郭心鴿 姚欣艷

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007;3.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007

眩暈病是神經(jīng)內(nèi)科常見病癥，眩是指眼花，暈是指自身感覺外界事物旋轉(zhuǎn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說，張仲景提出痰飲是眩暈的重要原因之一，張景岳提出“無虛不作?！?，朱丹溪提出“無痰不作?！盵1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，眩暈病可見于梅尼埃病、良性位置性眩暈、高血壓病、椎-基底動脈供血不足、頸椎病等等。益氣聰明湯是出自李東垣的《東垣試效方》卷五中的驗(yàn)方，該方有益氣升陽、聰耳明目的功效，可應(yīng)用到多種疾病中，尤其是對眩暈病中氣虛證有著顯著療效。本文旨在收集國內(nèi)已發(fā)表的關(guān)于益氣聰明湯加減治療眩暈病的臨床隨機(jī)對照研究，對納入的資料進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用Meta分析方法評價(jià)益氣聰明湯加減治療眩暈病的臨床療效及安全性，為益氣聰明湯的臨床合理應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)益氣聰明湯加減治療眩暈病的臨床研究隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有關(guān)益氣聰明湯加減治療眩暈病的隨機(jī)對照試驗(yàn)，僅限中文，且組間均衡；符合臨床常見眩暈病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如《眩暈診治多學(xué)科專家共識》[2]等，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]等；試驗(yàn)組中藥必須是益氣聰明湯加減，對照組為具有臨床療效的西藥或復(fù)位手法，比如敏使朗、血塞通注射液、降壓藥、BPPV復(fù)位等；療效評價(jià)指標(biāo)均采用“顯效”“有效”“無效”等分類資料表明。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 多種治療方法混雜作為治療組的研究；單組前后對比的研究；結(jié)局指標(biāo)模糊或缺失的文章；非臨床觀察類文章，比如心得體會、動物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述；重復(fù)發(fā)表或檢出的文章；數(shù)據(jù)錯(cuò)亂且前后不一致的文章。

1.4 文獻(xiàn)檢索 以“益氣聰明湯”“眩暈”作為檢索關(guān)鍵詞或主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，主要采用計(jì)算機(jī)檢索法對知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM進(jìn)行檢索，時(shí)間鎖定2000年01月至2020年6月。檢索詞為益氣聰明湯and眩暈。

1.5 資料提取與評價(jià) 由兩位評審員各自閱讀標(biāo)題、摘要及全文，按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究并提取資料，如意見不一致，由第3位評審員幫助評估。評價(jià)員按Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評估，主要評估標(biāo)準(zhǔn)有序列產(chǎn)生與否、分配隱藏與否、盲法、結(jié)局丟失與否、選擇性結(jié)局與否等。最后收集各臨床研究的結(jié)局指標(biāo)，包括療效評價(jià)指標(biāo)和安全性指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析，對所納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1、I2<50%時(shí)，說明各研究之間的異質(zhì)性小，采用固定模型，反之則異質(zhì)性大，采用隨機(jī)模型。對不進(jìn)行合并分析的單項(xiàng)研究進(jìn)行單獨(dú)分析，根據(jù)研究中的描述報(bào)告臨床結(jié)局。以相對危險(xiǎn)度(RR)評價(jià)效應(yīng)量，各效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間表示，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。漏斗圖對稱與否判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 檢索相關(guān)結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到72篇相關(guān)的文獻(xiàn)，益氣聰明湯聯(lián)合針刺治療24篇，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)11篇，單組前后對比9篇，與主題無關(guān)5篇，聯(lián)合其他治法3篇，綜述2篇，驗(yàn)案2篇，指標(biāo)未用分類資料表示2篇，重復(fù)1篇，多種治療方法混雜作為治療組的研究1篇，共納入12篇RCT研究，共包括患者858例，男性421例，女性437例，病人年齡、病程不等，所有文獻(xiàn)均為中文且已發(fā)表，且基線資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征表

