內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與外科手術(shù)治療老年單發(fā)早期胃癌病人的臨床效果比較

張瑾 張國(guó)新

2018年全球癌癥發(fā)病率及死亡率數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率排名第5位，死亡率排名第3位[1]。我國(guó)為胃癌高發(fā)地區(qū)之一，5年生存率低于30%[2]。而提高胃癌生存率的關(guān)鍵在于早診斷、早治療。早期胃癌指腫瘤局部浸潤(rùn)不超過(guò)黏膜下層。以往早期胃癌治療首選外科根治術(shù)，5年生存率大于92%[3-4]，但是根治手術(shù)破壞了胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥多，影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的飛速發(fā)展，早期胃癌的治療有了新方法。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，ESD因可以較完整地切除病灶，被廣泛應(yīng)用于早期胃癌的切除，但其臨床療效及生存獲益等方面尚存在爭(zhēng)議。本研究采用回顧性分析法，對(duì)行ESD或外科手術(shù)治療的老年單發(fā)早期胃癌病人的臨床療效、并發(fā)癥、生存率等方面進(jìn)行比較分析。

1 臨床資料

1.1 基線資料 選擇2013～2018年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的老年早期胃癌病人487例，其中男378例，女109例，年齡60～86歲，平均(67.79±6.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)新近診斷的早期胃癌，既往未接受過(guò)任何治療；(3)所有病人需經(jīng)病理確認(rèn)，且符合ESD治療絕對(duì)適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證[5]；(4)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎、心、肺等臟器嚴(yán)重功能異常者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)凝血機(jī)制異常者；(4)隨訪時(shí)間<1年。根據(jù)不同治療方式將病人分為ESD組(148例)與外科手術(shù)組(339例)。收集病人的年齡、性別、腫瘤大小、分化程度(分化型及未分化型)、浸潤(rùn)深度(黏膜層及黏膜下層)、內(nèi)鏡分型(隆起型、平坦型及凹陷型)、病灶部位等一般資料。

1.2 方法 (1)ESD組：插管麻醉下進(jìn)行手術(shù)，通過(guò)白光內(nèi)鏡、放大胃鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)確定可疑病灶位置，內(nèi)鏡前端放置透明帽，病灶周邊氬氣刀或Dual刀標(biāo)記，基底部注射生理鹽水、靛胭脂、腎上腺素混合液，使病灶充分抬起，Dual刀切開(kāi)病灶邊緣，Dual刀及IT刀逐步分離，直至完整切除病灶，創(chuàng)面電凝止血或聯(lián)合氬氣電漿凝固術(shù)止血，必要時(shí)局部噴灑豬源纖維蛋白粘合劑或鈦夾局部夾閉預(yù)防出血。(2)外科手術(shù)組：根據(jù)術(shù)前評(píng)估腫瘤的部位、大小、病理類型、浸潤(rùn)深度，選擇開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)+D1/D2淋巴結(jié)清掃，其中184例行腹腔鏡手術(shù)，154例行開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)手術(shù)切除范圍不同(近端切除、遠(yuǎn)端切除、全胃切除)選擇畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-Y式或食管殘胃吻合，其中41例行近端胃切除術(shù)，178例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，120例行全胃切除術(shù)。

2組病灶術(shù)后常規(guī)送病理，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抑酸、胃黏膜保護(hù)劑治療及酌情使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病人術(shù)后恢復(fù)情況(禁食時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)、腫瘤整塊切除率、病灶殘留情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況(局部復(fù)發(fā)、同時(shí)性復(fù)發(fā)、異時(shí)性復(fù)發(fā))、術(shù)后并發(fā)癥、平均隨訪時(shí)間、完全生存期(OS)等指標(biāo)。

1.4 定義 腫瘤的殘留、局部復(fù)發(fā)、同時(shí)性復(fù)發(fā)、異時(shí)性復(fù)發(fā)等依據(jù)早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(jiàn)[6]。整塊切除率：ESD的整塊切除是指一次性完整切除病灶；手術(shù)整塊切除是指整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的區(qū)域組織及周?chē)馨徒Y(jié)。OS是從病人接受ESD或者外科手術(shù)起，因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。

1.5 隨訪 ESD組病人術(shù)后3、6、12個(gè)月及之后每年復(fù)查，手術(shù)組病人術(shù)后6、12個(gè)月及之后每年復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物、胃鏡+切除部位周?chē)M織活檢以及增強(qiáng)CT檢查，觀察病人創(chuàng)面愈合、病灶殘留、復(fù)發(fā)等情況。隨訪日期截至2019年12月30日。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料及病理特征比較 2組病人的年齡、性別、幽門(mén)螺旋桿菌(HP)感染、胃癌家族史、吸煙史、飲酒史、合并癥等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組腫瘤大小、分化程度、浸潤(rùn)深度、內(nèi)鏡分型、病灶部位等病理特征方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的基線資料及病理特征比較(n，%)

