下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多模態(tài)監(jiān)督血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施

袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，逯瑩，甘紅艷，朱夢(mèng)春

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Oblite-rans，ASO)是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、靜息痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病[1]，是僅次于冠心病和腦卒中的第三大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，具有高發(fā)病率、高截肢率和高病死率的特點(diǎn)[2]。在我國(guó)，隨著糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的升高，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(Society of Vascular Surgery，SVS)2015年發(fā)布的臨床診治指南[3]強(qiáng)調(diào)以控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主體的血管康復(fù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的重要性，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者間歇性跛行有重要意義。血管康復(fù)貫穿于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的全過程，不僅可以延緩早期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)展進(jìn)程，甚至可以治療早期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[4]。但是，多數(shù)研究的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用單一的步行鍛煉或其他運(yùn)動(dòng)方式，且患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性較差，血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果欠滿意。為提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)效果，本研究對(duì)患者進(jìn)行多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年6月至2020年9月我院血管外科收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀，經(jīng)血管彩超或CTA檢查確診；②年齡40～80歲；③對(duì)本研究知情同意，自愿參與；④神志清楚，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能損害或腫瘤；②因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥截肢、發(fā)生壞疽；③不會(huì)使用或缺乏智能通訊工具。入組患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各80例，研究中對(duì)照組失訪2例，最終納入78例，干預(yù)組3例中途退出研究，最終納入77例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組入院后進(jìn)行常規(guī)入院評(píng)估及護(hù)理，向患者宣教運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥注意事項(xiàng)、疼痛護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)；出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院宣教，指導(dǎo)患者出院后3、6個(gè)月來醫(yī)院門診復(fù)查。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1成立血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練小組 小組成員包括血管外科醫(yī)生1人、血管康復(fù)醫(yī)生1人、血管外科專科護(hù)士3人及護(hù)理研究生2人。小組組長(zhǎng)由總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，督導(dǎo)血管康復(fù)訓(xùn)練工作的落實(shí)。血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病的診斷，血管康復(fù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與血管外科醫(yī)生共同提供血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施血管康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料的收集與整理。小組成員通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，尋找相關(guān)證據(jù)，整合血管外科及康復(fù)科醫(yī)療和護(hù)理資源，形成一套系統(tǒng)完善的多模態(tài)血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以理論授課、知識(shí)講座、護(hù)理查房、個(gè)案討論等方式學(xué)習(xí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)疾病知識(shí)和護(hù)理方法、臨床護(hù)理健康教育指導(dǎo)方法及血管康復(fù)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方法，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及血管康復(fù)的認(rèn)知，掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)。

1.2.2實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1.2.2.1全方位評(píng)估及健康指導(dǎo) 采用6 min步行試驗(yàn)(6 Minute Walk Test，6MWT)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估；以自制一般資料調(diào)查表對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐力及危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，確定患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病情進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，要求患者掌握運(yùn)動(dòng)方法和運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)。

1.2.2.2多模態(tài)運(yùn)動(dòng)監(jiān)督 通過醫(yī)院隨訪軟件建立下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)管理平臺(tái)，存儲(chǔ)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者管理需要的知識(shí)體系，采用文字、圖片、錄像、語音等形式呈現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員利用此平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)推送及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練管理。運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄患者的步行步數(shù)及行走路程，向患者宣教每天記錄運(yùn)動(dòng)日記。組建微信群，每天提醒患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)打卡，方便醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督管理。每個(gè)月至少進(jìn)行2次運(yùn)動(dòng)監(jiān)督反饋，小組成員根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整和修改。

1.2.2.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的實(shí)施 ①步行運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行30～60 min步行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中保持最大心率為170-年齡，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min。運(yùn)動(dòng)過程中若患者出現(xiàn)勞累可適當(dāng)休息2～3 min，待緩解后繼續(xù)完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②Buerger運(yùn)動(dòng)。囑患者平臥，將患肢抬高45°，維持2～3 min，然后雙足下垂于床邊2～5 min，同時(shí)雙足進(jìn)行足背的伸屈、跖屈等運(yùn)動(dòng)，足趾向上、下、內(nèi)、外各個(gè)方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再將患肢平放休息2 min，如此反復(fù)5次。每周進(jìn)行3～5次，每天1次。③下肢抗阻運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者疾病情況，選擇Threa-Band彈力帶中的黃色彈力帶，進(jìn)行提膝抬腿(將彈力帶系在兩側(cè)足踝，雙腿前后分開，利用彈力帶的阻力做提膝抬腿動(dòng)作，左右交替)、腿部彎舉(患者采取俯臥位，彈力帶系在一側(cè)的足踝處，另一側(cè)妥善固定，固定彈力帶的一側(cè)向上拉伸帶動(dòng)彈力帶)、勾腳訓(xùn)練(將彈力帶兩端固定在堅(jiān)固的物體上，雙腳腳尖向足背部屈伸，帶動(dòng)彈力帶)。提膝抬腿、腿部彎舉2個(gè)動(dòng)作雙側(cè)交替，每10～15次為一組，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為低至中等水平，患者可根據(jù)身體狀況完成。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)頻率1次/d，每周3～5次，共干預(yù)6個(gè)月。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行簡(jiǎn)單的熱身，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行肌肉放松?；颊哌\(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適，立即停止休息。運(yùn)動(dòng)前后測(cè)量血壓變化，并指導(dǎo)出院患者每次運(yùn)動(dòng)后通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)反饋實(shí)施情況，由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估實(shí)施效果及患者情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將新的運(yùn)動(dòng)方案推送給患者。

