李宏振

（河南省人民醫(yī)院 華中阜外醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000）

老年膝關(guān)節(jié)退行性病變主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛，且多數(shù)患者還有靜息關(guān)節(jié)痛，其發(fā)病原因復(fù)雜，包括環(huán)境、遺傳、年齡、生活習(xí)慣和超負(fù)荷勞動(dòng)等因素[1-2]。當(dāng)前，老年膝關(guān)節(jié)退行性病變保守治療效果較差，多采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[3]。但由于股骨前髁截骨解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，且是人體承重和運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)，因此文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率僅為80%左右[4]。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)影響老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床預(yù)后影響因素的研究眾多，主要以患者年齡、骨折分型、骨折復(fù)位情況為主[5]，然而較少學(xué)者從股骨前髁截骨量角度來(lái)探討其對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的影響。鑒于此，本研究以我院2016年8月-2018年8月收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年膝關(guān)節(jié)退行性病變患者為研究對(duì)象，回顧性探討股骨前髁截骨量對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效的影響，以期為老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例，男46例，女42例。根據(jù)術(shù)中股骨前髁截骨量(即股骨前髁截骨塊滑車(chē)處厚度)的測(cè)量值均值(本研究均值為3.82 mm)分為股骨前髁截骨量高于3.82 mm組(簡(jiǎn)稱高截骨量組，共46例)和股骨前髁截骨量低于3.82 mm組 (簡(jiǎn)稱低截骨量組，共42例)。一般資料(男性占比、年齡、體脂指數(shù)、KAO分型、力線偏角、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。

表1 兩組股骨前髁截骨量的基線資料比較（±s）

表1 兩組股骨前髁截骨量的基線資料比較（±s）

組別 n 男性比 平均年齡 體脂指數(shù) KAO分型（n，%) 力線偏角(°)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角(°)（n，%) (歲) (kg/m2) 髕股關(guān)節(jié)型 脛股關(guān)節(jié)型 間室關(guān)節(jié)炎型 Ⅳ型混合型高截骨量組 46 24(52.17)63.34±3.70 25.25±2.09 12(26.09) 16(34.78) 7(15.22) 11(23.91)19.52±1.50 8.62±1.27低截骨量組 42 22(52.38)63.19±3.62 5.32±2.18 11(26.19) 14(33.33) 6(14.29) 11(23.19)19.47±1.48 8.49±1.28 t/χ2值 0.004 0.192 0.154 0.072 0.142 0.086 P值 0.993 0.848 0.878 0.936 0.918 0.922

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥60歲的老年患者；⑵均因膝關(guān)節(jié)退行性病變保守治療無(wú)效行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；⑶術(shù)后保證隨訪至少1年者；⑷均同意參與研究，并簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴力線偏角＞30°和關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角＞15°患者[6]；⑵合并有下降骨折病史；⑶骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；⑷合并糖尿病、高血壓、肝腎功能疾病、血小板疾病患者；⑸吸煙、嗜酒＞10年者；⑹依從性較差患者。