2.2 療效評定指標(biāo) 關(guān)于對照實(shí)驗(yàn)的療效判斷指標(biāo)，所有文獻(xiàn)均運(yùn)用了有效率來評估療效。4篇[4，10，13，15]同時(shí)選用證候積分、眩暈程度評價(jià)療效，4篇[6，11-12，14]采用TCD相關(guān)指標(biāo)，3篇[6-7，14]選用血液流變學(xué)指標(biāo)(血脂、血液流變、血清相關(guān)指標(biāo)等)判定效果，1篇[14]采用中醫(yī)證候評分判斷，1篇[5]使用DHI(眩暈障礙量表)評估病情。

2.3 不良反應(yīng) 在檢索出的文獻(xiàn)之中，有6篇文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)有無及其預(yù)期處理措施，李雪琴[9]提到對照組1例手法復(fù)位中眩暈、嘔吐嚴(yán)重不能耐受,中斷治療歸為無效。賴曉玲[10]發(fā)現(xiàn)治療組30例患者中僅有1例患者出現(xiàn)輕度腹瀉不適，并腹瀉痊愈,且不影響藥物治療效果，而對照組則有1例出現(xiàn)干咳，2例出現(xiàn)面紅、下肢浮腫，1例出現(xiàn)周身少許皮疹并皮膚瘙癢。王義相[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后,研究組出現(xiàn)1例腹瀉，對照組共2例出現(xiàn)不良反應(yīng)，1例干咳，1例胃脹。蘭俊和鄭金秀[5，8]均觀察到治療組與對照組在手法復(fù)位過程中因誘發(fā)眩暈及眼震，均有短暫的不適感。譚寧[6]提及無不良反應(yīng)。

2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)改良版Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，歸納出4篇[5，7，10，14]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，1篇[9]文獻(xiàn)使用就診順序分組，其余7篇文獻(xiàn)只提及隨機(jī)二字，未描述具體隨機(jī)方式。另外，有1篇[10]文獻(xiàn)同時(shí)提到具體的盲法類型、分配隱藏、退出有無。最后根據(jù)jadad量表，得出7篇文獻(xiàn)為3分，4篇文獻(xiàn)為4分，1篇文獻(xiàn)為7分。可知，納入文獻(xiàn)中高質(zhì)量者占41.7%。具體情況如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)圖

3 Meta分析討論

3.1 總有效率 總有效率有12篇文章(n=858)報(bào)道了與單純西藥對比的臨床總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)：Chi2=26.89，df=11，P=0.005，I2=59%。提示組間有異質(zhì)性大，采用隨機(jī)模型進(jìn)行Meta分析，RR=1.15，95%CI[1.07，1.24]，整體效果檢驗(yàn)Z=3.70(P=0.0002)。Meta分析結(jié)果表明益氣聰明湯加減治療眩暈病的總有效率高于對照組。如圖2所示。

圖2 益氣聰明湯加減與西藥相比臨床總有效率森林圖

3.2 發(fā)表偏倚 對納入的12篇文獻(xiàn)以RR為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤logRR為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖，結(jié)果表明，倒漏斗圖圖形存在不對稱性，說明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚可能。如圖3所示。

圖3 益氣聰明湯加減與西藥相比臨床總有效率漏斗圖

4 小結(jié)

本研究對益氣聰明湯加減治療眩暈病的臨床有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，各研究治療組在總有效率方面與對照組數(shù)據(jù)合并后經(jīng)Meta分析均表明益氣聰明湯加減治療眩暈病的臨床總有效率高于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究局限性：因?yàn)楦哔|(zhì)量的文獻(xiàn)有限，符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本數(shù)量過少，因此需要進(jìn)一步的大樣本臨床研究的支持。另外，所選定文獻(xiàn)中關(guān)于益氣聰明湯的不良反應(yīng)報(bào)道也較少，關(guān)于不良反應(yīng)是否影響藥物療效進(jìn)而影響研究開展及是否因不良反應(yīng)導(dǎo)致患者失訪等情況均未作出明確說明，故關(guān)于安全性的解釋應(yīng)當(dāng)慎重。各個(gè)文獻(xiàn)中的研究觀察時(shí)間不同導(dǎo)致試驗(yàn)組與對照組的最終結(jié)果存在差異，因此對該Meta分析的最終結(jié)果解釋應(yīng)該慎重，漏斗圖的不對稱性同樣表明發(fā)表偏倚的可能性。所以需要更多高質(zhì)量大樣本的文獻(xiàn),進(jìn)一步證實(shí)結(jié)果的可信度。