萬興富 何鳳姣 杜小艷

1.博鰲恒大國際醫(yī)院，海南 瓊海 571400 2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410000

肺癌是胸部高發(fā)惡性腫瘤，在全球和我國腫瘤致死原因中均排第一位。放療是其臨床主要治療方法之一，患者通過放射線可有效滅活體內(nèi)癌細(xì)胞，但人體肺組織較為敏感，滅活腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，正常肺組織也會(huì)受到一定劑量的輻射，出現(xiàn)肺泡腔漿液纖維滲出、支氣管上皮剝脫、肺組織萎縮等急性炎癥性病理改變[1]，即并發(fā)放射性肺炎。其發(fā)病率可達(dá)15%～36%[2]，臨床以3個(gè)月為分界點(diǎn)，放療后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的肺損害為急性放射性肺炎，3個(gè)月后出現(xiàn)則為晚期放射性肺炎。急性放射性肺炎并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅限制了放射劑量，甚至中斷放射治療，嚴(yán)重降低了肺癌患者的生存率。目前針對急性放射性肺炎，臨床尚無特效療法。通常予以吸氧、抗感染、化痰平喘、糖皮質(zhì)激素等對癥治療緩解癥狀，但長期效果局限，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者耐受度差，整體療效不理想。中醫(yī)在本病的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢，以整體觀和辨證理論為指導(dǎo)，個(gè)體化靈活應(yīng)用中藥湯劑，多靶點(diǎn)治療，本研究擬應(yīng)用西藥聯(lián)合沙參麥冬湯加減治療急性放射性肺炎，以尋求增強(qiáng)療效、減輕副作用的新方案，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2018年6月至2019年6月博鰲恒大國際醫(yī)院及湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診的92例III期不可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌放射治療后急性放射性肺炎患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和治療組，每組各46例。對照組男24例，女22例；年齡42～69歲，平均(59.21±5.91)歲；病程6～15 d，平均病程(9.34±2.50)d；腺癌20例，鱗癌26例；TNM分期IIIa期16例，IIIb期18例，IIIc期12例；放射性肺炎III級(jí)27例，IV級(jí)19例。治療組男26例，女20例；年齡43～70歲，平均(60.04±5.45)歲；病程6～16 d，平均病程(9.60±2.17)d；腺癌22例，鱗癌24例；TNM分期IIIa期15例，IIIb19例，IIIc期12例；放射性肺炎III級(jí)28例，IV級(jí)18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照《急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肺燥陰傷證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的III級(jí)或IV級(jí)急性放射性肺炎；②KPS評(píng)分≥60；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療禁忌癥患者；②合并嚴(yán)重的心腦、肝腎功能不全、血液功能障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女、神志障礙者；④對糖皮質(zhì)激素藥物有禁忌者。

1.4 治療方法 對照組予甲強(qiáng)龍(Pfizer Manufacturing Belgium，H20130301，40 mg/支)80 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜滴7d，1次/日，后予甲強(qiáng)龍40 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 mL，靜滴7d，1次/日。必要時(shí)根據(jù)藥敏情況聯(lián)合抗生素。

治療組在上述治療上予基礎(chǔ)方(沙參麥冬湯化裁)：北沙參30 g,麥冬15 g,玉竹10 g,天花粉12 g,桑葉10 g,魚腥草10 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g，牡丹皮10 g，生地黃15 g，川芎10 g、生甘草10 g。辨證加減：氣虛乏力加黃芪15 g、黨參10 g；便秘者加火麻仁15 g、桃仁6 g；肺熱熾盛者加黃芩10 g、大青葉15 g，石膏10 g；失眠多夢加酸棗仁10 g、合歡皮10 g，生龍骨30 g(先煎)；平素脾胃虧虛者可加炒白術(shù)12 g，茯苓10 g。日1劑，水煎服，取汁400 mL，早晚溫服。總療程14 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床療效；②炎性因子水平：C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③中醫(yī)證候積分，記錄治療前后咳嗽、咳痰、胸痛、氣急的臨床積分。根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》擬定，分為無、輕、中、重度 4 個(gè)等級(jí)評(píng)分，分別計(jì) 0、1、2、3 分。

