潘健鵬，繆玉龍，邵志恩，鄧智明，朱文華，朱振興

（揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 常熟 215500）

腕管綜合征是四肢周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種疾病[1-2]，多見于中年婦女及手工勞作者，可造成正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、異常，大魚際區(qū)肌肉萎縮等，出現(xiàn)夜間麻醒，嚴(yán)重影響日常生活。腕管切開松解術(shù)也是目前公認(rèn)的療效較為確切的手術(shù)方法。但臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后感覺功能恢復(fù)良好，而大魚際肌功能恢復(fù)差，甚至有肌肉萎縮加重，呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)或手術(shù)無效的征象，此時(shí)才考慮有正中神經(jīng)返支卡壓，需要再次行手術(shù)治療。2016年7月-2019年12月，對(duì)收治的68例73側(cè)腕管綜合征患者在腕管切開松解的同時(shí)，對(duì)正中神經(jīng)返支進(jìn)行常規(guī)探查松解，術(shù)后患者手部感覺及大魚際肌功能恢復(fù)良好，患者滿意，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月-2019年12月，于本院手外科診斷為腕管綜合征，并給予腕管切開松解及返支松解術(shù)的68例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。其中女42例，男26例；年齡38～68歲，平均51.6歲。左側(cè)35例，右側(cè)28例，雙側(cè)5例，共73腕。病程5～36個(gè)月。本組患者均有不同程度的手指麻木或異常，以橈側(cè)三個(gè)半手指為主，大魚際肌不同程度萎縮，拇對(duì)掌功能受限。根據(jù)顧玉東對(duì)腕管綜合征的分型[3]，輕度5例5腕，中度46例49腕，重度17例19腕。肌電圖提示正中神經(jīng)腕部卡壓，拇短展肌存在纖顫、高頻自發(fā)電位64例，正中神經(jīng)腕部潛伏期延長(zhǎng)41例（＞4.2 m/s），腕-掌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢58例（＜50 m/s）。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)，上臂空氣止血帶35 kPa。手術(shù)切口選擇在手掌魚際紋尺側(cè)0.5 cm左右，在Kaplan基線遠(yuǎn)側(cè)做3.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及掌腱膜，皮下充分止血，分離，兩側(cè)拉鉤顯露腕橫韌帶。切開腕橫韌帶，暴露正中神經(jīng)。屈曲腕關(guān)節(jié)，在腕橫韌帶深部與正中神經(jīng)之間鈍性分離，沿正中神經(jīng)主干尺側(cè)用鈍頭組織剪一側(cè)插入腕管，用滑行的方式剪開近端腕橫韌帶及部分前臂筋膜，并用小指探查松解程度，以可容納小指尖為宜，避免殘留束帶卡壓。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓明顯，神經(jīng)束變扁，甚至出現(xiàn)神經(jīng)變性的，則進(jìn)行神經(jīng)外膜松解。腕管切開松解后，向遠(yuǎn)端解剖探查正中神經(jīng)返支?？梢娬猩窠?jīng)返支位于主干橈側(cè)，在大魚際肌間隙內(nèi)走行，切除部分腱纖維束結(jié)構(gòu)并應(yīng)用顯微技術(shù)予松解正中神經(jīng)返支，注意避免損傷返支。松止血帶，雙極電凝嚴(yán)格止血，皮片引流，48 h后拔除。術(shù)后患肢抬高48 h，制動(dòng)，一周后開始康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用GSS評(píng)分[4]：包括疼痛、麻木感、手指末梢神經(jīng)異感、肌力減退、夜醒，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度從0～10分進(jìn)行評(píng)分，10分為最嚴(yán)重，對(duì)患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的癥狀恢復(fù)情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

肌電圖評(píng)估：術(shù)后末次隨訪時(shí)，對(duì)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期、中指-腕神經(jīng)傳導(dǎo)速度與術(shù)前做比較，對(duì)患者大魚際肌功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組68例73腕術(shù)后傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后第1、2天手指麻木均有明顯緩解或消失。術(shù)后除1例1手隨訪63個(gè)月后失訪，其余67例72腕隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.2個(gè)月。

采用GSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、麻木感、末梢神經(jīng)感覺、夜間麻醒、肌力五個(gè)方面對(duì)腕管綜合征術(shù)后恢復(fù)情況做評(píng)分來判斷術(shù)后療效，患者癥狀明顯改善，評(píng)分結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)GSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)GSS評(píng)分比較（±s，分）

疼痛 麻木感 末梢神經(jīng)感覺 肌力 夜間麻醒 總分術(shù)前 5.23±1.11 5.74±1.09 4.95±1.81 6.17±1.57 4.65±0.83 24.64±1.37末次隨訪 0.89±0.78 1.03±0.42 0.55±0.66 0.96±0.67 0.79±0.54 3.79±0.82 P值 ＜0.05

術(shù)后末次隨訪肌電圖顯示拇短展肌自主電位均消失，正中神經(jīng)腕部潛伏期及腕-掌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度與術(shù)前比較，有明顯改善，拇指大魚際肌功能明顯恢復(fù)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)前與末次隨訪時(shí)肌電圖比較（±s，m/s）

