馬小蓓

[摘要] 目的 揭示2006年4月11日～2011年4月11日5年來中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性和類實驗性護理研究的發(fā)展現(xiàn)狀和局限性，并思考討論其發(fā)展趨勢。 方法 以CNKI、VIP錄入的中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性護理研究論文為研究對象，采用文獻計量學方法，經(jīng)計算機檢索、人工篩查，從中檢出符合條件的論文142篇。應用自制的資料收集記錄表，對研究內(nèi)容、研究對象、研究方法、質(zhì)量控制、局限性等進行資料收集，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行敘述與分析。 結(jié)果 所研究的文章中：研究內(nèi)容主要集中于太極拳（33.10%）、情志（20.42%）和中醫(yī)整體健康教育（14.79%）。方法學方面：①45.07%敘述了診斷標準；②92.96%文章沒有敘述研究的抽樣方法；③所有文獻均未估算樣本量；④49.30%為隨機對照實驗；⑤在進行分組的90篇文獻中，71篇提到隨機分組，并且只有18篇正確運用了隨機分組的方法；⑥進行組間對照的90篇文獻中，標準對照占66.67%；⑦80.99%的文章介紹了干預內(nèi)容和實施方式，但比較粗略；⑧70.42%的研究應用推論性統(tǒng)計學方法；⑨僅4.93%文獻報道了研究對象的依從性、9.15%的文獻報道了退出、失訪病例。 結(jié)論 不斷提高、規(guī)范研究的科學性，加強臨床路徑探索，研發(fā)和應用敏感、特異、可靠、公認的評價標準和評價工具，適當結(jié)合定性研究，才能使中醫(yī)健康教育在臨床得以深入、廣泛的開展。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)健康教育；質(zhì)量評價；發(fā)展趨勢；文獻研究

[中圖分類號] R248 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0152-05

中醫(yī)健康教育是以中醫(yī)理論為基礎，通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)、社會性的教育活動，將祖國醫(yī)學中“未病先防、既病防變”的養(yǎng)生理論運用到臨床護理工作中的過程?！爸挝床　彼枷雽εR床實踐具有重要的指導意義，它與現(xiàn)代預防醫(yī)學思想相一致，在養(yǎng)生保健及有效干預亞健康狀態(tài)等現(xiàn)代醫(yī)療實踐中發(fā)揮著極其重要的指導作用[1]。然而，改革開放以來，西方醫(yī)學在我國迅速發(fā)展，在西方科學主義和中國民族虛無主義的沖擊下，中醫(yī)學的發(fā)展呈現(xiàn)明顯的危機，其有效性和科學性也遭到了嚴重的質(zhì)疑和批判[2]。作為探索和解釋因果假設最具有說服力的實驗性研究和類實驗性研究可以為中醫(yī)健康教育的臨床療效提供證據(jù)，因此，為探討和分析中醫(yī)健康教育在臨床護理工作中的療效和應用，本文采用文獻研究的方法，以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普（VIP）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫近五年來與中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性護理研究文獻為研究對象，總結(jié)此類研究的發(fā)展現(xiàn)狀，分析其局限性，思考其發(fā)展趨勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 操作性定義

護理研究是用科學的方法反復地探索、回答和解決護理領域的未知問題，直接或間接地指導護理實踐的過程[3]按照研究是否有人為的干預措施，可以將護理科研設計分為實驗性護理研究、類實驗性護理研究和非實驗性護理研究。實驗性護理研究是在研究過程中人為地對研究對象或其環(huán)境施加干預因素，通過觀察和分析，比較干預因素作用大小的研究。必須滿足以下三個條件：有干預、操縱或人為的施加因素、設立對照組、隨機分組。類實驗性研究則同樣具備有人為的施加影響因素的特點，但不進行隨機分組或不設立對照[4]。實驗性研究和類實驗性研究是探索和解釋因果假設十分有說服力的兩種研究方法。

1.2 文獻來源

研究者以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普資訊（VIP）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻檢索工具，期限為2006年4月11日～2011年4月11日。以“中醫(yī)健康教育”為關(guān)鍵詞，“中醫(yī)健康指導”、“中醫(yī)疾病預防”、“中醫(yī)飲食/食療”、“中醫(yī)情志/心理”、“中醫(yī)運動”、“太極拳”、“氣功”、“八段錦”、“五禽戲”、“氣功”、“六字訣”、“易筋經(jīng)”等為擴展檢索詞。采用主觀抽樣方法，經(jīng)計算機檢索后，人工挑選符合實驗性和類實驗性護理研究的文獻。

