劉 亞，崔 鑫，劉卓慧，阮 標(biāo)，俞德順，劉號宇，龍瑞清

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，云南昆明 650032；2）大理學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南大理 671000；3）曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南曲靖 655000）

慢性中耳炎及中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見多發(fā)病。手術(shù)治療的目標(biāo)就是要將中耳病灶徹底革除潔凈，使患者盡早干耳且在此基礎(chǔ)上最大水平地改善或保存中耳、外耳道生理結(jié)構(gòu)及聽覺功能[1]。開放式乳突根治術(shù)（canal wall down，CWD）因術(shù)中切除外耳道后壁，具有較好的手術(shù)視野及空間，一直以來作為治療中耳病變的經(jīng)典術(shù)式之一。但CWD 術(shù)后形成擴(kuò)大的乳突術(shù)腔，輪廓化的乳突骨壁如果直接裸露對外，極易導(dǎo)致術(shù)腔上皮化延緩；肉芽增生過剩；細(xì)菌反復(fù)感染與痂皮堆積等，甚至長期難以干耳[2-3]。筆者于2017 年10 月至2018年9 月期間對因慢性中耳炎或中耳膽脂瘤患者行CWD 術(shù)式患者術(shù)中使用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜（xenogeneic acellular dermal biofilm，XADB）貼覆于裸露的輪廓化乳突骨壁或自體填塞材料表面，旨在探討開放性乳突根治手術(shù)應(yīng)用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜促進(jìn)術(shù)腔上皮化及抑制術(shù)腔肉芽增生的作用，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)來自于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對照研究，所有手術(shù)均由通訊作者實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為慢性中耳炎或中耳膽脂瘤；（2）所有患者均為接受開放式乳突根治手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前CT檢查巨大中耳乳突病變致乳突中顱窩及/或后顱窩骨質(zhì)破壞缺損腦膜大范圍外露者；（2）術(shù)后病檢為腫瘤性疾病；（3）糖尿病；（4）術(shù)前已確診自體免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡，艾滋病等）。共收納77 例（85 耳）慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤病例，年齡為14～62 歲，平均（32.8±6.7）歲，病程約4 月～60 a，癥狀包括耳流膿史及聽力下降等。術(shù)前均行純音電測聽、聲導(dǎo)抗、ABR、薄層顳骨CT、耳內(nèi)鏡檢查等常規(guī)檢查。術(shù)前充分告知患者及其家屬關(guān)于異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜應(yīng)用，因其經(jīng)濟(jì)能力及主觀意愿選擇不同而行非隨機(jī)性分組。分為：試驗(yàn)組（A 組，異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜組）40 例，共45 耳；對照組（B 組，顳肌筋膜組）37例，共40 耳。其中試驗(yàn)組45 耳中，乳突腔伴自體組織填塞（A1 組）21 耳，不伴自體組織填塞（A2 組）24 耳；對照組40 耳中，乳突腔伴自體組織填塞（B1）組21 耳，不伴自體組織填塞（B2組）19 耳。兩組患者在術(shù)前耳流膿時(shí)間、眩暈發(fā)作等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本試驗(yàn)已獲得昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方式為全身麻醉或局部浸潤麻醉。兩組患者均取耳后切口，行蒂在前的肌骨膜瓣，充分暴露乳突骨皮質(zhì)及上鼓室外側(cè)壁，耳顯微鏡下采用CWD 術(shù)式切除并充分輪廓化乳突術(shù)腔，徹底清除病灶，根據(jù)患者病變及解剖的特點(diǎn)均行相應(yīng)鼓室成形術(shù)，然后以生理鹽水術(shù)腔注射法（患者平臥頭側(cè)位，術(shù)耳朝上，以10 mL 注射器向術(shù)腔緩慢注水，至腔內(nèi)水平面正好位于耳甲腔邊緣，計(jì)算注入水量即為術(shù)腔容積）測量乳突腔容積，大于5 mL 者視為乳突術(shù)腔較大，反之則視為乳突術(shù)腔較?。篈 組，術(shù)中乳突腔較小者（A1 組），裸露骨壁表面直接使用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的海奧口腔修復(fù)膜，規(guī)格1.5 cm×2.0 cm 或2.0 cm×2.5 cm）貼覆；術(shù)腔較大者（A2 組），取上方或下方帶蒂肌骨膜瓣或自體骨粉材料填塞于乳突腔內(nèi)，表面再使用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜質(zhì)貼覆。B 組：術(shù)中乳突腔較小者（B1 組），裸露骨壁表面直接使用游離顳肌筋膜貼覆；術(shù)腔較大者（A2 組），取上方或下方帶蒂肌骨膜瓣或自體骨粉材料填塞于乳突腔內(nèi)，表面再使用游離顳肌筋膜貼覆。兩組術(shù)畢均于術(shù)腔處理完畢后，于外耳道、上鼓室、鼓竇、乳突腔（術(shù)腔）逐層填塞抗生素紗條，縫合切口，術(shù)區(qū)局部加壓包扎24～48 h。

