杜芳芳 王政 任義 姜煒

患者女性，68 歲。間斷頭痛1 個月加重1 周起病，2018年8月外院頭顱MRI 示：右側枕葉腫瘤性病變，考慮膠質瘤的可能性大（圖1A）。并于外院行顱內腫物切除術，術后病理示：膠質母細胞瘤（WHO Ⅳ級）。2018年9月于天津市環(huán)湖醫(yī)院行Stupp 方案，即替莫唑胺75 mg/（m2·d）同步放化療。放療前MRI 見圖1B。放療采用常規(guī)分割（60 Gy/30 f）調強放療。放療后1個月頭顱MRI 顯示穩(wěn)定，于外院行序貫化療。放療后6 個月頭顱MRI 顯示病變范圍較前增大（圖1C），外院予以替莫唑胺劑量密度方案（150 mg/m2，d1～7，q14d）治療。3 周后，患者突發(fā)頭部脹痛伴噴射性嘔吐。本院頭顱MRI 示：可見原強化及水腫范圍較前明顯增大（圖2A）。多學科診療模式（multidisciplinary team，MDT）團隊討論結果：手術治療緩解顱高壓癥狀，如術后證實為腫瘤復發(fā)，后續(xù)建議采用貝伐單抗聯(lián)合伊立替康及治療耐受性較好的腫瘤電場治療（tumortreating fields，TTF），如二次術后病理證實為假性進展則繼續(xù)維持替莫唑胺治療?；颊呒覍僦椴⑼庵委煼桨浮?019年7月于本院行二次手術，術后病理示：膠質母細胞瘤（WHO Ⅳ級）IDH 野生型。術后患者顱高壓癥狀明顯緩解，術后72 h MRI 示腫瘤大部分切除（圖2B）。術后3 周予以貝伐珠單抗（BEV）5 mg/kg，q3w 及伊立替康（IRI）125 mg/m2q2w 方案治療，同時聯(lián)合TTF。治療期間患者可耐受。二次術后6 個月MRI 未見腫瘤進展，遂采用BEV 單藥TTF 維持治療。隨訪截至2020年12月，影像檢查未見腫瘤進展（圖2C），患者生存質量及耐受性良好?；颊呤褂媚[瘤電場治療平均依從性為89%。

圖1 第一次手術前后增強MRI

圖2 第二次手術前后增強MRI

小結目前復發(fā)性膠質母細胞瘤（glioblastoma，GBM）患者的治療仍是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)且尚無標準治療方案。對于病變位于非功能區(qū)，間隔首次手術超過6 個月以及因腫瘤較大導致顱高壓癥狀明顯的患者可考慮再次手術治療[1]。GLARIUS 研究結果顯示與標準替莫唑胺方案比較，BEV 聯(lián)合IRI 應用能改善MGMT 啟動子非甲基化的膠質母細胞瘤患者的無疾病進展生存期[2]。EF-11 結果顯示TTF 療效與挽救性化療相似，但在治療相關不良反應方面優(yōu)勢明顯[3]。本例老年復發(fā)性膠質母細胞瘤患者手術后采用BEV+IRI+TTF 的聯(lián)合治療。治療后顱高壓癥狀明顯改善，疾病控制良好。治療期間未見明顯的相關不良反應。TTF 聯(lián)合藥物治療的種類及其方式仍存在較多爭議，未來需要進一步探究其機理和效果，需要依據腫瘤病理、分子分型、放化療病史等各個因素為患者制定更加精細的個體化治療方案。