1.6 療效評(píng)定[5]①顯效：臨床癥狀及肺部體征顯著緩解或消失，影像學(xué)檢查提示肺部陰影減少超過50%；②有效：臨床癥狀、肺部干濕啰音等稍有好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查提示肺部大部分陰影減少在20%～50%；③無效：臨床癥狀、體征均無好轉(zhuǎn)，甚則加重，影像學(xué)檢查提示無變化或加重?？傆行?(顯效+有效)/例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，治療組有效率89.1%，對照組為71.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分(咳嗽、咳痰、氣急、胸痛)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，均有改善(P<0.05)，治療組較對照組改善更顯著，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 中醫(yī)癥狀積分比較 (分，

2.3 兩組炎性因子比較 治療前，兩組炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組炎癥指標(biāo)較治療前降低，均有改善(P<0.05)，治療組較對照組改善更顯著，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較

3 討論

放射性肺炎屬于物理損傷引起的無菌性炎癥病變，是放射線治療引起的一種毒副作用及后發(fā)反應(yīng)，年齡、放射量、肺功能狀況等均可影響疾病的發(fā)生，病理改變呈漸進(jìn)式、動(dòng)態(tài)、不可逆性發(fā)展，其病機(jī)尚不確切。西醫(yī)常采取糖皮質(zhì)激素與抗感染聯(lián)合對癥處理，糖皮質(zhì)激素可有效緩解肺實(shí)質(zhì)及微血管的受損情況、緩解肺組織滲出，但激素療法不良反應(yīng)較多，如二次感染誘發(fā)、免疫力下降、血糖升高等，臨床長期應(yīng)用受限，而相關(guān)研究[6]表明中藥治療本病在增強(qiáng)療效、增強(qiáng)免疫、減輕毒副作用等方面具有顯著優(yōu)勢，患者以咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等為主要臨床癥狀，故可觀察治療前后癥候積分的差異來判斷中藥的療效；急性放射性肺炎的發(fā)生發(fā)展有多重細(xì)胞因子參與，TNF-α與受體結(jié)合可致生長因子、轉(zhuǎn)錄因子等多細(xì)胞表達(dá)，從而引起炎癥反應(yīng)，該因子在急性期可以大量分泌，其含量與炎癥程度呈正相關(guān)[7]。C反應(yīng)蛋白由肝臟合成分泌，屬急時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受損或感染時(shí)會(huì)應(yīng)激性地升高，病情好轉(zhuǎn)后又可恢復(fù)正常水平[8]。

急性放射性肺炎在中醫(yī)學(xué)上根據(jù)癥狀歸為“肺痿”“咳嗽”范疇，射線屬火毒，穿透性強(qiáng)，直中肺臟，肺臟嬌嫩，寒熱不耐，火毒直襲，傷及肺臟，損及陰液，陰損氣虧，宣降失司，可見咳嗽、氣急，病變?nèi)站?，熱灼肺絡(luò)，氣虛血瘀，凝聚成毒，阻滯絡(luò)脈，脈絡(luò)失養(yǎng)，可見胸痛，本病以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，急性期以肺燥陰傷證多見，治以清、潤、補(bǔ)同施。北沙參、麥冬相須潤肺，滋陰潤肺以止咳；魚腥草清肺化痰，牡丹皮、生地黃以清熱涼血、活血化瘀；天花粉、玉竹兩藥均為甘，滋陰生津之力較強(qiáng)；苦杏仁止咳平喘，配合桔梗加強(qiáng)宣肺利咽，化痰排膿，可改善機(jī)體免疫力和肺纖維化，直接抑制炎癥反應(yīng)[9]；桑葉通達(dá)肺絡(luò)、川芎活血行氣，兩藥合用可有效改善胸痛癥狀，生甘草清熱止咳兼調(diào)和諸藥。上方藥物合用，共奏滋陰潤肺，止咳化痰之功。

綜上可知，研究中對照組有效率71.7%，治療組有效率89.1%，兩組急性放射性肺炎患者咳嗽等臨床證候積分均下降，治療組降低程度較顯著，治療組咳嗽、氣急、胸痛等癥狀改善明顯，同時(shí)治療組相關(guān)炎性因子水平也較對照組明顯降低，西藥聯(lián)合沙參麥冬湯加減治療急性放射性肺炎可有效改善癥候，抑制炎癥反應(yīng)，提高療效，值得臨床推廣。本研究中藥聯(lián)合西醫(yī)的治療方案可提高肺癌放射性肺炎臨床療效，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。但由于受限于研究時(shí)間及樣本數(shù)等因素，今后有條件可進(jìn)一步開展隨機(jī)、大樣本、多中心的臨床研究，再次深入研究，以提供更多臨床數(shù)據(jù)。