《靈樞·周痹》中“迫切而為沫”的含義探析

趙志斌 李偉紅 劉世敏

【摘 要】 通過(guò)比較不同版本的《靈樞》注解中對(duì)“沫”字的釋義，從而推測(cè)其病理屬性。分析比較各派醫(yī)家對(duì)“分肉之間”的解釋?zhuān)评沓觥捌惹卸鵀槟钡牟∥?。“周痹”與西醫(yī)學(xué)的肌筋膜炎或風(fēng)濕病類(lèi)似，其病變部位為肌筋膜包裹的大型結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，發(fā)病機(jī)制為肌筋膜牽拉擠壓損傷或自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥物質(zhì)刺激周?chē)浗M織而產(chǎn)生疼痛。在治療時(shí)，可圍繞病灶周?chē)褂冕槾?、艾灸、熱療、牽引等物理療法，或結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)風(fēng)濕病的治療規(guī)范，選擇適宜的方法治療。

【關(guān)鍵詞】 周痹;迫切而為沫;黃帝內(nèi)經(jīng);靈樞;釋義;文獻(xiàn)研究

痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)腫大變形為主要癥狀的病證，輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟[1]。歷代醫(yī)家根據(jù)疾病的不同癥狀特點(diǎn)賦予不同的病名，如濕痹、歷節(jié)、痛風(fēng)、鶴膝風(fēng)等[2]。最早對(duì)痹證進(jìn)行系統(tǒng)性論述的是《素問(wèn)·痹論篇》[3]，對(duì)痹證的病因、病機(jī)、證候分類(lèi)等方面均有詳細(xì)的闡釋?zhuān)梢砸暈椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于痹證總綱性的論述。除此之外，在《靈樞·周痹》中另有“周痹”和“眾痹”之分。所謂周痹者，為感受風(fēng)寒濕等邪，客于肢體分肉之間，血脈之中，局部經(jīng)脈瘀阻不通，致真氣不能環(huán)繞十二經(jīng)脈一周循行，“真氣不能周”，而致痹[4]。眾痹的病因病機(jī)雖與周痹相同，但它能左右相應(yīng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，又與周痹不同。有關(guān)“周痹”與“眾痹”的病因，原文中有這樣的論述：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是?！贝藯l文除了論述痹證的病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至”之外，還提出了其病位特點(diǎn)，“客于外分肉之間”以及“三邪”所致的病理產(chǎn)物“迫切而為沫”兩個(gè)重要的概念。相比《素問(wèn)·痹論篇》中論述的“五體痹”和“五臟痹”，“分肉之間”與“迫切而為沫”是周痹與眾痹不同于其他痹證的主要特點(diǎn)，也可將此篇視為對(duì)《素問(wèn)·痹論篇》的補(bǔ)充。本文試從以下幾個(gè)方面闡釋《靈樞·周痹》中“迫切而為沫”的含義。

