ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行現(xiàn)狀及影響因素

李冬梅，楊相梅，羅艷，陳紅梅，孫敏越

人工通氣是保障心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要措施，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇不僅要求優(yōu)化胸部按壓的頻率和深度，也強(qiáng)調(diào)使用簡(jiǎn)易呼吸器通氣的重要性[1]。簡(jiǎn)易呼吸器是搶救危重患者時(shí)建立人工通氣最簡(jiǎn)單的急救裝置，主要用于心肺復(fù)蘇時(shí)的基礎(chǔ)生命支持、轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)、麻醉/插管準(zhǔn)備、呼吸機(jī)短暫替代等[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使是經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，使用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)仍會(huì)提供過(guò)高的呼吸頻率和潮氣量而造成患者過(guò)度通氣，繼而影響患者血流動(dòng)力學(xué)[4-5]。簡(jiǎn)易呼吸器作為急救護(hù)理技術(shù)操作之一，ICU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用的知識(shí)掌握及正性態(tài)度和行為是科學(xué)搶救危重患者的重要一環(huán)。本研究對(duì)重慶市二、三級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探討其影響因素，為臨床開(kāi)展簡(jiǎn)易呼吸器培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年10～11月，采用便利抽樣方法抽取重慶市二級(jí)醫(yī)院(20所)、三級(jí)醫(yī)院(15所)的ICU護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；ICU工作時(shí)間大于1年；自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU規(guī)培護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士，實(shí)習(xí)護(hù)生。本次調(diào)查獲得重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(2020-680)。所有調(diào)查者知情同意。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)院等級(jí)、ICU工作年限、職稱、ICU類型、是否為重癥?？谱o(hù)士、是否使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器等。

1.2.1.2ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行問(wèn)卷 基于知識(shí)、態(tài)度、行為模型，在廣泛查閱簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)文獻(xiàn)、專家共識(shí)和相關(guān)指南[6-12]基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)過(guò)多輪修訂。問(wèn)卷共39個(gè)條目，其中知識(shí)維度21個(gè)條目(1、3、7、16題為反向提問(wèn))，均為單項(xiàng)選擇題，所有問(wèn)題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，滿分21分。態(tài)度維度10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”至“非常同意”賦1～5分，滿分10～50分，分?jǐn)?shù)越高表明正向態(tài)度越積極。行為維度8個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”至“總是”賦1～5分，其中第8題為反向計(jì)分，行為得分8～40分，得分越高行為越正確。知識(shí)、態(tài)度、行為各維度得分相加為知信行總分，總分18～111分，分?jǐn)?shù)越高表明ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行水平越好。問(wèn)卷邀請(qǐng)5名臨床專家(主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師3名，主任護(hù)師1名)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度評(píng)分，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)0.83。對(duì)30名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷知識(shí)、態(tài)度、行為維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.73、0.93、0.75。

1.2.2資料收集方法 將問(wèn)卷內(nèi)容導(dǎo)入問(wèn)卷星平臺(tái)，通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。研究人員負(fù)責(zé)與各醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系并獲得同意，隨后研究人員將問(wèn)卷鏈接通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送至各醫(yī)院ICU護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)將問(wèn)卷鏈接發(fā)送給科室微信群，由ICU護(hù)士獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫。調(diào)查問(wèn)卷設(shè)有本課題的知情同意書(shū)，被調(diào)查人員點(diǎn)擊知情同意后方可開(kāi)始填寫；如選擇不同意參與，則不進(jìn)入填寫階段。線上問(wèn)卷調(diào)查的開(kāi)放時(shí)間為10月1日至11月10日。本次調(diào)查共回收問(wèn)卷708份，剔除填寫有邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷后，最終有效回收問(wèn)卷699份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，行描述性分析、t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士一般資料 本次調(diào)查ICU護(hù)士699人，男62人，女637人；年齡20～51(29.87±5.30)歲。學(xué)歷：?？?79人，本科511人，碩士9人。職稱：護(hù)士187人，護(hù)師352人，主管護(hù)師144人，副主任護(hù)師以上16人。二級(jí)醫(yī)院245人，三級(jí)醫(yī)院454人?？剖遥壕C合ICU 557人，?？艻CU 142人。ICU工作年限：1～年285人，5～年223人，10～年143人，15～30年48人。重癥專科護(hù)士222人。臨床工作中661人使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器。107人沒(méi)有接受過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器使用培訓(xùn)；604人所在醫(yī)院或科室定期組織簡(jiǎn)易呼吸器操作練習(xí)；386人所在醫(yī)院定期組織簡(jiǎn)易呼吸器操作技能大賽；480人所在醫(yī)院將簡(jiǎn)易呼吸器作為年度技能考核項(xiàng)目。

2.2ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行得分 見(jiàn)表1。對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知識(shí)答對(duì)率排前5位和后5位的條目，見(jiàn)表2；態(tài)度及行為得分前3及后3位的條目，見(jiàn)表3。

2.3ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行得分單因素分析 不同性別、年齡、學(xué)歷、ICU工作年限、職稱、醫(yī)院等級(jí)、ICU類型的ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見(jiàn)表4。

