劉東亮

（淄博市婦幼保健院影像科，山東淄博 255020）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是臨床上一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于患者早期并無(wú)特異性癥狀，且易出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，使得多數(shù)患者在確診時(shí)已為進(jìn)展期或晚期，進(jìn)而錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。而對(duì)無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療的患者，臨床常予以經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，其作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)治療方案，很大程度上提高了無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除肝癌患者的生存率[1]。臨床對(duì)PHC術(shù)后患者療效評(píng)價(jià)常應(yīng)用數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA），其診斷結(jié)果準(zhǔn)確性較高，是肝動(dòng)脈解剖研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其屬于有創(chuàng)檢查，重復(fù)性差、費(fèi)用高，因此難以普及[2]。強(qiáng)化CT掃描雖可一定程度上鑒別診斷腫瘤殘留、腫瘤纖維化及復(fù)發(fā)情況，但強(qiáng)化后的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)易與高密度碘油混淆，從而影響診斷結(jié)果。MRI具有較高的對(duì)比度與分辨率，檢查過(guò)程中可清晰地呈現(xiàn)出腫瘤及周圍組織多平面、多方位解剖結(jié)構(gòu)，且信號(hào)強(qiáng)度不受碘油體積的影響，對(duì)評(píng)估PHC介入術(shù)后患者療效起到了重要作用[3]。本研究納入行TACE治療的69例PHC患者的臨床資料，旨在探討CT與MRI在診斷PHC介入術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為疾病預(yù)后的轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析淄博市婦幼保健院于2017年2月至2020年2月實(shí)施TACE治療的69例PHC患者的臨床資料，其中男性43例，女性26例；年齡36～79歲，平均（54.24±5.78）歲；肝癌類型：巨塊型肝癌患者37例，結(jié)節(jié)性肝癌患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng) TACE治療者；無(wú) DSA、MRI、CT檢查禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等心血管疾病者；伴有其他惡性腫瘤疾病者；近期進(jìn)行手術(shù)并存在感染者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均在TACE術(shù)后2～6個(gè)月來(lái)院內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查過(guò)程中分別行CT、MRI及DSA造影檢查。CT檢查：采用X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影設(shè)備[東芝醫(yī)療系統(tǒng)（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Aquilion TSX-101A]檢查，檢查前20 min指導(dǎo)患者飲用800 mL水，使腸管維持充盈狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸鍛煉，在其能夠維持淺慢均勻的呼吸狀態(tài)時(shí)，對(duì)肝臟病灶范圍、位置進(jìn)行觀察，設(shè)置掃描參數(shù)，矩陣242×242，層厚5.0 mm，間距5.0 mm，管電壓為120 kV，管電流120 mAs，掃描時(shí)間維持45～60 s，平均延遲時(shí)間為53 s，共掃描10～12層。根據(jù)患者情況開(kāi)展增強(qiáng)掃描，以5 mL/s的速率從患者的肘前靜脈注射50 mL的對(duì)比劑碘普羅胺注射液，再以同樣的速率靜脈注射20 mL生理鹽水，延遲8 s對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。并經(jīng)由體部臟器灌注掃描方式實(shí)施連續(xù)性掃描，掃描時(shí)間為60 s，掃描結(jié)束后自動(dòng)建立橫斷位圖像。最后將所得數(shù)據(jù)全數(shù)傳送至相關(guān)工作站，并應(yīng)用V PCT Body灌注分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)加以分析。

MRI檢查：采用磁共振成像系統(tǒng)[西門(mén)子（中國(guó)）磁共振有限公司，型號(hào)：MAGNETOM Avanto]檢查，設(shè)置掃描參數(shù)為層厚和層間距分別為6.0 mm、1.0 mm，視野35 cm，矩陣125×256，對(duì)比劑應(yīng)用釓噴酸葡胺，注射用藥劑量為25 mL，靜脈注射速度為3 mL/s。靜脈注射20、60 s后，分別實(shí)施動(dòng)脈期、門(mén)脈期掃描，在注射5 min后，實(shí)施延遲期掃描，主要掃描部位為肝臟橫斷面、冠狀面。