1.3 術(shù)后處理

全部患者術(shù)后14 d 后抽出術(shù)腔紗條并清除外耳道內(nèi)殘留物，即不再填塞術(shù)腔，并使用左氧氟沙星滴耳液耳浴。清理換藥約1～2 周1 次，隨訪1～2 個(gè)月之后改為必要時(shí)復(fù)診。于換藥時(shí)通過問診患者逐一記錄兩組術(shù)后術(shù)腔上皮化時(shí)間，干耳時(shí)間；同時(shí)記錄術(shù)腔肉芽增生情況及隨訪6 個(gè)月以上眩暈等并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)所有病例于術(shù)后4 周及6 個(gè)月時(shí)分別以生理鹽水術(shù)腔注射法測量術(shù)腔容積，計(jì)算容積差值（即術(shù)后4 周術(shù)腔容積值與6 個(gè)月術(shù)腔容積值差值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件，兩組之間計(jì)量資料分別行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)確切概率法比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后干耳及上皮化時(shí)間

A、B 兩組術(shù)后干耳時(shí)間分別為[（21.36±5.54）d，（43.93±12.15）d，P＜0.01]；A、B 兩組術(shù)后術(shù)腔完全上皮化時(shí)間分別為[（27.65±8.19）d，（56.32±18.62）d，P＜0.01]，見表1。

2.2 術(shù)后術(shù)腔肉芽增生及眩暈發(fā)生率觀察

A 組術(shù)后均未發(fā)生術(shù)腔肉芽增生（0/45，0.00%）；B 組術(shù)后術(shù)腔呈明顯新鮮肉芽增生者15 例（15/40，37.50%）。兩組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有半規(guī)管瘺：A 組8 例，B 組8 例，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A 組術(shù)后6 個(gè)月時(shí)仍發(fā)生眩暈者1 例（1/40，2.50%；該例患者為A1 組）；B 組術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)仍發(fā)生眩暈者 6 例（6/37，16.22%；其中B1組5例，B2組1例），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床觀察（±s）Tab.1 Postoperative clinical observation of the two groups（±s）

表1 兩組患者術(shù)后臨床觀察（±s）Tab.1 Postoperative clinical observation of the two groups（±s）

與B 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.3 術(shù)后乳突腔容積變化值測量

兩組按術(shù)中是否進(jìn)行自體組織填塞對應(yīng)亞組分別計(jì)算術(shù)后4 周與6 個(gè)月時(shí)術(shù)腔容積差值：A1 與B1 組容積差值分別為[（0.35±0.16）mL，（1.13±0.37）mL，P＜0.01]；A2 與B2 組容積差值分別為[（0.78±0.21）mL，（0.93±0.35）mL，P＞0.05]，見表2。

表2 術(shù)后4 周及6 個(gè)月乳突腔容積變化（±s）Tab.2 Volume changes of mastoid cavity 4 weeks and 6 months after the operation（±s）

表2 術(shù)后4 周及6 個(gè)月乳突腔容積變化（±s）Tab.2 Volume changes of mastoid cavity 4 weeks and 6 months after the operation（±s）

與B1 組比較，**P＜0.01。

2.4 典型病例介紹

患者女，42 歲，因右耳反復(fù)流膿20 余a 入院。診斷為“右耳慢性化膿性中耳炎”。行右耳開放式乳突根治術(shù)治療，術(shù)中充分輪廓化乳突，清除病變，取顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)，乳突術(shù)腔使用1.5 cm×2.0 cm 規(guī)格異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜貼覆骨壁（圖1A）。術(shù)后3 周，真皮基質(zhì)膜貼覆良好，自其周邊部分上皮化開始形成，血管爬行良好（圖1B）。術(shù)后6 周，乳突術(shù)腔已完全上皮化，表面光滑，無明顯炎癥反應(yīng)及肉芽形成（圖1C）。