1.3資料收集

采用文獻計量學中的內(nèi)容分析法：根據(jù)研究需要將文獻的內(nèi)容分為若干分析維度，自行編制資料收集記錄表收集資料。內(nèi)容包括：研究內(nèi)容、研究對象來源、方法學（診斷、納入和排除標準；抽樣方法；樣本量；設計類型；區(qū)組方式；對照；實驗措施；資料收集方法；資料分析方法；研究的質(zhì)量控制等）、局限性、發(fā)展趨勢等。在閱讀過程中對文獻信息作分類記錄，最后對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。

1.4統(tǒng)計學方法

采用Excel 作分類記錄，采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計各項分析維度的頻數(shù)分布、構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1一般情況

共檢索出相關(guān)題錄1943篇。將所有的題錄逐一人工篩查，剔除無關(guān)及重復文獻1346篇。再通過閱讀摘要，剔除綜述、理論探討、經(jīng)驗體會、非實驗性研究如現(xiàn)狀調(diào)查、需求度調(diào)查等文獻（共455篇）后，得到與“中醫(yī)健康教育”相關(guān)的文獻共142篇，實際獲得原文142篇，資料占有率為100.00%。

2.2研究內(nèi)容分類

在獲得的142篇文獻中，歸納總結(jié)出中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性和類實驗性護理研究的內(nèi)容可有10類，具體分類及分布見表1。

2.3研究對象來源

研究對象來源于醫(yī)院的占大多數(shù)，共94篇（占66.20%），另有8篇來自社區(qū)（占5.63%），還有40篇（占28.17%）來自學校、某個市區(qū)或未做介紹。

2.4方法學

2.4.1 診斷、納入、排除標準 64篇（占45.07%）文獻敘述診斷標準。應用中醫(yī)診斷標準的有18（28.13%）篇，其中9篇采納國家或國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的診斷標準，另有5篇提及其他中醫(yī)診斷標準（如：教科書），剩下的4篇未做任何介紹。在采納西醫(yī)診斷標準的42（65.63%）篇文獻中，有11篇應用了國家診斷標準，31篇采用WHO、國外、教科書等其他標準。64篇提到診斷標準的文獻中，有4篇兼用了中醫(yī)和西醫(yī)的診斷標準。納入的所有文獻中敘述納入標準的有53篇（占37.32%），排除標準的有52篇（占36.62%），未做任何描述的有40篇（占28.20%）。無文獻報告病例篩選流程。全部文獻中有小部分的文獻（6/142，4.23%）涉及到了中醫(yī)分型。

2.4.2 抽樣方式 大部分文獻沒有提到抽樣方法（132/142，占92.96%），但其中有86篇（占65.15%）指出于某個時間段、所在醫(yī)院或?qū)W校等選擇研究對象。報道隨機抽樣的有5篇（占3.52%），分層、整群抽樣各有2篇（各占1.41%）。

2.4.3 樣本量 所有文獻均未介紹樣本量的估算。樣本量在50～99間的研究居多。將樣本量按<50、50～99、100～149及≥150劃分，見表2。

2.4.4 設計類型 有49.30%為隨機對照實驗，具體見表3。

2.4.5 區(qū)組方式 在進行分組的90篇文獻中，71篇（占78.89%）提到隨機分組。其中只有18篇（占25.35%）正確運用了隨機分組的方法，但只是簡單的提到“采用隨機數(shù)字表法”、 “經(jīng)抽簽”、 “應用計算機”等，未描述具體過程；9篇（占12.68%）屬于半隨機，多根據(jù)入院或就診單雙日、入院順序或者配對等分組。其他44篇（占61.97%）未交代如何隨機分組，71篇文獻均未報道分組隱匿。

2.4.6 對照 進行組間對照的90篇文獻中，標準對照（“標準”是指肯定為有效的中、西醫(yī)等處理方法，如降血壓、降血糖、抗心衰、抗風濕等有肯定效果的對癥處理）占絕大數(shù)（60/90，66.67%）。只有30篇（占33.33%）設計了空白對照，另有1篇設計了安慰劑對照。