DSA檢查：協(xié)助患者取平臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)域?qū)嵤┏Ｒ?guī)消毒處理，對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部麻醉后，經(jīng)由一側(cè)股動(dòng)脈實(shí)施穿刺插管，并將導(dǎo)絲、導(dǎo)管依次送入，對(duì)肝總動(dòng)脈實(shí)施動(dòng)脈造影，必要情況下還需對(duì)肝左、右動(dòng)脈實(shí)施動(dòng)脈造影，密切觀察患者是否發(fā)生腫瘤染色情況。如若未發(fā)現(xiàn)腫瘤染色情況，但影像學(xué)檢查高度懷疑病灶殘留或腫瘤復(fù)發(fā)，則需對(duì)胃左動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等肝外動(dòng)脈實(shí)施造影，從而進(jìn)一步確認(rèn)患者是否出現(xiàn)病灶殘留或腫瘤復(fù)發(fā)。檢查過(guò)程中將300 mgI/mL的碘普羅胺作為造影劑（注射速度為3～6 mL/s）。

1.3 觀察指標(biāo) ①以DSA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，觀察CT、MRI兩種檢查方式對(duì)PHC介入術(shù)后病灶殘留及病情復(fù)發(fā)的診斷結(jié)果。②對(duì)比CT、MRI兩種檢查方式對(duì)PHC介入術(shù)后病灶殘留及復(fù)發(fā)的診斷效能，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)×100%。③對(duì)比CT、MRI兩種檢查方式對(duì)PHC介入術(shù)后腫瘤包膜的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 69例PHC患者中存在82個(gè)病灶，經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)，其中有病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有43個(gè)，無(wú)病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有39個(gè)；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有30個(gè)，無(wú)病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有52個(gè)；經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)，病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有46個(gè)，無(wú)病灶殘留或復(fù)發(fā)病灶有36個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式診斷結(jié)果比較（例）

2.2 診斷效能 MRI檢查的準(zhǔn)確度、靈敏度均顯著高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩種檢查的特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 腫瘤包膜檢出情況 69例PHC患者中存在82個(gè)病灶，其中MRI檢出有包膜病灶30個(gè)，未檢出52個(gè)；CT檢出有包膜病灶9個(gè)，未檢出73個(gè)，MRI檢查對(duì)有包膜病灶總檢出率顯著高于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 CT、MRI兩種檢查方式對(duì)PHC介入術(shù)后腫瘤包膜檢出情況比較[個(gè)(%)]

2.4 典型病例分析 患者，男性，60歲，PHC介入術(shù)后6個(gè)月，CT檢查顯示，肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小約61 mm×62 mm的類圓形異常密度腫物，密度不均勻，可見(jiàn)低密度壞死區(qū)及高密度栓塞劑影，邊界顯示欠清，見(jiàn)圖1。MRI檢查顯示，肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小約65 mm×63 mm類圓形異常信號(hào)，T1稍低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，DWI示病灶周邊見(jiàn)高信號(hào)，ADC呈等或低信號(hào)，邊界顯示尚清，增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖2。

圖1 CT檢查

圖2 MRI檢查

3 討論

PHC患者實(shí)施TACE后雖可避免腫瘤增長(zhǎng)，促使病灶縮小、壞死，但由于肝臟腫瘤存在多個(gè)側(cè)支、供血循環(huán)，?？蓪?dǎo)致腫瘤無(wú)法在治療過(guò)程中被徹底清除。因此，臨床學(xué)者認(rèn)為，PHC患者介入術(shù)后及時(shí)、有效地評(píng)估手術(shù)治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)病灶殘留及復(fù)發(fā)情況，并針對(duì)該情況制定相應(yīng)的治療方案，以此來(lái)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提升存活率十分關(guān)鍵。DSA為臨床針對(duì)PHC患者經(jīng)TACE術(shù)后療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有較大的創(chuàng)傷性，加上費(fèi)用相對(duì)較高，不僅可加重患者生理痛苦，還會(huì)增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，臨床應(yīng)用存在較大的局限性[5]。

