可負(fù)重。對照組7例2周愈合拆線，3例竇道未愈合，其中2例復(fù)發(fā)，術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果1例為金黃色葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌，復(fù)發(fā)后再次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前相同。再次切開引流，應(yīng)用敏感抗生素后愈合。12周左右拔除克氏針或去除外固定架。兩組隨訪時間6～36個月，以術(shù)后6個月復(fù)查情況作為參考依據(jù)，術(shù)后根據(jù)WHO制定的慢性骨髓炎治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價：⑴痊愈：創(chuàng)面愈合，未見滲出，局部癥狀消失，X線顯示無死骨，無壓痛；⑵顯效：創(chuàng)面生長良好，竇道愈合，局部癥狀消失，X線顯示骨質(zhì)修復(fù)；⑶有效：創(chuàng)面生長，竇道愈合，局部癥狀減輕，X線顯示骨質(zhì)部分修復(fù)；⑷未愈：創(chuàng)面愈合較差，竇道未愈合，X線顯示骨質(zhì)未得到修復(fù)。對照組治療總有效率為70%，觀察組總有效率為100%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即帶敏感菌抗生素骨水泥栓植入聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)治療累及關(guān)節(jié)的指骨骨髓炎較單一行關(guān)節(jié)融合術(shù)效果更好（表2）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

臨床常見的手部骨與關(guān)節(jié)感染，多數(shù)為開放性外傷后的直接感染[4-5]，也可來源于鄰近軟組織的感染，如化膿性指頭炎、化膿性腱鞘炎、間隙感染及皮下感染等。一般表現(xiàn)為全身感染癥狀輕微或無，但局部感染癥狀較明顯[6-7]。X線片示：骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變，并有骨膜反應(yīng)。死骨往往是碎塊狀或小片狀。如引流過晚，積膿過多，膿液可將末節(jié)指骨與周圍軟組織分離，指骨因失去血運(yùn)而壞死。但末節(jié)指骨基底因有關(guān)節(jié)囊及屈、伸肌腱止點(diǎn)附著，可保留部分血運(yùn)供應(yīng)，所以因感染而壞死者少見。傳統(tǒng)治療早期可穿刺抽膿，并沖洗和注入抗生素藥物，后期嚴(yán)重的需行切開引流和病灶清除術(shù)，對骨與關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重并預(yù)計喪失功能者可考慮截指[8]。

由于手部指掌骨感染造成周圍組織瘢痕化、潰瘍，使病變處血運(yùn)差、組織缺氧，降低了機(jī)體的抗感染能力。加之骨病變處血運(yùn)受到影響、周圍瘢痕組織多等特點(diǎn)，骨髓炎病灶處藥物濃度很難與抗生素血藥濃度達(dá)到平行，因而即使全身應(yīng)用大劑量抗生素，在局部病灶組織中亦難達(dá)到有效濃度[9]。自從1970年Buchholz等首次將抗生素骨水泥嘗試應(yīng)用于控制關(guān)節(jié)感染以來，人們開始認(rèn)識到這種持續(xù)釋放藥物達(dá)數(shù)月之久的局部給藥方法的優(yōu)點(diǎn)，并廣泛應(yīng)用于臨床[10]。

敏感抗生素骨水泥具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴準(zhǔn)確在所需部位投藥；⑵局部釋放抗生素的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全身應(yīng)用抗生素，迅速形成峰值藥濃度，不受局部血運(yùn)差的影響；⑶局部藥物濃度雖高但是進(jìn)入血液循環(huán)的藥物少，全身毒副作用低；⑷提供暫時的骨支撐，起到占位作用消滅死腔，防止骨折斷端異?；顒?，為二期植骨做準(zhǔn)備，保證患指長度[11]；⑸抗生素釋放時間長。手部骨與關(guān)節(jié)感染同樣具有肢體大關(guān)節(jié)以及長骨感染的疾病特點(diǎn)，故臨床將抗生素骨水泥應(yīng)用于手部骨髓炎的治療同樣取得了良好的效果。

術(shù)中局部應(yīng)用敏感抗生素稀釋液沖洗術(shù)野，或應(yīng)用慶大霉素珠鏈填充創(chuàng)面，也可用抗生素型骨水泥填充病灶。有動物實(shí)驗(yàn)報道，以抗感染重組異種骨植入殘留的感染性骨缺損，具有較強(qiáng)抗感染能力，是具有較好成骨活性的理想植骨材料，可一期重建慢性骨髓炎所致骨缺損[12-13]。本方法也可將骨水泥換成帶抗生素的高強(qiáng)度人工骨或異體骨，對于手部小關(guān)節(jié)效果無明顯差異。

本文所述方法，適合累及指間關(guān)節(jié)的骨髓炎，因關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)破壞，無法保留，需融合關(guān)節(jié)，融合關(guān)節(jié)的同時骨髓腔內(nèi)填塞帶抗生素的骨髓泥柱，既不影響應(yīng)用克氏針或外固定架行關(guān)節(jié)融合，又可局部釋放抗生素抗感染，并可支撐骨量丟失后的指骨形態(tài)及強(qiáng)度，促進(jìn)骨質(zhì)順利愈合，為累及指間關(guān)節(jié)的指骨骨髓炎提供一種有效的治療方案。本研究存在不足之處，納入研究范圍的病例數(shù)目尚少，分析結(jié)果可能存在一定偏頗。