李曉明 石海燕

自發(fā)性膀胱破裂是指非外傷性和醫(yī)源性損傷的膀胱破裂，按破裂的部位可分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型以及混合型。文獻(xiàn)報(bào)道自發(fā)性膀胱破裂的發(fā)生率為0.008‰[1]，臨床上較為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道自發(fā)性膀胱破裂病死率達(dá)15%[2]，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)47%[3]。其中腹膜內(nèi)型膀胱破裂因其裂口與腹腔相通，會(huì)引起尿液和血液流入腹腔，致排尿障礙、腹膜炎、尿毒癥，甚至休克[4]。2020年4月，我科收治1例高齡氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸病人，留置尿管14個(gè)月后發(fā)生自發(fā)性腹膜內(nèi)型膀胱破裂，經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理，12 d后膀胱破裂愈合，報(bào)道如下。

1 病例

病人男性，92歲，長(zhǎng)期臥床，氣管切開(kāi)2年余，失語(yǔ)狀態(tài)，有慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、陳舊性心肌梗死病史。2019年2月因尿潴留，留置18F硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，期間多次尿液內(nèi)可見(jiàn)白色絮狀物，尿常規(guī)結(jié)果示W(wǎng)BC增高，亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性。2019年8月開(kāi)始每日給予生理鹽水3000 mL行密閉式膀胱沖洗。沖洗方法：生理鹽水以輸液法經(jīng)三腔導(dǎo)尿管的沖洗腔滴入膀胱，導(dǎo)尿管引流腔處于開(kāi)放狀態(tài)，沖洗速度為150～200滴/min，沖洗時(shí)間為3.5～4 h，沖洗結(jié)束時(shí)沖洗量與尿袋內(nèi)引流量大致相等。2020年4月8日發(fā)現(xiàn)引流量較沖洗量減少了1100 mL，查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆明顯，腹部觸診無(wú)明顯痛苦表情，無(wú)肌緊張，叩診為鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。遂行腹部超聲檢查示腹腔內(nèi)游離液體，右下腹最深10 cm，膀胱內(nèi)殘余尿約100 mL。臨床診斷為自發(fā)性腹膜內(nèi)型膀胱破裂。因病人高齡、心肺功能差，無(wú)法耐受膀胱造影及膀胱鏡檢查，遂行床旁腹腔穿刺術(shù)，在右下腹為病人留置單腔中心靜脈導(dǎo)管，接引流袋，腹水引流通暢。給予心電監(jiān)護(hù)，體溫正常，心率64～70次/min?？紤]病人膀胱破裂后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎，靜脈給予注射用美羅培南抗炎治療。4月9日病人體溫36.9～37.9 ℃，心率為82次/min，靜脈血檢查WBC為8.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為0.821，CRP為10.37 mg/dL，查體下腹部觸診有痛苦表情，無(wú)肌緊張，叩診為鼓音，靜脈增加甲硝唑氯化鈉抗感染治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及精心護(hù)理，4月12日開(kāi)始,病人生命體征趨于平穩(wěn)，腹水量逐漸減少，尿量恢復(fù)正常，經(jīng)評(píng)估,病人膀胱破裂愈合，4月20日拔除腹腔引流管。

2 護(hù)理

2.1 自發(fā)性膀胱破裂致急性繼發(fā)性腹膜炎的觀(guān)察 本例病人發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂后，尿液直接進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致了繼發(fā)性腹膜炎，但由于病人失語(yǔ)狀態(tài)，無(wú)法主訴癥狀，使得病情觀(guān)察更加困難，對(duì)此主要采取以下護(hù)理措施：(1)腹部體征的觀(guān)察：護(hù)士每班在床旁交接班進(jìn)行腹部查體時(shí)，依靠觀(guān)察表情的變化來(lái)判斷腹部體征。4月8日查體腹部膨隆，觸診病人無(wú)明顯痛苦表情，無(wú)肌緊張；4月9日下腹部觸診雖無(wú)肌緊張，但病人表情痛苦，提示可能出現(xiàn)腹膜刺激征。(2)監(jiān)測(cè)體溫的變化：本例病人基礎(chǔ)體溫35.6～35.9 ℃，4月9日晨病人體溫36.9 ℃，較前升高1 ℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后給予靜脈采血，證實(shí)炎性指標(biāo)升高。通過(guò)觀(guān)察腹部體征、生命體征的變化，結(jié)合靜脈血的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素，由于干預(yù)及時(shí)，腹膜炎得到迅速且有效的控制。

