痛風患者治療依從性量表的編制及信效度檢驗

王雨盧，倪志宏

痛風是一組由慢性高尿酸血癥后關節(jié)內尿酸鈉結晶沉積引起的高發(fā)性代謝性疾病[1]。近年來，痛風在全球逐漸增高并呈年輕化趨勢，痛風已成為一個不容忽視的健康問題。研究顯示，痛風不僅會導致腎功能損害，增加代謝綜合征、心血管疾病等風險[2]，還會導致患者生活質量下降，造成沉重的疾病負擔和社會負擔[3]。而這些危害可能主要歸因于患者較差的治療依從性[4]。研究表明，痛風患者治療依從性普遍較差，僅為10%～47%，嚴重影響患者的治療效果和預后[5-6]。對痛風患者加強慢性病管理，可有效提升患者治療依從性[7]。準確測量患者治療依從性是有效防治和控制疾病進展的重要環(huán)節(jié)，然而目前應用于痛風患者治療依從性的測評量表[8-15]在測量內容方面較為局限，缺乏對非藥物治療依從性(如飲食、運動等)的測量，未滿足我國痛風診療指南[16]要求；在量表的普適性方面，翻譯或修訂的部分量表[10，12，15]缺乏在我國本土人群中的適用性驗證；在量表的有效性和穩(wěn)定性方面，部分量表[8，10-15]缺乏理論依據(jù)和效度檢驗，在一定程度上影響研究結果的準確性?；诖?，本研究以Orem自護理論為理論依據(jù)，研制痛風患者治療依從性量表并檢驗其信效度，為有效評估患者治療依從性提供特異性測量工具。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1咨詢專家納入標準 ①學歷為碩士以上的醫(yī)生/本科以上的護士；②職稱中級以上；③從事專業(yè)工作年限10年以上；④從事內分泌醫(yī)療、護理等相關專業(yè)工作。按上述標準選取新疆維吾爾自治區(qū)15名專家，男3名，女12名；年齡42～56(47.86±3.74)歲。專業(yè)領域：內分泌代謝10名(臨床醫(yī)學5名、護理5名)，慢性病管理4名，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計1名。正高7名，副高8名；博士6名，碩士8名，本科1名；工作年限14～34(24.53±5.66)年。

1.1.2調查對象 采用便利抽樣方法，抽取2019年11月至2020年6月新疆某三甲醫(yī)院門診就診的痛風患者為調查對象。納入標準：①符合2015年歐洲抗風濕聯(lián)盟/美國風濕病協(xié)會診斷標準[17]；②年齡≥18歲。排除標準：合并惡性腫瘤等嚴重疾病無法配合者。有效調查193例患者，其中男184例，女9例(性別比例差異與既往研究相似，可能與女性青春期后，雌激素分泌增多，促進血尿酸排泄有關[4，18])；患者年齡18～80(43.30±12.82)歲。急性發(fā)作期39例，發(fā)作間歇期148例，慢性痛風石病變期6例；痛風首發(fā)14例，復發(fā)179例；無痛風石163例，有痛風石30例；有家族史11例。隨機抽取56例患者，2周后進行重測，用于評價量表重測信度。

1.2方法

1.2.1理論依據(jù)與內容框架 Orem自護理論是指個體為了維持生命,增進健康而采取的一系列自發(fā)調節(jié)行為和自我照顧活動[19]，其有助于引導患者積極參與疾病的自我護理全過程，可有效提高患者治療依從性，延緩疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。本研究以Orem自護理論為理論依據(jù)，結合依從性定義，構建量表內容框架。我國普遍認同的依從性是指患者的行為(服藥、飲食等)與醫(yī)囑的一致性[20]。依據(jù)《2016中國痛風診療指南》[16]推薦的治療方案，痛風患者的治療依從性主要表現(xiàn)在服藥和調整生活方式兩方面，基于此，最終初步確定量表內容包含服藥、飲食、飲水、運動、保暖、戒煙、限酒及血尿酸監(jiān)測8個方面的依從性。

