李曉霞

（山西省腫瘤醫(yī)院 呼吸三科，山西 太原 030013）

0 引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）是一種靜脈置管技術(shù)，由于這種技術(shù)具有置管成功率較高、并發(fā)癥較少、操作簡單、成本效益良好的優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛地應(yīng)用于腫瘤患者的化療治療中，并獲得了患者和臨床的一致認(rèn)可[1]。對腫瘤患者而言，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為支持治療，靜脈化療的首選護(hù)理技術(shù)，減少了患者反復(fù)穿刺痛苦，避免了化療藥物對血管內(nèi)皮的損傷，提高了化療的依從率。對護(hù)理人員而言，減輕了工作量[2]。但PICC留置時間長，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，有可能導(dǎo)致拔管。其中局部皮膚過敏是一個最常見又難處理的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，不僅給患者帶來痛苦，同時增加了護(hù)理工作難度和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如因皮膚過敏問題而導(dǎo)致短期拔管易使患者不滿，從而增加護(hù)患矛盾。我科對PICC置管患者使用3M中心靜脈置管換藥包，引起的不同程度皮膚過敏進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究選取2017年6月至2020年3月期間我科收治的PICC置管皮膚過敏患者為研究對象，所選的置管部位及靜脈：均為肘上貴要靜脈；根據(jù)隨機(jī)原則均分為兩組，對照組男20例，女20例，年齡27～74歲；研究組男20例，女20例，年齡25～75歲；兩組患者一般資料差異不顯著（P>0.05），有可比性。

1.2 材料

本研究中80例患者均在化療前1 d或化療當(dāng)日置入巴德公司4F單腔導(dǎo)管，敷料均為3M中心靜脈護(hù)理包中透明貼膜。

2 護(hù)理干預(yù)方法

2.1 對照組

患者的皮膚過敏不區(qū)分輕重程度，接受常規(guī)護(hù)理加對癥護(hù)理方法：（1）零角度撕除貼膜；（2）用75%的酒精棉簽順-逆-順消毒三遍皮膚，避開穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管；（3）用葡萄糖酸氯已定乙醇消毒棉簽以穿刺點(diǎn)為中心順-逆-順消毒三遍皮膚三遍皮膚及導(dǎo)管；（4）待干后給予地塞米松5 mg均勻涂抹于皮膚過敏處，待干后透明敷貼固定，3～5 d更換1次。

2.2 研究組

2.2.1 根據(jù)皮膚過敏診斷標(biāo)準(zhǔn)

將皮膚過敏分為輕、中、重度：輕度皮膚過敏，表現(xiàn)為紅斑、輕度皮膚瘙癢；中度皮膚過敏表現(xiàn)為瘙癢明顯加重，出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕；重度皮膚過敏除瘙癢，皮疹外還出現(xiàn)局部腫脹、大泡、糜爛、滲出，皮膚破潰。

2.2.2 輕度過敏護(hù)理

對其局部皮膚色澤應(yīng)注意觀察，并保持局部的干燥。采用零角度撕貼膜，停用洗必泰消毒劑改用碘伏消毒劑，在導(dǎo)管維護(hù)后，皮膚保護(hù)膜均勻涂抹導(dǎo)管周圍皮膚，應(yīng)注意避開穿刺點(diǎn)[3]，換藥使用的3M中心靜脈置管換藥包，停用3M透明貼膜（3M TegadermhP 9546HP 10 cm×11.5 cm），使用通透性更高的敷貼或縮短更換貼膜間隔時間。皮膚保護(hù)膜特點(diǎn)：在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護(hù)層，能有效抵御汗液對皮膚的浸潤和刺激，減少撕貼膜時對皮膚的損傷。皮膚保護(hù)膜不僅防止過敏癥狀的加重，還可以促進(jìn)輕度過敏皮膚的愈合，且價格低廉易于操作。但皮膚保護(hù)膜作用僅限于預(yù)防和緩解輕度過敏癥狀，治療范圍局限[4]。

2.2.3 中度過敏護(hù)理

停用洗必泰消毒劑改用碘伏消毒劑，導(dǎo)管維護(hù)后，皮疹及皮膚瘙癢處給予地塞米松5 mg涂抹，待干后改換水膠體敷貼，3～5 d更換一次，水膠體敷料具有低敏性，吸收創(chuàng)面滲液的能力，給傷口提供一個濕性愈合的環(huán)境，促進(jìn)肉芽和上皮細(xì)胞的生長，從而加速創(chuàng)面愈合。密封性強(qiáng)，能阻擋皮膚外界的微生物，減少穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會[5]。但水膠體貼膜吸收能力不是很強(qiáng)，出現(xiàn)大量滲液或大量出汗時，會導(dǎo)致過度濕潤及周圍皮膚的浸漬，應(yīng)及時評估更換。易摩擦致貼膜卷邊，導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢，因此在護(hù)理過程中用紙膠帶加固貼膜四周，一旦發(fā)生松動卷邊及時更換貼膜。另外在護(hù)理工作發(fā)現(xiàn)個別患者貼水膠體貼膜后，出現(xiàn)過敏癥狀加重，應(yīng)及時觀察皮膚情況[6]。