1.3 治療方法

兩組均于術(shù)前行患肢股骨前髁截骨量測(cè)定、查體獲取膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等資料，術(shù)前0.5 h和術(shù)后24 h靜脈點(diǎn)滴頭孢預(yù)防感染。入手術(shù)室后均行常規(guī)心率(HR)、動(dòng)脈壓(MAP)監(jiān)測(cè)，均行靜吸復(fù)合麻醉，即靜脈輸注瑞芬太尼(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)、呼吸吸入七氟醚(生產(chǎn)商：上海甄準(zhǔn)生物科技有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140656)進(jìn)行麻醉，瑞芬太尼用量0.5μg/kg、七氟醚吸入濃度為1%～2%，呼氣末七氟醚濃度為1.0 MAC。仰臥于骨科牽引床，術(shù)中先行伸直位牽引，直接在股骨外側(cè)作縱行切口，充分顯露股骨粗隆及股骨近端，行雙極人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后行單純靜脈自控鎮(zhèn)痛，常規(guī)持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)。所有受試者均進(jìn)行為期6個(gè)月的康復(fù)干預(yù)，分為骨折固定期（前3個(gè)月）康復(fù)干預(yù)和骨折愈合期（后6個(gè)月）康復(fù)干預(yù)。骨折固定期康復(fù)干預(yù)內(nèi)容主要包括物理療法（超短波、紫外線、磁療、超聲波、中頻電療和向心性手法按摩等）和運(yùn)動(dòng)療法（傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定關(guān)節(jié)軸位運(yùn)動(dòng)、固定部位肌肉收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)面功能訓(xùn)練、健肢和軀干訓(xùn)練等）。骨折愈合期康復(fù)干預(yù)內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、康復(fù)生活指導(dǎo)等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察高截骨量組和低截骨量組手術(shù)指標(biāo)、療效性指標(biāo)、并發(fā)癥等指標(biāo)的差異，并分析股骨前髁截骨量值與臨床手術(shù)指標(biāo)、療效性指標(biāo)、并發(fā)癥之間的相關(guān)性。臨床手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間等；療效性指標(biāo)包括HSS評(píng)分[6]、Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等[7]。均于術(shù)后1年評(píng)定。并發(fā)癥包括脫位、假體松動(dòng)、異位骨化、下肢不等長(zhǎng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以IBM公司開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的SPSS 22.0軟件為分析工具。療效性指標(biāo)等正態(tài)連續(xù)變化資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差異分析方法為t檢驗(yàn)；脫位率、假體松動(dòng)率等分類變化資料以百分?jǐn)?shù)形式描述，以秩和檢驗(yàn)分析差異。采用Spearman秩相關(guān)性法觀察股骨前髁截骨量值與臨床手術(shù)指標(biāo)、療效性指標(biāo)、并發(fā)癥間的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)分析

高截骨量組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間)均低于低截骨量組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL) 住院時(shí)間(d)高截骨量組 46 69.43±10.38 179.48±21.72 14.63±2.73低截骨量組 42 91.28±12.71 268.35±34.83 18.92±3.32 t值 8.782 14.201 6.584 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組療效性指標(biāo)比較

高截骨量組療效性指標(biāo)(HSS評(píng)分、Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分)均高于低截骨量組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組療效性指標(biāo)比較（±s，分）

表3 兩組療效性指標(biāo)比較（±s，分）

組別 n HSS評(píng)分 Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高截骨量組 46 49.96±4.48 69.18±5.94低截骨量組 42 34.11±3.43 47.62±4.38 t值 16.716 18.216 P值 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

高截骨量組的并發(fā)癥發(fā)生率(4.34%)低于低截骨量組(19.05%)(P＜0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較（n，%）

2.4 股骨前髁截骨量與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

手術(shù)時(shí)間(r=-0.831)、術(shù)中失血量(r=-0.784)、住院時(shí)間(r=-0.816)、并發(fā)癥率(r=-0.703)與股骨前髁截骨量值呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；HSS評(píng)分(r=0.891)、Melburne評(píng)分(r=0.792)與股骨前髁截骨量值呈正相關(guān)(P＜0.05)。

典型病例：患者1女，62歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，病情加重入院，診斷為右膝骨性關(guān)節(jié)炎，予以右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中測(cè)量股骨前髁截骨量5.61 mm，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛較前明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能較前改善明顯，生活質(zhì)量提高。術(shù)后1年復(fù)查X線片，假體位置良好，無(wú)假體松動(dòng)表現(xiàn)。術(shù)后1年HSS評(píng)分53分，Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分72分（圖1-4）。

圖1-4 右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)行股骨前髁高截骨量術(shù)前、術(shù)后X線片

患者2女，69歲。因左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，病情加重入院，診斷為左膝骨性關(guān)節(jié)炎，予以左膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中測(cè)量股骨前髁截骨量1.92 mm。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛較前明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能較前改善明顯。術(shù)后X線片示假體位置良好，無(wú)假體松動(dòng)表現(xiàn)。術(shù)后1年HSS評(píng)分32分，Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分44分（圖5-8）。

圖5-8 左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)行股骨前髁低位截骨量術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