圖1 應(yīng)用XADB 典型病例應(yīng)用術(shù)后乳突術(shù)腔上皮化過程Fig.1 Process of the epithelization of mastoidectomy cavity in typical cases of XADB application

3 討論

開放式乳突根治術(shù)是中耳膽脂瘤及慢性中耳炎的主要治療方法，其通過切除外耳道后、上骨壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放的空腔的手術(shù)[1]。開放式乳突根治術(shù)后乳突腔內(nèi)可能形成三種類型的組織：角化鱗狀上皮，纖毛柱狀呼吸上皮或肉芽組織；由于術(shù)后存在可能的細(xì)菌感染，在開放的乳突術(shù)腔上皮中實(shí)現(xiàn)干耳更加困難[2]。又因開放式乳突根治術(shù)后因外耳道、鼓竇及乳突腔形成大腔，大量脫落上皮堆積不易排出，容易引發(fā)細(xì)菌感染，在未覆蓋裸露區(qū)域大量肉芽形成，以及術(shù)后因迷路上骨質(zhì)較薄，易受溫度改變而引起眩暈[3]。為了消除擴(kuò)大的乳突腔、防止組織肉芽組織的生長及加快術(shù)腔的上皮化，國內(nèi)外學(xué)者通常應(yīng)用顳肌筋膜覆蓋裸露的乳突腔，然而因顳肌筋膜常因不易定形或面積過小無法完全覆蓋裸露乳突腔，上皮轉(zhuǎn)化過程長，骨面爬行時(shí)間增長，且在炎癥刺激下容易產(chǎn)生肉芽增殖過剩，導(dǎo)致術(shù)腔減小、外耳道狹窄及術(shù)后復(fù)發(fā)幾率增高[4]。

XADB 作為新型生物材料，是通過物理、化學(xué)及生物方法去除動物（牛）皮膚組織的表皮細(xì)胞以及真皮層內(nèi)的細(xì)胞成分，保留膠原等細(xì)胞外基質(zhì)蛋白和基底膜而制成。在制備過程中去除了表達(dá)抗原的細(xì)胞成分，抗原性下降，排異反應(yīng)減弱。而非細(xì)胞成分的存在使得異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜具備了一定程度膠原成分的三維結(jié)構(gòu)，具有良好的生物相容性，并且在組織成分上與自體真皮組織具有一定的相容[5-6]。與未處理傷口相比，用異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜表現(xiàn)出低的炎癥反應(yīng)及更快的上皮化和血運(yùn)重建，其結(jié)果可能與傷口中VEGF 和GLUT1 蛋白水平升高引起，從而改善治療區(qū)域的病理反應(yīng)[7]。在臨床應(yīng)用中，皮膚創(chuàng)傷已廣泛使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[6-8]，如Mirzaei-Parsa等[8]報(bào)道應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)有助于皮膚愈合。亦有學(xué)者在粘膜創(chuàng)傷愈合上進(jìn)行相應(yīng)的有益嘗試，Bing Zhong 等[9]在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中應(yīng)用XADB發(fā)現(xiàn)該基質(zhì)膜同樣具有促進(jìn)術(shù)后鼻竇粘膜上皮形成的作用。而Xu Xiangliang 等[10]則通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)XADB 可促進(jìn)兔口腔粘膜傷口表現(xiàn)出較弱的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)上皮形成和局部血運(yùn)重建，從而加速口腔粘膜傷口的愈合。國內(nèi)作者[11-12]于2013 年報(bào)道在開放性乳突根治術(shù)中應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)貼覆術(shù)腔，術(shù)后乳突術(shù)腔上皮化時(shí)間短、干耳快，可明顯減少術(shù)后病變復(fù)發(fā)。但在他們的研究中采用的對照組68 例病例乳突術(shù)腔完全曠置，未采用任何貼覆物。筆者認(rèn)為，術(shù)后術(shù)腔骨壁直接暴露與否，無疑是該研究中實(shí)驗(yàn)組與對照組之間不同療效最為關(guān)鍵的影響因素，故有必要采用在臨床上最常應(yīng)用且容易獲取的貼覆材料如顳肌筋膜對術(shù)腔進(jìn)行貼覆消滅骨壁暴露，與XADB 貼覆進(jìn)行對比，以獲取更為確切的異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膜在CWD 術(shù)后療效。本試驗(yàn)中應(yīng)用顳肌筋膜與異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜作為乳突骨壁貼覆材料進(jìn)行對比，結(jié)果顯示XADB 較顳肌筋膜應(yīng)用于開放式乳突根治術(shù)平均干耳時(shí)間僅為3 周左右，而術(shù)后4 周時(shí)術(shù)腔上皮化基本完成，較對照組均明顯縮短，且?guī)缀醪话橛忻黠@的肉芽增殖及局部感染。