2.4ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行得分的多因素分析 以ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表5。

表1 ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行得分(n=699)

表2 ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知識(shí)答對(duì)率前5位和后5位的條目(n=699)

表3 ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用態(tài)度、行為得分排前3位和后3位的條目(n=699)

3 討論

3.1ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行情況

3.1.1相關(guān)知識(shí)掌握情況 心臟驟?；颊弑Ｕ蠙C(jī)體充足的氧供是保障心肺復(fù)蘇有效實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)，簡(jiǎn)易呼吸器通氣是其常用方式之一。ICU護(hù)士作為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，必須熟練掌握此急救技術(shù)，以挽救患者生命。本研究顯示，ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)掌握平均正確率為75.57%，其知識(shí)水平處于中等水平。高于李小健等[13]對(duì)普通病房醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇知識(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果。這可能是因?yàn)镮CU是臨床搶救最頻繁的場(chǎng)所之一，護(hù)理人員在臨床實(shí)際工作中的理論學(xué)習(xí)及操作演練頻次高于普通病房護(hù)士[14]。本研究中，90%以上的ICU護(hù)士知曉E-C手法的正確操作、簡(jiǎn)易呼吸器的結(jié)構(gòu)組成、使用錯(cuò)誤的危害、心肺復(fù)蘇時(shí)的按壓通氣比及面罩通氣時(shí)的效果觀察，這可能與近來(lái)年國(guó)內(nèi)越來(lái)越重視心肺復(fù)蘇技能與手法的培訓(xùn)有關(guān)。但I(xiàn)CU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器的工作原理和氣管插管患者通氣頻率知識(shí)的正確率僅在10%左右，對(duì)壓力安全閥的壓力限值及正確使用方法的正確率低于60%?？赡芘c護(hù)理教材中并未講解此部分內(nèi)容[15]，且教材內(nèi)容未根據(jù)最新指南進(jìn)行更新有關(guān)。各醫(yī)院心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中關(guān)于通氣部分的重點(diǎn)往往集中于E-C手法的正確使用和通氣按壓比率，單一的基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)不能覆蓋氣管插管患者的搶救，不能滿足臨床需求。成人用簡(jiǎn)易呼吸器的壓力安全閥的壓力限值為60 cmH2O，在使用時(shí)需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇是否打開(kāi)壓力安全閥。本次調(diào)查中，54.94%ICU護(hù)士在為建立高級(jí)氣道的心肺復(fù)蘇患者通氣時(shí)選擇關(guān)閉壓力安全閥，這樣會(huì)導(dǎo)致患者氣道壓力過(guò)大出現(xiàn)氣壓傷。所以，ICU護(hù)士不僅要熟練掌握簡(jiǎn)易呼吸器的正確操作方法，也要了解其結(jié)構(gòu)性能，熟悉各閥門的正確安裝位置，組裝完畢后檢查各個(gè)部件是否可用，確保其在臨床使用中發(fā)揮最佳效能。因此，在知識(shí)培訓(xùn)方面要重視知識(shí)體系的構(gòu)建，培訓(xùn)內(nèi)容要全面完整，同時(shí)關(guān)注前沿進(jìn)展，根據(jù)最新指南對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容作出更新，使用綜合模擬演練的形式提高培訓(xùn)效果，使護(hù)士正確使用簡(jiǎn)易呼吸器，以提高救治效果。

表4 ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行得分單因素分析

表5 ICU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行總分的多元線性回歸分析(n=699)

3.1.2ICU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用態(tài)度及行為 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用態(tài)度得分率為84.68%，高于其行為得分率77.05%，說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用態(tài)度較積極，但行為有待提高。ICU護(hù)士對(duì)應(yīng)掌握及主動(dòng)學(xué)習(xí)簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)知識(shí)、操作前檢查簡(jiǎn)易呼吸器的組裝和性能很重要的態(tài)度較積極，但對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)知識(shí)的興趣度還有待提高，且ICU護(hù)士對(duì)現(xiàn)有的或在校所學(xué)的簡(jiǎn)易呼吸器的相關(guān)知識(shí)能滿足臨床工作需要的認(rèn)可度偏低。建議增加研討會(huì)、知識(shí)講座、文獻(xiàn)分享會(huì)等形式分享簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，以提高護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備量。ICU護(hù)士會(huì)在機(jī)械通氣患者床旁放置簡(jiǎn)易呼吸器備用、使用簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)程中會(huì)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者通氣效果、使用前會(huì)檢查簡(jiǎn)易呼吸器的組裝及性能得分較高，這些行為與ICU護(hù)士對(duì)知識(shí)部分的良好掌握相關(guān)。

