段雪亞，韓成義，蔣雪松

(1. 周口市中心醫(yī)院感染控制科，河南 周口 466000；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染控制科，河南 鄭州 450000)

隨著我國(guó)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的快速發(fā)展，農(nóng)藥逐漸成為防治農(nóng)業(yè)病蟲(chóng)危害必不可少的產(chǎn)品，對(duì)提高農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)量、增加農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入起到了重要作用?；谙到y(tǒng)綜述的估算研究顯示，全球8.6億農(nóng)業(yè)人員中，每年約有44%(3.85億名)的農(nóng)民因意外導(dǎo)致急性農(nóng)藥中毒[1]。2006—2013年全國(guó)傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中自殘/自殺病例分析顯示，中毒位居第一位，其中農(nóng)村地區(qū)自殺人員中服毒者高達(dá)72.0%[2]。研究[3-4]顯示，不同中毒類型中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)生率最高，嚴(yán)重威脅人民生命安全。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，由于機(jī)體免疫功能受損，極易發(fā)生醫(yī)院感染，導(dǎo)致感染患者的病死率、并發(fā)癥和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用大幅增加[5-6]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并醫(yī)院感染已成為我國(guó)農(nóng)業(yè)地區(qū)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，本研究選取農(nóng)業(yè)大市的周口地區(qū)9所代表性醫(yī)院，對(duì)2018—2020年急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染情況及其影響因素進(jìn)行分析，以期為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的防治提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取周口市9所代表性醫(yī)院(周口市中心醫(yī)院、周口市第一人民醫(yī)院、西華第一醫(yī)院、商水縣人民醫(yī)院、鄲城縣人民醫(yī)院、扶溝縣人民醫(yī)院、太康縣人民醫(yī)院、沈丘縣人民醫(yī)院、鹿邑縣人民醫(yī)院)2018—2020年收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性研究方法，課題組設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的感染控制專職人員收集研究對(duì)象的住院號(hào)、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況(高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、慢性呼吸道疾病)、膽堿酯酶活性、清蛋白、血紅蛋白、血糖、中毒程度、侵入性操作情況(氣管切開(kāi)、氣管插管、泌尿道插管、中心靜脈置管和其他置管)、機(jī)械通氣日數(shù)、糖皮質(zhì)激素使用、免疫抑制劑使用、抗菌藥物使用、昏迷等臨床資料。每日調(diào)查結(jié)束后，課題組核對(duì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)存在的問(wèn)題討論解決。調(diào)查結(jié)束后，建立Epidata數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，不一致的地方復(fù)查原始問(wèn)卷修正。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2001年國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[7]判定醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析醫(yī)院感染的影響因素；P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染部位分布 本研究共收集959例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，發(fā)生醫(yī)院感染54例，56例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為5.6%。醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(占76.8%)，其次是泌尿道(占10.7%)，有2例患者發(fā)生下呼吸道合并泌尿道感染。見(jiàn)表1。

表1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染部位分布Table 1 Distribution of HAI sites in patients with acute OP poisoning

2.2 醫(yī)院感染單因素分析 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒醫(yī)院感染患者的年齡、機(jī)械通氣日數(shù)高于非醫(yī)院感染組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。有慢性呼吸道疾病史、膽堿酯酶活性降低、重度中毒、昏迷、侵入性操作及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗菌藥物的患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。不同性別、住院時(shí)間段、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、腫瘤史的患者醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者的清蛋白、血紅蛋白和血糖值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染單因素分析Table 2 Univariate analysis on HAI in patients with acute OP poisoning

2.3 醫(yī)院感染多因素分析 將單因素分析中有意義的年齡、機(jī)械通氣日數(shù)、慢性呼吸道疾病、膽堿酯酶活性、中毒程度、昏迷、糖皮質(zhì)激素使用史、免疫抑制劑使用史、侵入性操作和抗菌藥物使用史進(jìn)行自變量賦值，見(jiàn)表3。在多因素logistic回歸分析時(shí)，以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量(是=1，否=0)，將賦值的自變量納入logistic回歸模型。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期機(jī)械通氣、慢性呼吸道疾病史、免疫抑制劑使用史和抗菌藥物使用史是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染相關(guān)變量賦值表Table 3 Variable assignment on HAI in patients with acute OP poisoning