2.2.4 重度過敏護(hù)理

腫瘤患者重度皮膚過敏性皮炎易合并感染，因此需要抗過敏、抗感染雙重治療。方法：先用生理鹽水清洗穿刺點(diǎn)周圍皮膚，避免酒精等消毒劑刺激皮膚，再用碘伏消毒皮膚，最后用地塞米松10 mg加慶大霉素8萬U紗布濕敷。待干后紗布從中間剪開勿斷，嵌入導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，用紗布襯墊導(dǎo)管下皮膚（所有的導(dǎo)管均不接觸皮膚），再用紗布包蓋，紙膠帶固定，外加網(wǎng)狀彈力繃帶包扎或根據(jù)臂圍情況購買合適型號的PICC彈力保護(hù)套，套在PICC置管穿刺處手臂前端可妥善固定導(dǎo)管，每天換藥1次，同時觀察病情變化，如有污染及時換藥。待皮膚過敏癥狀好轉(zhuǎn)，改換水膠體敷貼固定[7-8]。

2.2.5 規(guī)范PICC置管操作人員

對所有參加PICC維護(hù)的護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)考核，根據(jù)PICC維護(hù)的操作流程，使不同操作者操作規(guī)范統(tǒng)一，減少人為因素導(dǎo)致過敏性皮炎的發(fā)生。同時加強(qiáng)對PICC并發(fā)癥處理的培訓(xùn)，使患者早期出現(xiàn)皮膚反應(yīng)能及時處理[9]。

2.2.6 健康指導(dǎo)

告知是否定期維護(hù)是導(dǎo)致PICC并發(fā)癥的重要因素，教會患者觀察導(dǎo)管異常情況，出現(xiàn)異常情況及時來醫(yī)院就診；指導(dǎo)患者穿寬松、棉質(zhì)內(nèi)衣，平時注意皮膚衛(wèi)生，合理運(yùn)動，減少出汗，避免汗液的刺激；局部瘙癢時勿用手抓撓，以防感染。

2.2.7 定期回訪

腫瘤患者治療的特點(diǎn)是長期治療，間歇住院，患者一般完成一個周期的治療后會帶管回家，除每周一次去醫(yī)院維護(hù)，其余均在家，通過電話或短信隨訪，了解患者情況并給予相應(yīng)指導(dǎo)。早期發(fā)現(xiàn)問題及早解決，正確的健康指導(dǎo)，可降低過敏反應(yīng)的發(fā)生率[10]。

3 療效評價

采取干預(yù)后治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)可分為4個等級：（1）治愈，瘙癢消失，皮損完全消，無再次發(fā)生紅斑或皮疹，療效指數(shù)≥95%；（2）顯效，瘙癢明顯減輕，皮損明顯消退，療效指數(shù)60%～94%；（3）有效，瘙癢有所減輕，皮損有所消退，療效指數(shù)20%～59%；（4）無效，瘙癢無改變或加劇，皮損無變化或面積擴(kuò)大，療效指數(shù)<20%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

兩組PICC導(dǎo)管相關(guān)皮膚過敏患者治療效果評價，見表1。

表1 PICC導(dǎo)管相關(guān)皮膚過敏患者療效評價（n, %）

6 總結(jié)

PICC導(dǎo)管對于腫瘤患者是安全、維持生命的重要通路，但因年齡、性別、消毒劑、貼膜、維護(hù)不當(dāng)、知識缺乏及放化療治療等原因，導(dǎo)致部分患者局部皮膚過敏[11]。皮膚過敏問題給患者帶來了很大痛苦，嚴(yán)重時可引起皮膚破潰、滲液而影響導(dǎo)管留置時間，導(dǎo)致導(dǎo)管拔除，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦[12]。本次研究提示通過將皮膚過敏患者分出輕、中、重不同程度，對患者實(shí)施針對性護(hù)理，有效處理局部皮膚過敏，能加速過敏癥狀的恢復(fù)，減輕患者的痛苦，取得較好的效果[13]。

綜上所述，臨床護(hù)理人員在操作前應(yīng)注重評估，減少皮膚過敏發(fā)生的影響因素，加強(qiáng)?？浦R的學(xué)習(xí)，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，通過細(xì)致觀察及早期采取有效的護(hù)理干預(yù)，減少過敏癥狀的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效延長PICC導(dǎo)管的使用壽命，減少拔管幾率，提高患者的滿意度。