習(xí)開超，曹淑新，張素萍，佟 雪，高麗麗

(唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)在特殊部位異位妊娠中比較常見，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多見于有剖宮產(chǎn)史的再次懷孕婦女[1-2]。CSP患者孕囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，由于該部位肌層較薄且彈性差，容易發(fā)生子宮破裂，威脅患者生命，嚴(yán)重影響患者的生殖功能，所以一旦CSP確診，臨床上多建議盡快終止妊娠[3-6]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial chemotherapy embolization，UACE)是近年來臨床上應(yīng)用較廣的CSP手術(shù)方式，創(chuàng)傷小且應(yīng)用廣泛。常用的栓塞物為明膠海綿、真絲線段等，婦科臨床中多使用明膠海綿進(jìn)行栓塞[7]。人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)人流不全，或者是藥物流產(chǎn)后有殘留物，這時(shí)就需要行清宮手術(shù)來清除宮內(nèi)殘留物[8]。本研究探討UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療成功率、住院時(shí)間、血清β-hCG、輸卵管通暢率及正常妊娠活產(chǎn)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市婦幼保健院2018年6月至2019年12月接收的CSP患者98例，隨機(jī)將98例患者分為對(duì)照組和觀察組。98例患者年齡24～45歲，平均年齡(29±3.23)歲；體重50～65kg，平均體重(56.82±2.89)kg；停經(jīng)時(shí)間40～87d，平均停經(jīng)時(shí)間(55.63±3.65)d；既往孕次1～3次；瘢痕處病灶直徑平均為(21.43±4.15)mm；血β-hCG平均水平為(1 650±15.31)IU/L；超聲檢測(cè)均證實(shí)胚胎著床位置在剖宮產(chǎn)瘢痕附近，子宮漿膜層與胚胎距離1.1～3.9mm；有9例患者出現(xiàn)陰道出血。兩組患者臨床病理資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床病理資料比較Table 1 Comparison of clinicopathological data between the two

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為CSP；自身凝血功能正常者。排除臨床資料不全、不愿意接受和配合本研究者；患有心、肺、肝、腎等重要器官疾?。桓哐獕?、高血糖者；患有惡性腫瘤和精神類疾病者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者都進(jìn)行超聲檢查。①術(shù)前完善常規(guī)檢查，且均行陰道B超，確定子宮內(nèi)容物位置，并仔細(xì)觀察子宮腔及宮頸管之間的角度及形狀，特別是宮頸內(nèi)口區(qū)域有無異常改變。②患者術(shù)前1h肛門塞入米索前列醇0.4mg，膀胱適度充盈，先行腹部B超復(fù)查陰道超聲的結(jié)果。麻醉滿意后，B超全程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行宮腔操作。③人工流產(chǎn)根據(jù)具體情況選用合適的吸管與負(fù)壓，動(dòng)作小心輕巧，瘢痕處操作時(shí)放慢速度，控制好力度，盡量不造成子宮形態(tài)的改變，必要時(shí)可旋轉(zhuǎn)吸宮，術(shù)畢吸管退出宮腔時(shí)，超聲顯示宮腔為線狀強(qiáng)回聲。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎組織著床于子宮瘢痕處，宮內(nèi)和宮頸未見妊娠囊，膀胱與妊娠囊之間壁薄弱[9]。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)照組實(shí)施超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療。觀察組給予甲氨蝶呤急性子宮動(dòng)脈化療栓塞，再進(jìn)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)?；颊呷朐汉笮蠻ACE，局部麻醉，插入超滑導(dǎo)管后，以1.5mL/h速率導(dǎo)入4mL造影劑，可見子宮動(dòng)脈局部染色區(qū)有增粗、扭曲、擴(kuò)散等情況，注入25mg甲氨蝶呤，同時(shí)將明膠海綿顆粒注入子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞術(shù)。雙側(cè)子宮均使用動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后觀察足背動(dòng)脈血流征象，避免血栓的形成；臥床休息1～2d，觀察是否出現(xiàn)陰道出血并監(jiān)測(cè)生命體征。栓塞術(shù)后48h彩超檢查孕囊周圍血流情況，若供血較差則實(shí)施清宮術(shù)。清宮術(shù)采用丙泊酚靜脈注射麻醉，術(shù)后1周再次行超聲檢查，確認(rèn)妊娠組織是否排出；術(shù)后3、7、14、21d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-hCG水平。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療成功率(清宮術(shù)后經(jīng)B超確定清宮干凈)、術(shù)后并發(fā)癥(包括宮頸撕裂、術(shù)后流血、子宮穿孔、感染、宮腔粘連、人流綜合征等)、患者滿意度、血清β-hCG水平?；颊邼M意度采用我院自制問卷進(jìn)行評(píng)估，問卷滿分100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意，患者滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意/總例數(shù))×100%。術(shù)后3個(gè)月隨訪，觀察并比較兩組輸卵管通暢率；術(shù)后2年隨訪，觀察并比較兩組正常妊娠活產(chǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療成功率和患者滿意率均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups[n(%)]