1.2.2形成初量表

1.2.2.1建立條目池 以“hyperuricemia，gout，高尿酸血癥，高嘌呤，痛風”和“adherence，compliance，依從性”為主題詞和關鍵詞，系統(tǒng)檢索國內外痛風患者治療依從性相關文獻(自建庫至2019年10月1日)，整理收集依從性條目；參考以往治療依從性研究中的問卷或量表及其他慢性病治療依從性量表，將符合依從性測量的條目作為備選；結合《2016中國痛風診療指南》[16]和《高尿酸血癥與痛風患者膳食指導》[21]的推薦準則，對量表條目進行補充，初步形成20個條目的量表條目池，其中服藥依從性5個條目、飲食依從性3個條目、飲水依從性2個條目、運動依從性2個條目、保暖依從性1個條目、戒煙2個條目、限酒3個條目及血尿酸監(jiān)測2個條目。量表采用Likert 5級評分法(沒有=1分，偶爾=2分，有時=3分，經(jīng)常=4分，總是=5分)，為防止系統(tǒng)誤差和心理定勢影響，設置服藥依從性為反向計分。

1.2.2.2德爾菲專家咨詢 專家咨詢問卷包含四部分。①前言部分向專家介紹研究目的、意義等；②專家一般情況調查表，包括專家的性別、學歷、職稱、專業(yè)等；③痛風患者治療依從性量表初始版本(量表條目池)；④專家判斷依據(jù)及影響程度和對內容的熟悉程度調查表。專家咨詢問卷以紙質版和郵件形式發(fā)放，專家根據(jù)條目重要性，采用Likert 5級評分法進行評分，直至專家意見趨于一致。本研究共進行2輪專家咨詢，每輪問卷發(fā)送間隔2周。以重要性均值≥4、變異系數(shù)(CV)≤0.25，滿分率≥50%為標準篩選條目。

1.2.2.3問卷調查方法 采用橫斷面問卷調查，研究工具為一般資料調查表(包括性別、年齡、疾病分期等)和痛風患者治療依從性量表。因進行探索性因子分析的樣本量需為條目數(shù)的5～10倍[22]，本研究初量表含18個條目，理論上需樣本為90～180例，另考慮20%的無效問卷，最終共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷193份，有效回收率96.50%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用描述性分析，條目篩選和信效度分析采用項目分析、相關性分析及探索性因子分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家咨詢結果 2輪專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家積極性較高；專家權威系數(shù)分別為0.913和0.810，說明專家權威性較高；Kendall′sW分別為0.442和0.462(均P<0.05)，說明專家協(xié)調程度較好；各條目的變異系數(shù)為0～0.165；滿分率分別為53.33%～73.33%和60.00%～93.33%。第1輪專家咨詢后，根據(jù)專家意見合并3個條目(限酒依從性的3個條目整合為1個條目)，修改2個條目的表達方式。第2輪專家咨詢后，修改2個條目的表達方式，形成8個維度18個條目的痛風患者治療依從性初量表。

2.2項目分析 采用臨界比值法(CR)將總分高低排序，前27%和后27%分別定義為高分組和低分組進行t檢驗。結果顯示，條目9兩組得分差異無統(tǒng)計學意義(CR=1.497 ，P>0.05)，提示條目鑒別度差，故刪除；檢驗條目與量表總分的相關性(r)，結果顯示，條目3和18得分與總分呈低相關(r=0.295、0.380，均P>0.05)，提示條目與量表同質性低，故刪除；計算條目與量表的Cronbach′s α系數(shù)，結果顯示，在刪除條目17后，總量表Cronbach′s α系數(shù)由0.849上升為0.863，不符合測量學要求，故刪除。剩余條目與總分的r值為0.408～0.649(均P<0.05)，且CR>3，提示具有較好的集合度和區(qū)分度，故保留。

2.3效度分析

2.3.1結構效度 采用探索性因子分析(Explortoary factor analysis，EFA)法檢測，量表條目是否適合進行因子分析需通過采樣充足度(KMO)測定和Bartlett′s球形檢驗判斷，并采用取樣適切性量數(shù)(MSA)加以檢驗進行因子分析的合適性。結果顯示，KMO=0.802，Bartlett′s球形檢驗顯著(χ2=1 363.421，P<0.05)，MSA值為0.726～0.899(MSA>0.5)，均提示適合進行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法，按特征值大于1的標準提取4個公因子，累積解釋總變異的70.390%，各條目共同度為0.506～0.893，因子載荷量為0.613～0.916。根據(jù)初量表和專業(yè)知識將各因子分別命名為服藥依從性(條目1、2、4、5)、飲食依從性(條目6～8，10)、運動保暖依從性(條目11～13)及戒煙限酒依從性(條目14～16)。結果見表1。

