綜合醫(yī)院護理人員決策參與現(xiàn)狀及影響因素研究

屈聰蕙，汪暉，胡凱利，江雅倩

決策參與(Decisional Involvement，DI)被定義為管理護理實踐政策和實踐環(huán)境的決策和活動的權(quán)力分配模式[1]。國際護士會2017～2019年的活動總主題為“護士：引領(lǐng)之聲(Nurses:A Voice to Lead)”，目的是呼吁護理人員更加積極主動地參與對患者護理、工作條件和組織政策有影響的決策[2-4]。管理者加強護理人員在決策過程中的參與能使其更多地感知對工作的控制感，從而極大提高工作熱情和滿意度，促進組織承諾感，有利于降低職業(yè)倦怠水平，對護理人員的招聘和保留有積極影響，這可能是解決護士勞動力短缺的長期策略[5]。研究表明，護理人員決策參與會影響患者結(jié)局，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度[6]。因此，如何提高護士決策參與程度，成為護理管理實踐中的重要一環(huán)。國外研究表明，結(jié)構(gòu)性授權(quán)是護理人員決策參與程度的重要預(yù)測因子[7]，而國內(nèi)目前對護理人員決策參與程度及影響因素研究匱乏。本研究對湖北省4所綜合醫(yī)院護理人員決策參與水平進行調(diào)查，并分析其影響因素，以期為進一步提高護理人員決策參與程度提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年2～3月采用便利抽樣法抽取湖北省4所綜合醫(yī)院(2所三級甲等醫(yī)院、2所二級甲等醫(yī)院)護理人員展開調(diào)查。納入標準：①知情同意，自愿參與研究；②已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；③在本崗位工作年限≥1年。排除調(diào)查期間因休假、進修等不在崗護士。本次調(diào)查獲得有效資料的護理人員2 136人，男83人，女2 053人；年齡20～60歲。科室：內(nèi)科635人，外科453人，婦產(chǎn)科213人，兒科139人，急診科74人，ICU 42人，手術(shù)室87人，五官科115人，感染科68人，醫(yī)技科72人，腫瘤科97人，綜合科104人，其他科室37人。職務(wù)：護士1 916人，教學督導(dǎo)58人，護士長160人，護理部主任2人。專科護士431人。其他資料見表2。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、醫(yī)院等級、科室、月收入、工作年限、是否為?？谱o士、學歷、職稱、職務(wù)、婚姻狀況、子女狀況、用工性質(zhì)13項內(nèi)容。②中文版工作效能條件量表：采用賈濤[8]漢化修訂的量表，主要用于測評臨床護理工作環(huán)境中結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平。包含7個維度21個條目，其中6個維度分別為機會(3條目)、信息(3條目)、資源(3條目)、支持(3條目)、正式權(quán)利(3條目)及非正式權(quán)利(4條目)，分別從不同角度描述結(jié)構(gòu)性授權(quán)的組織條件，另一維度為整體授權(quán)水平評估。采用Likert 5級評分法，“沒有”=1，“少許”=2，“一些”=3，“較多”=4，“很多”=5。量表得分越高，表示護理人員所獲得的結(jié)構(gòu)性授權(quán)水平越高，臨床護理工作環(huán)境越有利于護士的工作。本研究量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.96。③決策參與量表(Decisional Involvement Scale，DIS)。此量表由Havens等[1，9]開發(fā)，本研究采用Liu等[10]修訂的中文版決策參與量表，量表包含單位員工(2個條目)、職業(yè)實踐的質(zhì)量(4個條目)、職業(yè)錄取(3個條目)、管理和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系(6個條目)、合作或聯(lián)系活動(3個條目)5個維度18個條目。量表采用Likert 5級評分法，5分表示“只有護士”，4分表示“主要是護士，少量是管理者”，3分表示“管理者和護士共同決定”，2分表示“主要是管理者，少量是護士”，1分表示“只有管理者”。調(diào)查對象選擇備選項中最能代表有權(quán)力對所描述的活動做決定或執(zhí)行的群體。量表總分為條目得分之和，分數(shù)越高表示護理人員決策參與水平越高，中等分數(shù)則表示管理者和護士之間決策的共享。本研究量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.2.2資料收集方法 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。在征得各調(diào)查醫(yī)院護理部主任和各科室護士長同意后，采用網(wǎng)絡(luò)問卷星平臺發(fā)放調(diào)查問卷進行數(shù)據(jù)收集。問卷首頁為知情同意書，包含本研究的目的、相關(guān)概念及問卷填寫的注意事項，在研究對象確認同意后方可開始作答，設(shè)置同一賬號、同一設(shè)備僅能填寫1次。本次調(diào)查共收集問卷2 268份，剔除填寫不完整、選項完全一致及邏輯明顯混亂的無效問卷132份，有效問卷為2 136份。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)和標準差、計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述，行獨立樣本t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護理人員決策參與得分 見表1。