表3結(jié)果顯示，ICU護(hù)士實(shí)際主動(dòng)學(xué)習(xí)簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)知識(shí)、定期更換機(jī)械通氣患者床旁備用的開(kāi)封過(guò)的簡(jiǎn)易呼吸器、從不會(huì)用力快速地?cái)D壓球囊以產(chǎn)生更大的潮氣量的行為條目得分偏低?？赡苁呛?jiǎn)易呼吸器常處于備用狀態(tài)，連續(xù)性使用頻率較低，所以ICU護(hù)士較少定期更換開(kāi)封過(guò)的簡(jiǎn)易呼吸器。據(jù)王穎等[16]報(bào)道，不同手型對(duì)擠壓簡(jiǎn)易呼吸器所產(chǎn)生的潮氣量不同，小手單手?jǐn)D壓幾乎達(dá)不到400 mL，中手單手?jǐn)D壓為435～635 mL，大手單手?jǐn)D壓產(chǎn)生的有效氣體量為520～650 mL。ICU護(hù)士因擔(dān)心手小而造成潮氣量不足，會(huì)用力且快速地?cái)D壓球囊以期能產(chǎn)生更大的潮氣量。這一問(wèn)題也體現(xiàn)出定期操作培訓(xùn)的重要性，提高護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器使用的熟練度，消除實(shí)際操作中的緊張感至關(guān)重要。

3.2ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行的影響因素

3.2.1臨床工作中是否使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器 本研究結(jié)果顯示，使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器是ICU護(hù)士知信行的影響因素(P<0.05)。臨床常使用心肺復(fù)蘇反饋裝置進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，但仿真模擬人在材質(zhì)、軀體柔軟度、伸展性上和真人有較大差別，不能完全真實(shí)反映臨床實(shí)際情況。ICU護(hù)士在臨床中使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器后再結(jié)合理論培訓(xùn)、仿真模擬人操作練習(xí)，更有利于鞏固知識(shí)，端正其態(tài)度和優(yōu)化行為，從而提高復(fù)蘇技能。因此，在豐富理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上需要重視操作實(shí)踐，同時(shí)借助臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加深對(duì)理論知識(shí)的理解，在操作中踐行理論而豐富經(jīng)驗(yàn)。

3.2.2是否定期組織簡(jiǎn)易呼吸器操作練習(xí) 表5顯示，醫(yī)院或科室是否定期組織簡(jiǎn)易呼吸器操作練習(xí)會(huì)顯著影響簡(jiǎn)易呼吸器知信行(P<0.01)。知識(shí)掌握和技能熟練度會(huì)跟隨時(shí)間的推移而逐漸減弱。為了保證在緊急情況下，ICU護(hù)士能熟練掌握簡(jiǎn)易呼吸器的使用，應(yīng)當(dāng)定期組織簡(jiǎn)易呼吸器的操作練習(xí)。齊衛(wèi)東等[17]研究認(rèn)為，醫(yī)院需定期組織心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間以6個(gè)月1次為最佳。建議在操作練習(xí)后的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行知識(shí)和技能的追蹤，了解和比較操作練習(xí)后各時(shí)間點(diǎn)ICU護(hù)士對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器知識(shí)和技能的掌握程度，以期探尋最佳的操作練習(xí)間隔時(shí)間，使之保持簡(jiǎn)易呼吸器操作最佳效果。

3.2.3簡(jiǎn)易呼吸器操作是否為年度技能考核項(xiàng)目 實(shí)踐證明，臨床技能考核是衡量醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要方法[18]。對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)工作者不僅要掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能，也要鍛煉臨床實(shí)際操作能力。醫(yī)院將簡(jiǎn)易呼吸器作為年度技能考核項(xiàng)目會(huì)顯著影響ICU護(hù)士知信行水平，技能考核將技能操作、模擬患者、臨床案例相結(jié)合，有利于提高醫(yī)護(hù)人員的技能操作能力，充分發(fā)揮護(hù)士的自主性，提高其練習(xí)頻率及效率，增強(qiáng)臨床實(shí)際操作代入感，減少搶救時(shí)的緊張感[19]。通過(guò)年度技能考核的形式，客觀、公正、全面的評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器知識(shí)和操作的掌握情況，并以此發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的偏差或不足，從而有針對(duì)性地改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容及形式，以提高培訓(xùn)效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)未進(jìn)入回歸方程，可能不同層級(jí)醫(yī)院、不同ICU科室的培訓(xùn)內(nèi)容、方式及培訓(xùn)知識(shí)的全面性有差異，導(dǎo)致培訓(xùn)后的知信行出現(xiàn)差別，沒(méi)有達(dá)到培訓(xùn)后的同質(zhì)化。醫(yī)院定期組織技能大賽未進(jìn)入回歸方程，可能與參與人少，受眾面較窄，未能普及到所以ICU護(hù)士有關(guān)。

4 小結(jié)

ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行總體處于中等偏上水平，缺乏對(duì)知識(shí)的全面掌握及更新，其態(tài)度較積極，行為有待提高；臨床工作中使用過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器、定期組織操作練習(xí)與作為年度技能考核項(xiàng)目是提高ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器臨床應(yīng)用知信行水平的促進(jìn)因素。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)ICU護(hù)士簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)知識(shí)及操作技能儲(chǔ)備，開(kāi)展各種形式的培訓(xùn)，并緊跟不斷發(fā)展的急救新技術(shù)及臨床需求，以提高ICU護(hù)理人員急救知識(shí)及操作技能。