2.2 膀胱破裂處創(chuàng)口愈合的判斷 在不能采用膀胱鏡直視判斷創(chuàng)口是否愈合的情況下，選擇準(zhǔn)確的間接指標(biāo)來(lái)判斷痊愈具有重要意義。正常情況下，腹腔內(nèi)可有100～200 mL液體[5]。本例病人腹腔引流液的觀(guān)察主要分2個(gè)階段：(1)腹腔引流量每日>200 mL，此階段主要觀(guān)察腹腔引流液量的變化。本例病人4月8日至4月11日腹腔引流液的量為每日200～600 mL，呈逐步遞減的趨勢(shì)，且4月10日超聲檢查提示腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液體，表明進(jìn)入腹腔的尿量逐漸減少，膀胱破裂程度逐步恢復(fù)。(2)腹腔引流量每日<200 mL，此階段應(yīng)判斷腹腔引流液的性質(zhì)。4月12日開(kāi)始，病人腹腔引流液的量<200 mL，為每日45～200 mL，此時(shí)需判斷腹腔引流液是正常腹水還是尿性腹水。正常情況下，腹腔內(nèi)液體肌酐應(yīng)與靜脈血血清肌酐水平接近，因肌酐屬于小分子量物質(zhì)，容易從血液-腹膜屏障透過(guò)。4月12日病人靜脈血血清肌酐為117μmol/L，腹腔引流液血清肌酐為116μmol/L，腹腔引流液尿肌酐<0.15μmol/L，尿液尿肌酐為1117.29μmol/L。腹腔引流液血清肌酐與靜脈血血清肌酐接近，引流液尿肌酐與尿液中肌酐差別較大，說(shuō)明腹腔引流液為正常腹水，間接可判斷破裂處愈合。4月19日拔除腹腔引流管，避免長(zhǎng)時(shí)間置管后竇道形成及發(fā)生逆行性感染。

2.3 管道護(hù)理 本例病人高齡，無(wú)法耐受膀胱鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)，因此腹腔引流管及尿管的護(hù)理對(duì)疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。護(hù)理措施如下：(1)保證尿液的引流通暢。本例病人因尿液內(nèi)有大量絮狀物，為防止尿管堵塞，4月9日泌尿外科醫(yī)生為病人更換口徑更大的20F三腔尿管，之后尿液引流通暢；禁止夾閉尿管，以充分保持膀胱空虛,以免尿液經(jīng)裂口再次進(jìn)入腹腔。正常情況下，病人尿袋底端置于距離地面10 cm位置，尿袋底端與膀胱水平位置距離為30 cm。為保證本例病人尿液充分引流，將床體抬高10 cm，使尿袋底端與膀胱水平位置落差增大至40 cm，之后超聲檢查均提示膀胱內(nèi)無(wú)殘余尿。(2)準(zhǔn)確記錄尿量。在入量穩(wěn)定的前提下，病人尿量逐漸增多，也可反映膀胱破裂的修復(fù)情況。本例病人4月8日尿量為1053 mL，較之前減少約1000 mL，之后尿量呈遞增的趨勢(shì)，且4月12日開(kāi)始尿量恢復(fù)至往常水平，表明尿液未再進(jìn)入腹腔。(3)保持腹腔引流管通暢。本例病人腹腔穿刺后第2～5日引流液為淡粉色，考慮膀胱破裂處少量出血，每2 h順向擠壓引流管1次，避免血凝塊堵塞引流管。

3 討論

自發(fā)性膀胱破裂常見(jiàn)的病因有膀胱壁本身病變、膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱過(guò)度膨脹、神經(jīng)源性膀胱等[6]，而因留置導(dǎo)尿管發(fā)生自發(fā)性膀胱破裂的報(bào)道非常罕見(jiàn)。

本例病人留置尿管14個(gè)月后發(fā)生膀胱破裂，考慮有以下原因。首先，長(zhǎng)期持續(xù)引流尿液使膀胱容積顯著減少，膀胱壁可能被導(dǎo)尿管尖端持續(xù)壓迫，尤其是在膀胱痙攣的情況下，致膀胱壁缺血壞死而穿孔破裂；其次，尿管在引流尿液中產(chǎn)生的負(fù)壓可導(dǎo)致膀胱黏膜脫垂至導(dǎo)尿管側(cè)孔，從而導(dǎo)致壓力性壞死和破裂穿孔[7-8]；第三，與導(dǎo)尿管阻塞有關(guān)，本例病人尿液中有大量絮狀物，易導(dǎo)致尿管引流不暢，膀胱沖洗時(shí)若沖洗液速度大于尿液引流速度，可能會(huì)使膀胱過(guò)度膨脹，因膀胱頂部只有腹膜覆蓋最為薄弱，因此易導(dǎo)致膀胱頂部破裂，裂口與腹腔相通，尿液流至腹腔。

該病例提示我們，對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人，應(yīng)間斷夾閉尿管保持膀胱正常容量，以避免導(dǎo)尿管對(duì)膀胱壁的持續(xù)壓迫造成膀胱穿孔。另外，在大劑量持續(xù)膀胱沖洗時(shí)，可選用500 mL/袋的沖洗液，每500 mL沖洗結(jié)束時(shí)，記錄沖洗量與引流量，評(píng)估導(dǎo)尿管是否通暢、膀胱內(nèi)有無(wú)殘存的液體，避免膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致膀胱破裂。