1 “沫”字的釋義

目前，通行的《靈樞經(jīng)》是宋代史崧1155年“參對(duì)諸書(shū)，再行校正家藏舊本”的本子。史崧在?？北局赋銮叭说恼撝缤醣ⅰ端貑?wèn)·痹論篇》和孫思邈著《備急千金藥方·卷八·論雜風(fēng)狀第一》中對(duì)該字均無(wú)注引[5]。筆者查閱商務(wù)印書(shū)館出版的《古代漢語(yǔ)詞典》[6]中關(guān)于“沫”字的解釋共有7條，分別為“水泡”“泡沫”“河水濺起的水花”“口中黏液”“停止”“粉末”“水名”。其中前4條的含義大致相同，都可解釋為許多小水泡的聚合產(chǎn)物?！额?lèi)經(jīng)》[7]注云：“邪氣客于肌表，漸入分肉之間，則迫切津液而為汁沫也?！庇赡暇┲嗅t(yī)藥大學(xué)孟景春等編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋》[8]也對(duì)此解表示認(rèn)同，在經(jīng)文的注釋中將“沫”解釋為：津液被邪所迫而產(chǎn)生的異物。河北醫(yī)學(xué)院郭靄春等編著的《靈樞經(jīng)校釋》[9]中采用了清代名醫(yī)徐大椿的觀點(diǎn)：“經(jīng)中無(wú)痰字，沫即痰也?！睏铢i舉在宋代史崧的?？北旧祥_(kāi)展了進(jìn)一步的校注工作，他引用張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》以及《素問(wèn)·厥論篇第四十五》中有關(guān)“涎沫”的條文認(rèn)為，所謂“迫切而為沫”即指風(fēng)寒濕相互依附而凝滯在一起形成的痰沫[10]。當(dāng)然，對(duì)于“沫”是否為“液”的特殊形式，歷史上不同的醫(yī)家表達(dá)過(guò)不同的觀點(diǎn)。初唐醫(yī)家楊上善認(rèn)為，“分肉之間”的疼痛是由氣聚排迫所致，病理產(chǎn)物為“氣”。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[11]注曰：“三氣以為周痹，循脈而行，至分肉之間，氣聚排迫分肉，肉裂而為痛也?！爆F(xiàn)代學(xué)者對(duì)于“沫”的屬性亦有“氣”“液”之分。孟映雪[12]認(rèn)為，“分肉之間”的疼痛是由于“肝氣勝則氣痹”所致;張華東等[13]從肝郁氣滯角度出發(fā)，認(rèn)為“周痹”的疼痛是由于肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不能推動(dòng)血脈，不通則痛所致。另一方面，郭靄春[14]完全認(rèn)可徐大椿的觀點(diǎn)，在論著中直接指出“沫”即痰的觀點(diǎn)。田紀(jì)鈞[15]將“沫”與無(wú)菌性炎癥概念聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為其具有“液”的屬性。在古今兩種不同的觀點(diǎn)之間，筆者更認(rèn)可“沫”為“液”的說(shuō)法?！鹅`樞·五癃津液別》對(duì)由水谷所生的液體解釋如下：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津;其流而不行者，為液。天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛。”此處將“聚沫則為痛”與“津”“液”放在一起闡釋?zhuān)梢?jiàn)“沫”為水液代謝的一種形式。然而，也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，《靈樞·周痹》中的“迫切而為沫，沫得寒則聚”和《靈樞·五癃津液別》中的“聚沫則為痛”其實(shí)表達(dá)的是兩種不同的意思。前者為名詞，表示“沫”作為“液”的屬性;后者為動(dòng)詞，與“聚”字連用表達(dá)停聚的意思。如《楚辭·離騷》中有：“芳菲菲而難虧兮，芬至今猶未沫?！盵16]此處“沫”字便為動(dòng)詞，解釋為停止。但無(wú)論哪種說(shuō)法，“沫”字具有“液”的屬性的觀點(diǎn)目前為較多學(xué)者所認(rèn)可。綜上所述，導(dǎo)致“周痹”與“眾痹”的病理產(chǎn)物為機(jī)體中具有停聚屬性的液體。

2 “迫切而為沫”的病位

由《素問(wèn)·痹論篇》可知，普通痹證可根據(jù)病位的不同有各自的主癥，而并非皆為痛?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。故具此五者，則不痛也。凡痹之類(lèi)，逢寒則急，逢熱則縱?！贝颂幮皻狻八汀钡奈恢糜泄恰⒚}、筋、肉、皮之分，但未提到“分肉之間”。現(xiàn)行版本的《靈樞》中有“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間”的條文，而此處“外分肉之間”的說(shuō)法實(shí)為謬誤。史崧在?？北局袑?duì)照了《備急千金要方》卷八第一、《針灸甲乙經(jīng)》卷十第一和《太素·卷二十八·痹論》后發(fā)現(xiàn)，宋以前的版本中并無(wú)“外”字。劉衡如[17]《靈樞經(jīng)?？北尽分幸蔡岬绞丰掳嬷暗摹鹅`樞》中無(wú)“外”字，疑似是后人沾注。因此，可將“分肉之間”視為一個(gè)整體，與骨、脈、筋、肉等都為單一獨(dú)立存在于機(jī)體內(nèi)部的生理空間，從結(jié)構(gòu)上無(wú)需再分內(nèi)、外討論。病客于其間的主癥為痛。