表2 術(shù)前與末次隨訪時(shí)肌電圖比較（±s，m/s）

腕部潛伏期 腕-掌運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度術(shù)前 5.13±0.58 38.28±9.54末次隨訪 3.56±0.34 53.31±3.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

正中神經(jīng)返支又稱大魚際肌支，其從正中神經(jīng)主干發(fā)出后，在大魚際肌表面向近、橈側(cè)折返并前行約1.0 cm，分成深支和淺支兩個(gè)分支，主要支配拇短展肌、拇對(duì)掌肌及拇短屈肌。其中返支對(duì)拇短展肌的支配率為100%，而拇短屈肌受正中神經(jīng)返支及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支雙重支配[5]。正中神經(jīng)返支起點(diǎn)多變，走行也存在很多解剖變異。有研究認(rèn)為[6-7]，正中神經(jīng)返支主要從第1指掌側(cè)總神經(jīng)和正中神經(jīng)主干發(fā)出，且多數(shù)在腕橫韌帶遠(yuǎn)端即腕管外發(fā)出，少數(shù)貫穿腕橫韌帶淺出。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8]，正中神經(jīng)返支從腕管內(nèi)發(fā)出且穿過腕橫韌帶者占14.1%。因此正中神經(jīng)返支在穿出這些纖維通道或纖維膜時(shí)，容易出現(xiàn)卡壓現(xiàn)象。林泉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，近屈肌支持帶拇短屈肌起點(diǎn)處，尺側(cè)肌膜容易發(fā)生增厚，形成致密的腱弓；距此腱弓2.0 mm遠(yuǎn)處，拇短屈肌淺頭尺側(cè)緣存在腱纖維束，此腱弓及腱纖維束可以對(duì)返支形成卡壓。另外，在大魚際肌周圍出現(xiàn)腫塊，或有異常瘢痕增生，也會(huì)對(duì)正中神經(jīng)返支形成卡壓。由于各種易卡因素的存在，造成正中神經(jīng)返支受卡壓，出現(xiàn)拇指無力、拇對(duì)掌功能障礙、大魚際肌萎縮等嚴(yán)重臨床癥狀。

正中神經(jīng)返支卡壓征是指各種原因?qū)е抡猩窠?jīng)返支受到壓迫而引起的一系列臨床癥狀和體征[10]，常表現(xiàn)為手掌無感覺異常，而大魚際肌萎縮明顯，功能受限嚴(yán)重。臨床偶有報(bào)道[10-12]?？梢酝ㄟ^神經(jīng)肌電圖檢查[13]或高頻超聲[14]來判斷腕管正中神經(jīng)返支卡壓程度及功能狀態(tài)，但這對(duì)于檢測(cè)者要求比較高。同時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)正中神經(jīng)雙卡征，也就是正中神經(jīng)在腕部及返支部位均有卡壓。該雙卡理論[15]表明，在近端神經(jīng)卡壓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)軸漿減少，流量減慢，使該神經(jīng)遠(yuǎn)端對(duì)卡壓耐受性下降，從而遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)再次卡壓幾率明顯加大。這類患者臨床上往往出現(xiàn)腕管綜合征松解術(shù)后療效不滿意，尤其是術(shù)前大魚際肌萎縮嚴(yán)重的，術(shù)后出現(xiàn)大魚際肌恢復(fù)不理想甚至加重傾向，對(duì)掌功能障礙。

臨床上，我們需將腕管綜合征、正中神經(jīng)返支卡壓征及正中神經(jīng)雙卡征這三種不同疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分，但在一些基層醫(yī)院，由于條件及技術(shù)設(shè)備有限，很難對(duì)這三種疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分，也容易出現(xiàn)誤診。另外，由于正中神經(jīng)返支經(jīng)常出現(xiàn)變異，而且存在很多易卡因素，雖然術(shù)前檢查僅為單純的腕管綜合征，但松解術(shù)后由于周圍瘢痕增生或水腫，會(huì)加重返支周圍負(fù)擔(dān)，從而造成繼發(fā)的正中神經(jīng)返支卡壓，最終導(dǎo)致腕管切開松解術(shù)后療效不佳，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象。因此，筆者認(rèn)為不管是單純的腕管綜合征，還是正中神經(jīng)雙卡征，手術(shù)中在進(jìn)行腕管切開松解的同時(shí)，均需對(duì)正中神經(jīng)返支進(jìn)行常規(guī)探查松解。一方面，可以解除潛在的返支卡壓因素；另一方面，由于正中神經(jīng)返支走行變異較多，可以使術(shù)者在術(shù)中保持警惕，避免由于小切口造成醫(yī)源性的返支損傷。另外，有一部分正中神經(jīng)返支卡壓征被誤診為腕管綜合征的，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)松解正中神經(jīng)返支，也避免了因手術(shù)失敗而進(jìn)行二次手術(shù)，減少醫(yī)療糾紛。

綜上，在治療腕管綜合征時(shí)，要重視正中神經(jīng)返支的松解，徹底去除卡壓因素。在腕管切開松解的同時(shí)，常規(guī)進(jìn)行正中神經(jīng)返支松解，才能使腕管綜合征的治療取得更好的效果。