2.2 住院時(shí)間及血清β-hCG水平比較

術(shù)后21d內(nèi)兩組患者的血清β-hCG水平均有不同程度的下降，觀察組的下降速度明顯優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后7、14、21d，觀察組患者血清β-hCG水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.443、46.049、35.462，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清β-hCG水平變化Table 3 Changes of serum β-hCG levels in the two groups of patients

2.3 輸卵管通暢率和正常妊娠活產(chǎn)率比較

術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組的輸卵管通暢率為93.88%(46/49)，高于對(duì)照組的71.43%(35/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.611，P<0.05)。術(shù)后隨訪2年，兩組正常妊娠活產(chǎn)率分別為73.48%(36/49)與65.31%(32/49)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.769，P>0.05)。

3 討論

CSP患者的子宮宮腔前壁愈合效果往往欠佳，切口處會(huì)形成微小的癜痕缺損，這導(dǎo)致患者再次妊娠時(shí)，孕囊、胎盤等容易在該處著床，由于囊泡血管復(fù)雜，加之附近的肌肉缺乏彈性，血管難以自行愈合，直接進(jìn)行清宮術(shù)會(huì)造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]，存在一定的治療局限。本研究在患者清宮術(shù)前先實(shí)施了UACE術(shù)。

3.1 UACE聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)CSP患者治療效果的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均取得了一定的治療效果，在超聲的幫助下清理宮腔中殘留的妊娠組織，醫(yī)生可以在超聲可視狀態(tài)下清理宮腔，從而保證了手術(shù)的成功率，同時(shí)減少對(duì)周圍子宮內(nèi)膜的損傷及其他意外狀況的發(fā)生[11-12]，取得了一定的臨床預(yù)期。進(jìn)一步結(jié)合本研究結(jié)果來看，觀察組治療成功率和患者滿意率均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，而術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者輸卵管通暢率顯著高于對(duì)照組，差異對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示UACE聯(lián)合清宮術(shù)能提高CSP患者的治療效果和患者滿意度，降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是由于瘢痕妊娠部位組織的血液主要由子宮動(dòng)脈提供的，通過阻斷子宮動(dòng)脈使瘢痕部位的妊娠組織缺血乃至壞死，再進(jìn)行清宮術(shù)則有效地避免了大出血和子宮切除的發(fā)生[13]。由于UACE是通過利用超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)、X線、腹腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備給出的精細(xì)結(jié)果對(duì)病灶臟器和組織進(jìn)行定向手術(shù)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像引導(dǎo)技術(shù)，因此具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[14-15]，對(duì)患者的生育功能不會(huì)造成嚴(yán)重的影響。而明膠海綿在進(jìn)入血管后能夠使血小板在短時(shí)間內(nèi)快速聚集形成血栓，栓塞部位為子宮動(dòng)脈，不會(huì)損傷毛細(xì)血管網(wǎng)[16]。另外，明膠海綿在3個(gè)月左右會(huì)被人體完全吸收，UACE不會(huì)影響女性子宮功能，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，術(shù)后3個(gè)月隨訪觀察組輸卵管通暢率較高，術(shù)后2年隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后正常妊娠活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著。

3.2 UACE聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)CSP患者血清β-hCG的影響

血清β-hCG作為孕激素的一類，臨床中常用于早期懷孕檢測(cè)和病理妊娠的篩查。本研究中觀察組患者血清β-hCG下降速度明顯優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7、14、21d，觀察組患者血清β-hCG水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組患者恢復(fù)較快。這可能是由于通過UACE提前干預(yù)，觀察組患者出血情況較輕，為清宮術(shù)提供了更清晰的視野，清除胚胎組織更徹底，利于患者身體的恢復(fù)[17]。

綜上所述，UACE聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有較高的成功率，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，且可較好地保護(hù)患者的生育功能，可作為有再生育需求患者的首選治療方案。