表1 護理人員決策參與得分(n=2136) 分，

2.2不同人口學特征護理人員決策參與得分比較 不同性別、科室、職務(wù)及是否專科護士的護理人員決策參與得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

表2 不同人口學特征護理人員決策參與得分比較

2.3護理人員結(jié)構(gòu)授權(quán)得分及與決策參與總分的相關(guān)性 見表3。

表3 護理人員結(jié)構(gòu)授權(quán)得分及與決策參與總分相關(guān)性分析(n=2136)

2.4護理人員決策參與影響因素的多元線性回歸分析 以護理人員決策參與總分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的一般資料及結(jié)構(gòu)授權(quán)6個維度得分為自變量，進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)授權(quán)中的正式權(quán)力、信息、資源(原值輸入)及一般資料中的年齡(20～歲=1，30～歲=2，40～60歲=3)、醫(yī)院等級(三級醫(yī)院=1，二級醫(yī)院=2)和月收入(<5 000元=1，5 000～元=2，8 000～元=3，≥10 000元=4)進入回歸方程，結(jié)果見表4。

表4 護理人員決策參與多元回歸分析結(jié)果(n=2136)

3 討論

3.1護理人員決策參與處于低水平 本研究結(jié)果顯示，護理人員決策參與得分處于低水平，明顯低于國外文獻報道結(jié)果[11-12]，說明在目前的工作環(huán)境中更多的決策行為仍是自上而下由管理者實現(xiàn)的，護理人員決策參與尚沒有達到共享決策的程度，決策參與水平有待提升。究其原因，一方面可能是護理人員日常工作任務(wù)繁重，沒有時間參與決策過程；二是部分護理人員認為決策是管理者的責任而并非自己的義務(wù)，甚至將參與決策視為額外的工作量；還可能受社會等級制度影響，護理人員和管理者之間存在權(quán)力差異，為避免不必要的麻煩，護理人員只能按照上級決策執(zhí)行。本研究決策參與得分最高的維度是合作或聯(lián)系活動，得分最低的維度是職業(yè)錄取，與相關(guān)研究結(jié)果[10]一致，說明護理人員對于目前參與合作或聯(lián)系的決策感知更高，在患者照護過程中醫(yī)護人員表現(xiàn)出較高合作性，為了實現(xiàn)更好的患者照護，護理人員充當起患者和各部門之間聯(lián)系的橋梁，參與患者護理相關(guān)決策的制訂；不同于傳統(tǒng)觀認為的護理人員只是醫(yī)生的助手，隨著護理學科的不斷發(fā)展和護理人員專業(yè)素質(zhì)的不斷提升，護理人員和醫(yī)生在患者照護過程中各司其職、相互配合，共同解決患者的問題；而目前新護士的招聘和面試主要由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)決定，多數(shù)護理人員只是幫助培訓(xùn)新護士，并沒有機會參與高層決策，可能對管理者制訂決策的過程并不了解，故而在職業(yè)錄取方面參與水平較低。

3.2護理人員決策參與的影響因素分析

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是護理人員決策參與影響因素之一，護理人員年齡越大，決策參與程度越低。年輕護士可能由于面臨職稱評定和晉升，對職業(yè)發(fā)展有著較為清晰的目標[13]，從而更愿意在工作中投入時間和精力主動參與決策過程。而隨著年齡的增長，護士可能由于產(chǎn)生倦怠或安于現(xiàn)狀亦或是在長久的工作中已經(jīng)形成固化的工作模式導(dǎo)致其不愿參與決策[14]。另一方面可能是隨著年齡增長，護理人員的生活重心逐漸向家庭轉(zhuǎn)移，即便他們有心想要參與決策過程，但由于需要完成工作任務(wù)，同時還需兼顧教育子女和照顧老人，并無多余精力參與決策。因此，管理者應(yīng)重視護理人員的工作和家庭平衡問題，合理安排工作，針對高年資護士制訂彈性工作制度、給予家庭照顧支持，針對年輕護士加強專業(yè)培訓(xùn)、鼓勵其表達意見，為護理人員提供更多參與決策的機會，促進決策共享的實施。