1.3評(píng)價(jià)方法 小組成員于患者入院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。①6MWD。測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，計(jì)算6 min總步行距離。②跛行距離。讓患者在長(zhǎng)30 m的地面盡快地來回行走，直至出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)停止步行所行走的距離，用來評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐力。③30 s椅子站立試驗(yàn)。計(jì)算患者在30 s內(nèi)完成由坐位轉(zhuǎn)換為站立位的次數(shù)。此指標(biāo)反映患者下肢肌群的力量。④運(yùn)動(dòng)依從性。各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目每周至少完成3次，以運(yùn)動(dòng)次數(shù)計(jì)算患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性。3個(gè)月完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練≥26次為完全依從，15～25次為部分依從，≤14次為不依從。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性在患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1兩組入院時(shí)、出院后3、6個(gè)月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組入院時(shí)、出院后3、6個(gè)月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較

2.2兩組出院后3、6個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性比較 見表3。

3 討論

3.1多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者步行能力和運(yùn)動(dòng)耐力 步行鍛煉被認(rèn)為是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的首選方式，步行運(yùn)動(dòng)增加了患者的運(yùn)動(dòng)功能性容量[5]，而運(yùn)動(dòng)功能性容量下降通常是由步行能力下降引起的。步行運(yùn)動(dòng)改善了患者的側(cè)支循環(huán)，增加下肢血流量。朱利月等[6]研究證實(shí)，個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善患者的步行能力，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Buerger運(yùn)動(dòng)作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種特殊運(yùn)動(dòng)方法，多項(xiàng)研究表明其可以提高患者的足部血液灌注[7-8]，改善外周血液循環(huán)[9]。Buerger運(yùn)動(dòng)和步行運(yùn)動(dòng)的雙重作用可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。本研究使用彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠有效增加肌肉面積，提高肌肉力量[10]，并且彈力帶抗阻訓(xùn)練方便可行，容易被患者接受。有研究報(bào)告，抗阻訓(xùn)練聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)能有效改善下肢血液循環(huán)速度和血流量[11]。本研究結(jié)果顯示，出院后兩組6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較，其干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均P<0.01，說明采用多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善患者的步行能力，通過多模態(tài)監(jiān)督進(jìn)行多樣化、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，提高患者鍛煉依從性，在改善患者步行能力的同時(shí)也增加了患者的肌肉力量，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，與Calanca等[12]的研究結(jié)論一致。

表3 兩組出院后3、6個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性比較 例(%)

3.2多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高患者運(yùn)動(dòng)依從性 運(yùn)動(dòng)鍛煉作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的一線治療方案，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)臨床指南[13]建議進(jìn)行至少30～60 min的步行鍛煉，每周3次，持續(xù)3～6個(gè)月。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，無明顯肢體缺血的潛在參與者中，69%的患者拒絕參與監(jiān)督鍛煉[14]，其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性低。住院患者雖進(jìn)行了出院宣教及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，但缺乏護(hù)患溝通[15]，宣教效果不佳?；颊哂捎谥w疼痛、相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致院外運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性低下。研究表明，患者在出院后進(jìn)行健康教育強(qiáng)化干預(yù)，能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，幫助患者樹立健康信念[16]。本研究利用血管康復(fù)管理平臺(tái)，推送相關(guān)知識(shí)、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督管理，使患者在獲取疾病知識(shí)的同時(shí)實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，能夠提醒并且監(jiān)督患者開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)患者的鍛煉計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)和完善，加強(qiáng)護(hù)患溝通，增加患者的積極性，從而提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，與張晶等[17]的研究結(jié)果一致。Harzand等[18]的研究也證實(shí)，通過智能應(yīng)用程序能夠提高患者心臟康復(fù)的依從性，表明監(jiān)督運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能夠提高患者的參與程度。本研究將血管康復(fù)管理平臺(tái)用于監(jiān)督患者家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促使患者加強(qiáng)自我管理和完成家庭鍛煉計(jì)劃，能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。與Harzand等[19]的研究結(jié)果相似。有研究將增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)交互體感互動(dòng)游戲應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中，可提升患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性[20]。未來的研究可將此類互動(dòng)游戲應(yīng)用于血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)中，以提高患者運(yùn)動(dòng)依從性。

4 小結(jié)

多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠有效改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的步行能力和運(yùn)動(dòng)耐力，在對(duì)患者進(jìn)行血管康復(fù)的同時(shí)鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果及運(yùn)動(dòng)依從性。本研究對(duì)患者隨訪的時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果不明確；患者要長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)鍛煉在沒有任何監(jiān)督的情況下，依從性是否下降都是值得探究的問題；對(duì)于監(jiān)督運(yùn)動(dòng)實(shí)施的媒介，可以開發(fā)使用智能程序和智能手機(jī)全程監(jiān)測(cè)患者的實(shí)施情況，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，以延緩病情進(jìn)展。