2.2 2組手術(shù)情況比較 ESD組術(shù)后禁食時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.3 2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ESD組整塊切除146例(98.65%)，外科手術(shù)組整塊切除339例(100%)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.092)。2組病人均未見(jiàn)病灶殘留，2組局部復(fù)發(fā)率、同時(shí)性復(fù)發(fā)率、異時(shí)性復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。ESD組并發(fā)穿孔2例，出血(遲發(fā)性出血)1例，胃排空障礙1例，賁門(mén)狹窄1例。病人出血及穿孔均經(jīng)二次內(nèi)鏡治療成功治愈，胃排空障礙經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)，賁門(mén)狹窄經(jīng)內(nèi)鏡下沙氏探條擴(kuò)張改善。外科手術(shù)組并發(fā)出血7例，胃排空障礙6例，感染9例，切口裂開(kāi)2例，腸梗阻13例，吻合口瘺11例，吻合口狹窄3例。ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于外科手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.38%比15.04%，P<0.01)。

表3 2組腫瘤復(fù)發(fā)情況比較(n，%)

2.4 2組5年完全生存率比較 ESD組平均隨訪時(shí)間為(42.39±15.42)個(gè)月，外科手術(shù)組平均隨訪時(shí)間為(48.64±21.89)個(gè)月。ESD組OS為95.9%(142/148)，外科手術(shù)組為96.5%(327/339)，2組完全生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.531)。

3 討論

ESD由Gotoda等[7]首次嘗試應(yīng)用于早期胃癌的治療，目前ESD的價(jià)值得到越來(lái)越多的研究證實(shí)。ESD適用范圍較廣，對(duì)病灶的切除直徑、形態(tài)都能精確控制，也能較完整地切除病灶，避免腫瘤在機(jī)體殘留的可能,減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。本研究中，2組病人在腫瘤整塊切除率、術(shù)后病灶殘留情況、局部復(fù)發(fā)率、同時(shí)性復(fù)發(fā)率、異時(shí)性復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)指出，ESD術(shù)后異時(shí)性復(fù)發(fā)率較外科手術(shù)有所增加，可達(dá)8.6%～13.4%[4,8-9]。本研究中ESD組異時(shí)性復(fù)發(fā)率偏低，為1.35%，與ESD組病人術(shù)后定期復(fù)查內(nèi)鏡及多點(diǎn)活檢，活檢如病理出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，家屬積極要求行二次ESD治療有關(guān)。

ESD并發(fā)癥較多見(jiàn)的是出血和穿孔，由于定義未統(tǒng)一，不同文獻(xiàn)中出血的發(fā)生率差異較大，遲發(fā)性出血發(fā)生率為0～15.6%[10]，術(shù)中穿孔率為1.0%～5.2%[11-12]。本研究ESD組的遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.68%，穿孔發(fā)生率為1.35%，均與文獻(xiàn)一致。本研究ESD組病人中還有1例發(fā)生胃排空障礙，1例出現(xiàn)賁門(mén)狹窄，但胃排空障礙病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)，賁門(mén)狹窄病人經(jīng)內(nèi)鏡下沙氏探條擴(kuò)張有所改善。ESD并發(fā)癥中的75%可經(jīng)內(nèi)科保守治療或二次內(nèi)鏡下治療改善或治愈，而外科手術(shù)并發(fā)癥多，除了以上并發(fā)癥，還存在感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻等長(zhǎng)期且反復(fù)的并發(fā)癥，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了病人的花費(fèi)，降低了術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也顯示，外科手術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ESD組，病人的術(shù)后禁食時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均多于ESD組。

已有研究比較了早期胃癌ESD與外科手術(shù)后病人的生存預(yù)后，發(fā)現(xiàn)ESD在總生存率上不低于外科手術(shù)切除，而且符合ESD擴(kuò)大適應(yīng)證的病人，其5年生存率也能達(dá)到92.6%～100.0%。本研究中的2組病人5年完全生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)一致。

綜上所述，對(duì)于符合ESD絕對(duì)適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證的老年單發(fā)早期胃癌病人，與外科手術(shù)相比，2種術(shù)式在療效上無(wú)顯著差異，但ESD手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少，并發(fā)癥發(fā)生率低，盡可能地保留了胃腸道的解剖功能，從而獲得更高的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，可以作為早期胃癌的首選治療方式。