表1 因子分析旋轉后因子負荷矩陣

2.3.2內容效度和相關性 量表水平的內容效度指數(shù)(S-CVI)為0.944，條目水平的內容效度指數(shù)(I-CVI)為0.867～1.000。量表與各維度及各維度間的相關系數(shù)，見表2。

表2 量表與各維度及各維度間的相關系數(shù) r

2.4信度 量表內部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach′s α系數(shù)依次為0.750、0.854、0.759、0.900。量表分半信度為0.763，各維度分半信度依次為0.707、0.886、0.706、0.732。量表重測信度為0.820，各維度重測信度依次為0.870、0.813、0.773、0.816。

3 討論

3.1量表具有較好的科學性 本研究通過系統(tǒng)檢索相關文獻，建立條目池，并選取內分泌代謝、慢性病管理等多領域的醫(yī)學專家進行2輪德爾菲專家咨詢，專家積極性和權威程度較高，并對量表提出了多學科、多角度的專業(yè)意見，保證了量表內容的科學性。此外，本研究基于Orem自護理論，初步研制適用于痛風患者的治療依從性量表，以期為臨床評估治療依從性提供測量工具。該理論注重患者自理行為的實踐，并認為自理行為是隨著時間和疾病的發(fā)展動態(tài)變化的，反映了自我護理行為的多維性和復雜性，而依從性是指實踐和實際行為之間的一致性，可認為是自我護理實踐的一部分[23]，可較全面地揭示治療依從性的變化特點和多維性，確保量表具有科學的理論基礎。量表依據(jù)構建理論框架并以我國痛風診療指南為基礎，補充痛風患者治療依從性的特異性條目，突出痛風患者的依從性特點，彌補了普適性量表敏感性低的不足，保證量表測量內容的特異性和全面性。研制過程嚴格遵循量表編制方法，并采用多種項目分析方法篩選條目，確保量表的科學性和嚴謹性。此外，終量表條目數(shù)量適宜，簡便易行，可滿足臨床實時快速了解患者治療依從性的需求；為防止心理定勢影響，設置服藥依從性條目為反向計分，以上均保證了量表的實用性，可應用于我國痛風患者治療依從性的測量。

3.2量表具有較好的信度 本研究結果顯示，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.863，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.750～0.900，均滿足測量學標準，提示量表總體和各維度內部一致性較好[24]；當分半信度>0.8，重測信度>0.7時，可認為量表的信度較好[22，25]。本研究量表的分半信度為0.763，重測信度為0.820，各維度分半信度為0.706～0.886，重測信度為0.773～0.870，量表的分半信度屬可接受范圍，其余信度指標均屬較佳范圍，提示量表具有較好的同質性和跨時間穩(wěn)定性，可作為測量痛風患者治療依從性的可靠工具。

3.3量表具有較好的效度 總量表S-CVI為0.944，I-CVI為0.867～1.000，均達到測量學標準[26]，表明量表具有較好的內容效度。各維度與量表總分顯著相關(r=0.710～0.740，均P<0.01)，且均高于各維度之間的相關程度(r=0.304～0.495，均P<0.01)，說明量表各維度之間既聯(lián)系又獨立；此外，4個公因子累積方差貢獻率大于50%，各條目均在1個公因子上具有較高載荷(>0.4)，表明量表具有較好的結構效度。但提取的4個因子與初量表8個維度出現(xiàn)差異，條目10歸屬飲食依從性，條目16歸屬戒煙依從性，條目13歸屬運動依從性。根據(jù)專業(yè)知識分析，飲食可包含飲水，血尿酸監(jiān)測歸屬于患者的自我管理范疇更為合理，而保暖、限酒可能與該維度包含的條目較少，在測量學上，難以獨立成為一個維度有關。理論上，調整后量表需通過驗證性因子分析進一步分析結構效度，但由于本研究樣本量有限，無法滿足，需在未來的研究中進一步驗證。

4 小結

本研究初步研制了適用于痛風患者的治療依從性量表，并證實其具有良好的信效度，可作為臨床評估的可靠工具。但研究僅選取1所醫(yī)院的患者，抽樣范圍較為局限，可能導致選擇偏倚。此外，在德爾菲專家咨詢時，所選專家均來自新疆維吾爾自治區(qū)，專家意見可能存在局限，因此，有待未來研究進行多中心大樣本調查，進一步完善量表并驗證其測評性能。