2.4.7 實驗措施 在臨床試驗中，試驗干預措施的設計、具體內(nèi)容和實施方式是整個研究的核心，影響著試驗的結(jié)局和質(zhì)量。①干預措施的設計 在所有納入的文獻中，對照組間干預以常規(guī)處理+單純中醫(yī)健康教育相關(guān)內(nèi)容占多數(shù)（56/60，占93.99%）。另有4篇文獻對照組間干預為常規(guī)處理+中藥或針灸推拿和中醫(yī)健康教育相關(guān)內(nèi)容。在這些常規(guī)處理中，常規(guī)護理或健康教育有28篇，占50.00%；西醫(yī)常規(guī)治療有14篇，占25.00%；中醫(yī)常規(guī)治療8篇，占14.19%；藥物治療與常規(guī)護理3篇，占5.36%；中西醫(yī)結(jié)合治療3篇，占5.36%。②干預內(nèi)容和實施方式 雖然在納入的142篇文獻中有115篇（占80.99%）報道了試驗干預措施，但是大多介紹得比較粗略、不夠全面。有20篇（占17.39%）只介紹了試驗干預的內(nèi)容；39篇（占33.91%）只介紹了實施方式；56篇（占48.70%）雖對上述兩方面都進行了介紹，但不夠詳細、嚴謹。27篇未作干預內(nèi)容和實施方式的介紹，占總數(shù)的19.01%。

2.4.8 資料收集方法 在納入的文獻中無應用病死率、重要臨床事件等進行臨床結(jié)局評價；綜合考慮臨床癥狀、體征和實驗室檢測結(jié)果等的文獻占大多數(shù)（83/142，占58.45%）；29.58%（42/142）的文獻采用量表或問卷作為研究工具；9.15%（13/142）的文獻兩種評價方法都采用。另有4篇沒有作任何介紹。在應用了量表或問卷的42篇文獻中有33篇（占78.57%）引用國外量表進行心理、生活質(zhì)量、癥狀測評等；18篇（占42.86%）應用自設問卷測量治療依從性（3篇），滿意度（3篇），認知、生活能力、健康行為塑造（9篇）、心理情緒（6篇）等。但無文獻介紹問卷的設計情況和信度考評，只有12篇（占66.67%）敘述了問卷的內(nèi)容；另外，還有3篇應用國內(nèi)量表。所有采用量表評價的文獻均未對量表的效度進行檢驗。

2.4.9 資料分析方法 在資料分析時，18.31%（26/142）的文獻應用描述性統(tǒng)計學方法進行資料分析；70.42%（100/142）應用推論性統(tǒng)計學方法；6.34%（9/142）綜合了兩種方法；而4.93%（7/142）沒有介紹或未應用統(tǒng)計學方法。

2.4.10 研究的質(zhì)量控制 研究者從以下幾個方面入手來評價142篇文獻的質(zhì)量控制：①組間可比性：在90篇采用兩組或多組對照設計的文獻中，55篇（占61.11%）對組間可比性進行統(tǒng)計學檢驗，15篇（占16.67%）未用統(tǒng)計學方法檢驗組間可比性，還有20篇（22.22%）未做介紹。②依從、退出、失訪病例及隨訪：僅有7篇（占4.93%）文獻報道了研究對象的依從性；13篇（占9.15%）報道了退出、失訪病例，但僅有一例介紹了原因。13篇（占9.15%）報道了隨訪；③操作者的技術(shù)標準和技術(shù)熟練程度：干預實施過程中，僅有12篇（占8.45%）文獻提到對操作者進行統(tǒng)一的培訓。④不良事件報道：在納入文獻的結(jié)局評價中，絕大多數(shù)對此未引起重視，未作相應的報道。僅有兩篇文獻進行了相關(guān)敘述。

3 討論

3.1中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗和類實驗護理研究近五年的發(fā)展現(xiàn)狀和局限