表4 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多因素logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI in patients with acute OP poisoning

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者一般發(fā)病急、病情重，為保護(hù)患者臟器和預(yù)防感染，有效防止農(nóng)藥繼續(xù)吸收，增加農(nóng)藥排泄，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理尤其關(guān)鍵[8]。為最大限度地?fù)尵然颊撸秩胄圆僮魇褂酶怕矢?如留置胃管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等)，并且由于患者抵抗力低、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等的使用，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生率大幅增加[9]。一項(xiàng)基于51所醫(yī)院的多中心巢式病例對(duì)照研究[10]顯示，醫(yī)院感染組患者住院日數(shù)平均增加5 d(增加31.25%)，住院費(fèi)用平均增加431.34歐元(增加39.38%)。因此，基于代表性人群分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的影響因素，早期采取針對(duì)性的預(yù)防措施尤為重要。

研究顯示，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的醫(yī)院感染發(fā)病率(5.6%)遠(yuǎn)高于全國(guó)住院患者醫(yī)院感染的平均水平(2014年2.67%[11]和2016年的3.07%[12])。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染中，下呼吸道感染占76.8%，高于全國(guó)住院患者醫(yī)院感染中下呼吸道感染所占構(gòu)成比(2014年47.53%[11]和2016年40.5%[12])。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常引發(fā)患者腺體分泌過(guò)多，平滑肌痙攣，意識(shí)障礙，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，往往采用機(jī)械通氣搶救患者，嚴(yán)重的甚至行氣管切開(kāi)。因此，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染中下呼吸道感染發(fā)生率較高。

針對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的高發(fā)生率，本研究對(duì)醫(yī)院感染的影響因素進(jìn)行了單因素和多因素分析。單因素分析顯示，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的高年齡、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、低膽堿酯酶活性、慢性呼吸道疾病、昏迷、侵入性操作、使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗菌藥物為發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與以往研究[3, 13-14]結(jié)果一致。中、重度中毒增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與其應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，侵入性操作(如留置胃管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等)比例高，電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重，身體抵抗力低有關(guān)。

多因素分析顯示，長(zhǎng)期機(jī)械通氣、慢性呼吸道疾病、免疫抑制劑使用史和抗菌藥物使用史是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣與外界相通，為病原菌的侵入提供了通道。這些因素可增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，已被研究[15-18]證實(shí)。長(zhǎng)期機(jī)械通氣增加患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與長(zhǎng)時(shí)間直接抑制下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)，導(dǎo)致其清除細(xì)菌能力和氣道防御功能更低，機(jī)體的防御屏障破壞更嚴(yán)重有關(guān)。慢性呼吸道疾病患者，本身呼吸道有潛在的病灶，為病原菌順利進(jìn)入機(jī)體提供了天然的溫床。使用免疫抑制劑抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，降低其抵抗力。本研究中抗菌藥物使用多為聯(lián)合應(yīng)用，極易引發(fā)菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥。因此，為有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注慢性呼吸道疾病患者，強(qiáng)化免疫抑制劑和抗菌藥物的使用管理，減少侵入性操作，開(kāi)展環(huán)境、個(gè)人護(hù)理，呼吸機(jī)、口腔護(hù)理，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和心理綜合干預(yù)。

目前，我國(guó)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的研究資料有限，本研究為首次基于某農(nóng)業(yè)大市的一項(xiàng)有較大樣本量的多中心研究，分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。在研究的實(shí)施和分析環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制研究質(zhì)量，結(jié)果具有較好的代表性和真實(shí)性。本研究是多中心回顧性研究，膽堿酯酶活性的測(cè)定方法不同，正常參考值范圍差別較大無(wú)法直接比較，因此將其轉(zhuǎn)化為分類資料進(jìn)行分析。另外，醫(yī)院感染的影響因素較多，但是回顧性研究收集的變量有限，故仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者醫(yī)院感染發(fā)病率高，應(yīng)針對(duì)其影響因素，感染控制部門制定綜合預(yù)防措施并督促臨床落實(shí)，以控制及降低醫(yī)院感染的發(fā)生，降低醫(yī)療衛(wèi)生支出。