膝關(guān)節(jié)不僅具備滑膜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊等），而且還具有輔助類結(jié)構(gòu)（半月板、韌帶、滑囊、血管等），眾多的結(jié)構(gòu)使膝關(guān)節(jié)病，如膝關(guān)節(jié)退行性病變不僅發(fā)病率高，在臨床診治上也較為困難[8]。當(dāng)前，對(duì)于年齡大于60歲的明顯移位的老年膝關(guān)節(jié)退行性病變大多采用膝關(guān)節(jié)全置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)半置換術(shù)治療[9-10]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯緩解、膝關(guān)節(jié)功能障礙明顯患者的最后一項(xiàng)手段，其手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)、感染控制及翻修技術(shù)等均為影響其臨床療效的關(guān)鍵[11-12]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的假體設(shè)計(jì)主要根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的病變程度設(shè)計(jì)，其中股骨前髁截骨量是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體設(shè)計(jì)的最關(guān)鍵參數(shù)[13]。雖然最新研究發(fā)現(xiàn)老年膝關(guān)節(jié)全置換術(shù)患者術(shù)后的臨床預(yù)后與股骨前髁截骨量有著密切聯(lián)系，但尚未有關(guān)于股骨前髁截骨量對(duì)膝關(guān)節(jié)全置換術(shù)老年患者的臨床療效影響的研究[14-15]。

股骨前髁截骨量決定著膝關(guān)節(jié)退行性病變患者全膝置換術(shù)中關(guān)節(jié)假體的填充量。既往歐美文獻(xiàn)顯示[16]，當(dāng)股骨前髁截骨量明顯小于假體前髁處厚度時(shí)，髕股關(guān)節(jié)過(guò)度填充出現(xiàn)的術(shù)后康復(fù)問(wèn)題就相當(dāng)嚴(yán)重，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。學(xué)者高振中等[17]認(rèn)為合并股骨前髁截骨量相對(duì)較少患者，關(guān)節(jié)線位置不容易準(zhǔn)確定位，膝關(guān)節(jié)全置換術(shù)后，出現(xiàn)脫位、假體松動(dòng)、異位骨化、下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提升。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，即高截骨量組的并發(fā)癥發(fā)生率低于低截骨量組，同時(shí)本研究分析并發(fā)癥率與股骨前髁截骨量值呈負(fù)相關(guān)，可見(jiàn)股骨前髁截骨量與老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生有著密切關(guān)系，股骨前髁截骨量越高，并發(fā)癥越少。另外本研究還證實(shí)：高截骨量組的臨床手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間)均低于低截骨量組；高截骨量組的療效性指標(biāo) (HSS評(píng)分、Melburne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分)均高于低截骨量組；同時(shí)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間與股骨前髁截骨量值呈負(fù)相關(guān)；HSS評(píng)分、Melburne評(píng)分與股骨前髁截骨量值呈正相關(guān)。提示，股骨前髁截骨區(qū)域是影響膝關(guān)節(jié)半置換術(shù)的危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療效果產(chǎn)生影響，股骨前髁截骨量越高，臨床手術(shù)指標(biāo)越優(yōu)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。目前臨床認(rèn)為，相對(duì)于股骨前髁截骨量較低的老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來(lái)說(shuō)，股骨前髁截骨量較高可使膝關(guān)節(jié)部位抵抗軸線的負(fù)荷力量較為充足，因此其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳[18-19]。另外股骨前髁截骨量較低，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)填充假體量相對(duì)較多，不僅不利于術(shù)后股骨頭血運(yùn)供應(yīng)及術(shù)后康復(fù)，也使手術(shù)難度增加，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多和住院時(shí)間較長(zhǎng)[20]。

綜上所述，股骨前髁截骨區(qū)域是影響膝關(guān)節(jié)半置換術(shù)的危險(xiǎn)區(qū)域，股骨前髁截骨量對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床治療效果產(chǎn)生影響，股骨前髁截骨量越高，臨床手術(shù)指標(biāo)越優(yōu)，并發(fā)癥越少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。