TACE術(shù)后可通過(guò)腫塊內(nèi)碘油的沉積情況來(lái)反映腫瘤壞死情況。CT檢查是通過(guò)將對(duì)比劑快速注入PHC患者靜脈，進(jìn)而對(duì)肝部病灶區(qū)域進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，從而評(píng)估病灶殘留與復(fù)發(fā)的范圍、大小及形態(tài)；此外，CT在經(jīng)由薄層掃描PHC患者門(mén)靜脈期、肝靜脈期、肝動(dòng)脈期的檢查過(guò)程中，可明確患者惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管與動(dòng)脈靜瘺情況，清晰觀察患者肝內(nèi)碘油沉積和分布及包膜外漏等一系列情況，但較高密度的碘油可造成周圍肝實(shí)質(zhì)偽影，從而影響對(duì)腫瘤病灶殘留與復(fù)發(fā)的診斷[6]。而MRI檢查診斷采用T1加權(quán)信號(hào)特征，檢出分辨率高于CT，并且MRI檢查的T2加權(quán)成像與CT相比，對(duì)于腫瘤具體狀況、腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)等敏感度更高，因此能夠更加清晰地顯示出PHC介入術(shù)后病灶殘留與復(fù)發(fā)情況，具有高分辨率、高組織對(duì)比度的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)可實(shí)施多方位、多平面成像，影像學(xué)醫(yī)師可根據(jù)成像對(duì)患者肝內(nèi)狀況進(jìn)行更直觀、全面、系統(tǒng)的觀察，且整個(gè)檢查過(guò)程中不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，而多序列、多參數(shù)成像的方式使MRI可對(duì)軟組織提供較高的分辨率圖像，確保醫(yī)師對(duì)病灶處邊緣結(jié)構(gòu)、肝硬化纖維條索等準(zhǔn)確掌握[7]。

本研究中，MRI檢查準(zhǔn)確度、靈敏度均顯著高于CT檢查，證實(shí)了相較于CT檢查，MRI對(duì)于PHC患者介入術(shù)后病灶殘留與復(fù)發(fā)的診斷效能較高，與潘興朋等[8]研究結(jié)果相似。有臨床研究報(bào)道，TACE術(shù)后PHC患者被栓塞部分病灶周圍可出現(xiàn)包膜，同時(shí)完整性較好的包膜具有較強(qiáng)的防御性，可在一定程度上抑制或延緩肝臟腫瘤的侵襲、浸潤(rùn)及生長(zhǎng)，因此，腫瘤包膜的是否存在對(duì)PHC患者病情判斷具有較為重要的參考價(jià)值[9]。MRI可提升微小病灶檢出率，并能充分顯示原始血管搏動(dòng)，相較于CT檢查而言，可強(qiáng)化掃描并準(zhǔn)確掌握病灶自身血流動(dòng)力學(xué)狀況，為影像學(xué)醫(yī)師提供更有利的診斷依據(jù)[10]。從本次研究結(jié)果中可以看出，MRI檢查對(duì)有包膜病灶總檢出率顯著高于CT檢查，表明MRI檢查對(duì)腫瘤包膜的組織結(jié)構(gòu)分析程度更優(yōu)于CT檢查。

綜上，在PHC介入術(shù)后病灶殘留與復(fù)發(fā)的診斷中，MRI、CT檢查均適用，但相較于CT檢查而言，MRI檢查具有更高的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，可有效檢出患者具體病灶情況，為臨床醫(yī)師確診病情提供有力的數(shù)據(jù)信息，對(duì)臨床診治具有更大的價(jià)值。