3.1.1 發(fā)展現(xiàn)狀 從2006年至今，中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性和類實驗性護理研究主要涉及太極拳、情志、中醫(yī)整體健康教育等幾個方面；主要原因是：①太極拳是休閑時代的重要內(nèi)容[5]，人們隨時隨地即可操作。太極拳運動的“健康”包含了“健身”、 “鍵心”、 “養(yǎng)生”3個層次，適用于青少年、中年、老、弱、病等各個人群[6]。②中醫(yī)認為，引起亞健康的原因有情志失調(diào)、勞倦過度、飲食不節(jié)、起居失常[7]，其中情志失調(diào)是導致亞健康的主要原因。七情致病主要是通過影響臟腑氣機，導致氣的運行失常或精氣虧虛，并涉及到血液與津液，使機體精氣血津液失調(diào)，陰陽失衡，臟腑功能紊亂而發(fā)病[8]。當今社會競爭激烈，工作、生活、經(jīng)濟、婚姻等諸多矛盾沖突蓄積大量不良情緒，均是引起亞健康的原因，值得社會重視。③WHO健康的定義、整理護理的理念與中醫(yī)的“整體觀念”并駕齊驅(qū)，其目的均是指導患者首先樹立正確的健康觀，才能建立起健康的生活方式，促進康復[9]。中醫(yī)的整體思想從綜合評估具體指導，重視未病先防、既病防變、預后防復，強調(diào)飲食的重要性，順四時、慎起居、平衡陰陽，暢情志，藥物調(diào)攝五方面出發(fā)，以人為本，最終達到促進健康的最終目標[10]，與整體護理的思想不謀而合，值得臨床廣泛推廣。研究場所主要集中于醫(yī)院、社區(qū)、學校等多個社會領域；研究對象涵蓋了臨床病人、社區(qū)居民（老人、婦女、兒童等）、學校學生等不同層次的人群；研究方向經(jīng)歷了從各種慢性病的治療、預防到患者生命質(zhì)量的提高，精神情緒的改善和認知能力的提高等，從生理護理到心里護理的多元化發(fā)展。而且護理研究者們對研究質(zhì)量的重視也有增加的趨勢，近一半的研究屬于隨機對照實驗。

3.1.2 局限性 科學研究設計的好壞與研究結(jié)果的質(zhì)量直接相關(guān)。護理科研發(fā)展至今，正確嚴謹?shù)目蒲性O計，尤其是采用隨機雙盲對照的實驗性護理研究一直是我們多年來追求和努力的方向，也是近些年護理科研的發(fā)展趨勢。研究者經(jīng)過對納入文獻的分析發(fā)現(xiàn)，雖然近五年來中醫(yī)健康教育相關(guān)的實驗性和類實驗性護理研究呈現(xiàn)出竿頭直上的發(fā)展趨勢，但是相較于高質(zhì)量的臨床研究，其在研究的方法學、質(zhì)量控制等方面還存在一系列的問題：①實驗設計缺乏規(guī)范及嚴謹性。主要表現(xiàn)在：研究對象的診斷、納入、排除標準粗略；樣本量有限，缺乏代表性；采用完全隨機分組的研究很少，而且隨機分組方式、過程不詳；未做到隨機分組隱匿，鮮有實施盲法。②組間干預設計、實施缺乏科學性、針對性。主要表現(xiàn)在：獨立性差，臨床采納和普及率低；干預過程粗略，不系統(tǒng)；對干預過程的質(zhì)量控制欠佳。③評價指標的選擇不恰當。研究者分析納入的文獻發(fā)現(xiàn)，評價指標綜合考慮臨床癥狀、體征和實驗室檢測的研究占大多數(shù)。引用醫(yī)療療效評價指標作為中醫(yī)健康教育的臨床評價指標，缺乏專門統(tǒng)一的、權(quán)威的、高質(zhì)量的應用于中醫(yī)健康教育的效果評價工具。④資料分析方法不正確，對資料的完整性重視度不足，很少報道隨訪情況、退出、失訪病例。⑤忽視實驗的倫理問題，違背了知情同意原則。這些局限和不足均將阻礙、延遲中醫(yī)健康教育在臨床的大規(guī)模深入開展和進一步更高層次、多元化以及全球性拓寬。