3.2.2醫(yī)院等級 研究結(jié)果表明，醫(yī)院等級會影響護理人員決策參與水平，三級醫(yī)院護理人員決策參與水平顯著高于二級醫(yī)院，這與Liu等[10]的調(diào)查結(jié)果相似?？赡苁侨夅t(yī)院對于人才培養(yǎng)建設(shè)的意識更強，護理人員有更多展示能力的機會，更能充分挖掘自身潛力；相較于二級醫(yī)院，三級醫(yī)院收治的患者病情更復(fù)雜、更嚴重，這對護理人員的工作提出了更高的要求，促使他們主動探索、參與決策。各級醫(yī)院需注重培養(yǎng)護理人員的批判性思維，適當給予護士參與決策的權(quán)力，充分發(fā)揮護理人員的專業(yè)自主性。

3.2.3月收入 收入是個人工作價值的物質(zhì)體現(xiàn)[15]，收入高低直接決定工作的積極性和滿意度，如果薪酬和工作內(nèi)容不相匹配，會大大降低護理人員的工作積極性[16]。本研究結(jié)果顯示，月收入水平影響護理人員決策參與水平，護理人員決策參與得分隨著月收入水平的增加呈現(xiàn)上升趨勢。提示醫(yī)院應(yīng)當優(yōu)化薪酬分配，提供與工作內(nèi)容相對應(yīng)的報酬和福利保障制度，激勵護理人員通過不斷提高自身素質(zhì)來獲得相對應(yīng)的收入，進而促進決策參與程度的提升。

3.2.4結(jié)構(gòu)授權(quán) 本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)授權(quán)中的信息、資源和正式權(quán)力是護理人員決策參與程度的重要預(yù)測因子。信息指對組織目標、價值和政策以及有效工作所需的技術(shù)和專業(yè)知識的了解；資源指擁有完成工作所需的材料、物資、金錢、時間和設(shè)備等[17]；賦予護理人員正式權(quán)力能夠讓他們感受到對工作的控制感，從而有更多機會表達自己的見解和意見。護士參與決策可能意味著需要投入更多甚至額外的時間和精力，如果沒有組織支持，他們可能會由于感到負擔過重或不想承擔更重的責任而限制自己的參與程度[18]。當護理人員被授予充足的信息、資源和正式權(quán)力時，他們會具備更高的專業(yè)自主性，從而更主動地參與決策過程。管理者應(yīng)重視構(gòu)建授權(quán)工作環(huán)境，以充分調(diào)動護理人員的主觀能動性[19]。創(chuàng)建有利于護理專業(yè)實踐的工作結(jié)構(gòu)，給護士提供信息和資源，并鼓勵其運用專業(yè)知識和判斷力解決患者的護理問題，能夠更大限度地改善決策參與水平。

3.2.5其他 本研究結(jié)果顯示，不同工作年限、學歷、職稱、婚姻狀況、子女狀況、用工性質(zhì)的護理人員決策參與水平存在差異，但未進入回歸方程，不同于普遍認知的工作年限越長、職稱越高決策參與得分越高。隨著工作年限的增長，護理人員可能產(chǎn)生職業(yè)倦怠，從而不愿參與決策過程；研究數(shù)據(jù)顯示，護理人員學歷越高決策參與得分越高，但可能由于護理人員不斷參與培訓(xùn)學習故差異并不顯著，并未進入回歸方程；職稱低的護理人員普遍更年輕，對工作更有熱情，故而愿意更多地投入決策中，而高職稱的護理人員可能習慣于制訂決策，他們可能認為這樣更高效；合同制、人事代理編制和事業(yè)編制護理人員決策參與得分逐漸降低，其原因可能是合同制較于事業(yè)編制崗位競爭壓力更大，需要其付出更多時間和精力。

4 小結(jié)

綜合醫(yī)院護理人員決策參與處于低水平，護理人員可能對上級決策感到滿意或是由于等級差異而選擇不參與決策，決策參與的提高仍面臨較大挑戰(zhàn)。提高護理人員決策參與程度對護理勞動力的可持續(xù)發(fā)展具有積極意義，對于患者良好結(jié)局也有一定影響。結(jié)構(gòu)授權(quán)中的正式權(quán)力、信息、資源及一般資料中的年齡、醫(yī)院等級和月收入是護理人員決策參與的影響因素，護理管理者應(yīng)構(gòu)建更有利于護理專業(yè)實踐的環(huán)境，以促進決策參與程度的改善。本研究僅調(diào)查4所綜合醫(yī)院護理人員，樣本量并不能代表全國護理人員決策參與水平，后續(xù)可擴大樣本量進一步探索提高護理人員決策參與水平的策略。