關(guān)于“分肉之間”的解釋?zhuān)壳坝幸韵?種觀點(diǎn)：①指經(jīng)脈、腧穴所循行的地方?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見(jiàn)?！贝颂幹赋鼋?jīng)脈在分肉之間循行?！端貑?wèn)·繆刺論篇》曰：“凡痹往來(lái)無(wú)常處者，在分肉之間痛而刺之?！贝颂帯巴炊讨奔礊楸酝此^(guò)經(jīng)脈上的腧穴或經(jīng)脈以外“以痛為腧”的阿是穴。②指皮膚與深筋膜之間的淺筋膜，包括皮下動(dòng)脈、靜脈，皮神經(jīng)和淋巴管等。《說(shuō)文解字》曰：“迫，近也。”《楚辭·離騷》曰：“望……而勿迫?！蓖跻葑ⅲ骸案揭病！笨山忉尀榧?、擰緊。田紀(jì)鈞[18]根據(jù)“迫切”的釋義結(jié)合“周痹”與“眾痹”的疼痛性質(zhì)，推斷出該證與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)受肌筋膜卡壓而產(chǎn)生的具有放射性疼痛和麻木癥狀的疾病相類(lèi)似。如臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征，患者有腰臀部彌散性疼痛，髂骨嵴中點(diǎn)附近明顯，可呈刺痛、酸痛或撕裂樣疼痛并兼有下肢牽扯痛等癥狀，查體可在髂嵴中點(diǎn)直下3～4 cm皮下觸及一滾動(dòng)高起的條索樣物，觸壓時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)痛、麻、脹難忍等癥狀[19]。有學(xué)者認(rèn)為，這里體表所觸及的條索狀物質(zhì)，即為“迫切而為沫，沫得寒則聚”所致[20]。③指筋膜。筋膜理論起源于美國(guó)[21]，指除了深、淺筋膜外的肌腱、韌帶、肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜、神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜、關(guān)節(jié)囊、中空性器官的內(nèi)皮下層和實(shí)質(zhì)性器官的表面纖維囊等諸多組織[22-23]。王福育等[24]根據(jù)周痹“在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下”的特征，推論此證即為西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕病，病癥可累及骨骼、肌肉、血管等多處結(jié)締組織。

雖然有關(guān)“分肉之間”的定位眾說(shuō)紛紜，但是結(jié)合“沫”本身的屬性仔細(xì)分析也可得到一定的啟示。首先，“沫”為“液”的一種，可隨連接內(nèi)外臟腑、經(jīng)脈的水道輸布全身，并不止于經(jīng)脈、腧穴之間，所以與第一種推論不符。其次，“沫”有水性。水無(wú)常勢(shì)，雖然可由外邪導(dǎo)致津液停聚而出現(xiàn)疼痛，但亦可因衛(wèi)氣貫注到病灶發(fā)熱而痛減?！巴唇鈩t厥，厥則他痹發(fā)”即指“沫”具有活動(dòng)性，并非停聚于一處或有如塊狀、條索狀的實(shí)形物質(zhì)，故第二種推論也不予采納。第三，“聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。機(jī)體中的津液受“三邪”的侵襲被迫形成異“沫”，并遇到寒氣而凝聚，凝聚處的“分肉之間”受到排擠，分肉裂開(kāi)而產(chǎn)生疼痛，這就是“沫”的致病機(jī)制，這種致病機(jī)制與西醫(yī)學(xué)中非感染性炎癥的概念頗為相似。再結(jié)合“周痹”與“眾痹”隨脈上下移徙、左右相應(yīng)、時(shí)發(fā)時(shí)止、遇熱痛減等特點(diǎn)不難看出，“沫”有可能即指西醫(yī)學(xué)中的炎癥產(chǎn)物，而這種炎癥物質(zhì)既可以由機(jī)械性損傷（如肩周炎、肌筋膜牽拉損傷）導(dǎo)致，也可能與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)（如風(fēng)濕?。┯嘘P(guān)[25-26]。其病位廣泛分布于肌筋膜包裹的大型結(jié)締組織網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，正如后文所述：“此內(nèi)不在藏，而外發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周。”

3 “刺痹”以治“沫”