3.2發(fā)展趨勢

3.2.1 未來中醫(yī)健康教育的研究重心應放到對路徑的探索上 中醫(yī)養(yǎng)生知識與理論浩如煙海，可為我們所借鑒、采納，繼而應用于臨床促進疾病康復、維持身體健康的內(nèi)容同樣難以估量。常用方法有心性養(yǎng)生、飲食養(yǎng)生、環(huán)境和起居養(yǎng)生、房事養(yǎng)生、運動養(yǎng)生、休閑養(yǎng)生、沐浴養(yǎng)生、藥物養(yǎng)生、針灸和推拿養(yǎng)生、氣功養(yǎng)生等[11]。然而現(xiàn)狀卻是并未取得臨床的廣泛應用。相關(guān)研究認為[12]：引導臨床護士開展中醫(yī)特色健康教育，能夠提高護士中醫(yī)知識臨床運用技能，為患者提供切實有效的健康指導，使患者建立健康的行為方式，從而增進護患溝通，進一步促進中醫(yī)護理事業(yè)的發(fā)展。但目前其缺乏系統(tǒng)性的臨床應用路徑。開展中醫(yī)健康教育的路徑研究，提供臨床護理實踐的應用指導，對高效率的提高疾病的康復率、維持身體的健康具有十分重要的意義，也將取得良好的社會和經(jīng)濟效益，需要得到廣泛的重視。目前，研究者開始嘗試將中醫(yī)健康路徑應用于慢性疾病、肛腸手術(shù)病人、骨科手術(shù)等[13-15]，但是病種主要局限于腎衰竭，糖尿病，痔、瘺手術(shù)，范圍很局限、研究深度亦不夠，值得國內(nèi)專業(yè)人士深思。

3.2.2 重視、強調(diào)研究方法學的科學性及嚴謹性 研究方法直接關(guān)系到文獻的質(zhì)量，決定了研究結(jié)果的可靠性與可重復性，繼而投射到中醫(yī)健康教育的臨床應用，影響中醫(yī)健康教育的全面深入開展和多元化發(fā)展。因此，中醫(yī)護理健康教育研究呼喚高質(zhì)量、科學、有效的研究。如嚴格納入、排除標準；研究對象的代表性；強調(diào)、重視樣本量的估算；隨機對照試驗的設定；研究中的質(zhì)量控制等。另外，在醫(yī)療市場競爭日益激烈及醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的今天，醫(yī)護人員必須轉(zhuǎn)變觀念，醫(yī)療護理要以患者為中心，了解并滿足患者的潛在需求[16]，嘗試將循證護理的思想和實施步驟運用到中醫(yī)健康教育的臨床研究，也將促進其研究的科學水平和質(zhì)量的提高。循證護理能提高健康教育的科學性、增強其有效性[17]，是未來中醫(yī)護理健康教育的發(fā)展之路。

3.2.3 探索專門用于中醫(yī)健康教育臨床研究的結(jié)局評價的評價標準和評價工具 明確臨床療效的有關(guān)生活起居、飲食、運動等方面的指導對人類的指導意義更大。因此，選擇正確、恰當、敏感、特異、可靠、公認的評價中醫(yī)健康教育臨床效果的指標具有十分重要的臨床意義和價值。目前，中醫(yī)健康教育相關(guān)臨床研究的效果評價主要圍繞療效的增強，生命質(zhì)量的提高，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)的改善等。然而運用上述評價工具不能很好的體現(xiàn)中醫(yī)健康教育的效果，無法肯定陽性結(jié)果系中醫(yī)健康教育的作用。因此，正確選擇評價工具，探索專門用于中醫(yī)健康教育臨床效果的評價標準和評價工具意義重大且刻不容緩。

3.2.4 將定量和定性研究方法結(jié)合應用到研究中，提高研究質(zhì)量 量性研究中隨機對照的實驗性研究結(jié)果可以為中醫(yī)健康教育提供最有力的實證。而護理專業(yè)獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術(shù)。因此，定性研究在發(fā)展中醫(yī)健康教育上有著不可估量的作用。過分強調(diào)定量研究而輕視定性研究的價值將忽視中醫(yī)健康教育的人文性，倫理性。將二者有效的結(jié)合起來應用于中醫(yī)健康教育相關(guān)的臨床研究，不僅可以提高研究質(zhì)量，還可以推動中醫(yī)健康教育的快速、高效發(fā)展。

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（收稿日期：2016-06-09）