CWD 術(shù)式中部分患者術(shù)腔肉芽的過度增殖一直以來在臨床上造成極大的困擾，一般認(rèn)為肉芽增殖過度多由于伴隨著局部炎癥的刺激[13]，因使用XADB 則表現(xiàn)出較低的炎癥反應(yīng)，可減少乳突腔內(nèi)肉芽及瘢痕形成。筆者通過術(shù)后半年至1 a 的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)腔較對照組更不容易產(chǎn)生痂皮堆積，這大大減少了術(shù)后痂皮下感染復(fù)發(fā)機(jī)率，也減少了CWD 術(shù)式治療的患者需定期來院清理術(shù)腔的頻率，具有較好的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益。在乳突腔曠置（未行相應(yīng)自體材料填塞）時(shí)，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，乳突腔容積值較術(shù)后4 周時(shí)改變較對照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)腔容積縮小主要原因在于術(shù)后術(shù)腔肉芽形成過剩、瘢痕縮窄等，應(yīng)用XADB 能有效減少術(shù)腔肉芽及瘢痕形成而維持術(shù)后術(shù)腔容積穩(wěn)定，從而降低由于術(shù)后肉芽增殖、術(shù)腔縮窄導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)的潛在發(fā)生率。

但筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CWD 術(shù)中采用相應(yīng)自體材料（帶蒂顳肌瓣及/或骨粉）填塞乳突術(shù)腔后，兩組患者術(shù)后4 周及6 個(gè)月時(shí)容積差值并沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與此同時(shí)，使用相應(yīng)填塞技術(shù)后的兩組患者均表現(xiàn)出較低的術(shù)后眩暈發(fā)生率。這提示在臨床上，當(dāng)輪廓化后乳突術(shù)腔過大時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)自體材料的術(shù)腔填塞及后壁重建同樣能達(dá)到減少術(shù)后術(shù)腔容積改變，減低術(shù)后眩暈發(fā)生率的目的[14-15]。雖然當(dāng)術(shù)腔采用相應(yīng)填塞技術(shù)處理后，應(yīng)用XADB貼覆于自體填塞材料表面并沒有體現(xiàn)出與乳突曠置時(shí)同樣的容積穩(wěn)定的優(yōu)勢效應(yīng)，但治療組在干耳及上皮化時(shí)間上較對照組仍有明顯縮短。另外，筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)行乳突腔自體材料填塞時(shí)，治療組在術(shù)后外耳道形態(tài)維持上亦優(yōu)于對照組，考慮因異種（牛）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物膜較顳肌筋膜更具有一定的韌性及張力，有利于術(shù)中外耳道填塞紗條壓力均衡及術(shù)后良好外耳道形態(tài)的維持。筆者發(fā)現(xiàn)在部分采用帶蒂顳肌瓣行乳突腔填塞的對照組患者中，如果術(shù)中抗生素紗條填塞壓力不均或術(shù)后紗條填塞時(shí)間過短，容易發(fā)生因顳肌肌瓣突入或脫落至外耳道內(nèi)而致術(shù)后外耳道形態(tài)不規(guī)則或狹窄，甚至引發(fā)術(shù)后引流不暢、病變復(fù)發(fā)的潛在可能。

同時(shí)，筆者多采用的異種（牛）脫細(xì)胞基質(zhì)膜規(guī)格為1.5 cm×2.0 cm 或2.0 cm×2.5 cm，這較其他學(xué)者的報(bào)道較小[11-12]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在開放式乳突根治手術(shù)時(shí)，術(shù)中在乳突輪廓化時(shí)盡可能切除乙狀竇外側(cè)氣房及乙狀竇后氣房，降低乳突深度（內(nèi)外徑），從而在解剖學(xué)上縮小術(shù)腔容積，故采用較小規(guī)格的異種（牛）脫細(xì)胞基質(zhì)膜僅需貼覆乙狀竇內(nèi)側(cè)乳突術(shù)腔骨壁即可。