通過(guò)對(duì)病理產(chǎn)物“沫”的分析認(rèn)識(shí)，可以對(duì)目前中醫(yī)“治痹”的臨床診療方法產(chǎn)生一定的指導(dǎo)作用?！澳睘橥＞壑耙骸?，“外發(fā)于皮”則有多種表現(xiàn)形式，臨床上多以針刺為主要手段?！鹅`樞·周痹》曰：“必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之，其瘈堅(jiān)，轉(zhuǎn)引而行之?！边\(yùn)用針刺治療痹證時(shí)，必先要依次檢查病在哪一經(jīng)，并分析其虛實(shí)，以及大絡(luò)之間有無(wú)瘀血凝結(jié)，或因虛弱而脈下陷，然后再進(jìn)行調(diào)治，并可采用燙熨療法疏通經(jīng)絡(luò)。如果有拘急堅(jiān)硬的，可以牽引病者肢體，幫助血?dú)膺\(yùn)行。從現(xiàn)代研究來(lái)看，針刺療法是治療因無(wú)菌性炎癥引發(fā)機(jī)體局部疼痛的有效手段，針刺部位可集中在“沫”的周?chē)Ｈ骄S佳等[27]用針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療腰背肌筋膜炎，以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表、腰部靜態(tài)肌耐力評(píng)估、腰部動(dòng)態(tài)肌耐力評(píng)估為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)刺結(jié)筋比刺經(jīng)穴治療效果更加明顯。錢(qián)夏琪等[28]在治療類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，采用針刺結(jié)節(jié)周?chē)陌⑹茄ㄖ委?，療效明顯優(yōu)于針刺基礎(chǔ)穴位，且試驗(yàn)組針刺方案可縮小并軟化施治處的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。在針刺的基礎(chǔ)上輔以溫?zé)峥稍鰪?qiáng)治“沫”的效果。毫火針是治療因“三邪”所致粘連性肩周炎的具有極強(qiáng)針對(duì)性的針刺方法。除針刺效應(yīng)之外，還可起到灸療的溫?zé)嵝?yīng)，對(duì)于促進(jìn)炎癥物質(zhì)滲出、轉(zhuǎn)移和排泄具有較好的臨床療效。蘇友渺等[29]用毫火針治療粘連性肩周炎患者，在肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、疼痛介質(zhì)、炎性因子等方面均產(chǎn)生積極影響，總有效率為93.33%。徐勇[30]用雷火灸背腧穴的方法治療結(jié)節(jié)性肌筋膜炎，觀察患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分、VAS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分，結(jié)果治療組得分均優(yōu)于對(duì)照組，且總有效率為90%。另外，“熱則痛解”，熱燙熨可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部炎癥產(chǎn)物吸收。張光亞等[31]以伸筋草、延胡索、紅花為底方，使用中藥熏蒸治療機(jī)熱熨患者腰部治療腰肌筋膜炎，結(jié)果在改善患者疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面取得良好療效。肢體牽引療法則可以增大關(guān)節(jié)與肌肉間間隙，增強(qiáng)病灶周?chē)难貉h(huán)，在促進(jìn)炎癥吸收的同時(shí)解除炎癥產(chǎn)物對(duì)組織的持續(xù)刺激從而緩解疼痛[32-33]。

4 小 結(jié)

《靈樞·周痹》中的“周痹”與“眾痹”是對(duì)《素問(wèn)·痹論篇》的補(bǔ)充和探微，其核心要點(diǎn)是論述了這種痹證的病變部位及致病機(jī)制。根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)的分析和討論，筆者認(rèn)為，“周痹”與“眾痹”與西醫(yī)學(xué)的肌筋膜炎或風(fēng)濕病類(lèi)似，其病變部位為皮膚以下廣泛的筋膜組織中，致病機(jī)制為肌筋膜牽拉擠壓損傷或自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的炎癥產(chǎn)物刺激周?chē)浗M織而產(chǎn)生疼痛。在治療時(shí)，可圍繞病灶周?chē)褂冕槾?、艾灸、熱療、牽引等物理療法，或結(jié)合西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病的治療規(guī)范，選擇適宜的方法治療。本文通過(guò)對(duì)“迫切而為沫”的闡釋?zhuān)仡櫫吮宰C的基本病因病機(jī)，從兩個(gè)方面梳理出“周痹”與“眾痹”的辨證特點(diǎn)，對(duì)一些尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)進(jìn)行了探討，加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)今后指導(dǎo)臨床診療具有一定的意義。

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收稿日期：2021-05-18;修回日期：2021-06-20