張 貴 范栩嫚
聲門(mén)型喉鱗癌作為喉癌重要組成部分,約占喉癌一半,其中開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)及放射治療是治療聲門(mén)型喉鱗癌常用方法。放療對(duì)于患者的喉部保存率較高,不影響其術(shù)后嗓音,容易被患者接受,且聲門(mén)型喉鱗癌局限于喉內(nèi),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,因此,如果腫瘤細(xì)胞對(duì)放療較為敏感,放療能夠取得較好的治療效果[1]。然而放療本身具有較高的并發(fā)癥,其治療成本高。經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)是具有并發(fā)癥發(fā)生率低、成本低、住院時(shí)間短等特點(diǎn)的微創(chuàng)手術(shù),更容易被聲門(mén)型喉鱗癌患者接受[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)治療T1聲門(mén)型喉鱗癌的局部控制率在86%~96%之間,而經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)中腫瘤的手術(shù)切緣往往較短,導(dǎo)致陽(yáng)性切緣率高達(dá)50%[3]。對(duì)于聲門(mén)暴露不良或腫瘤較大的T1聲門(mén)型喉鱗癌患者,則需要進(jìn)行垂直部分喉切除術(shù),該手術(shù)能夠在根除病變的基礎(chǔ)上最大程度地保留喉的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能[4]。大多數(shù)喉垂直部分切除術(shù)(VPL)的開(kāi)放手術(shù)為保護(hù)器官的功能,盡可能多地保留正常組織,通常以5 mm的距離作為手術(shù)切緣陽(yáng)性的閾值[5]。因此,本研究通過(guò)分析T1聲門(mén)型喉鱗癌喉垂直部分切除術(shù)的手術(shù)切緣與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系,為臨床治療此類(lèi)疾病提供理論基礎(chǔ),現(xiàn)報(bào)告如下。
回顧性分析2017年1月至2019年1月在我院實(shí)施喉垂直部分切除術(shù)的68例T1聲門(mén)型喉鱗癌患者一般資料。全部患者均符合《喉癌外科手術(shù)及綜合治療專(zhuān)家共識(shí)》中關(guān)于T1聲門(mén)型喉鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理學(xué)確診為聲門(mén)型喉癌T1期;患者的意識(shí)清楚、精神正常;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重臟器功能障礙;其他類(lèi)型喉癌;自身原因無(wú)法配合此次研究。根據(jù)患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)分為2組,其中術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)組患者45例,術(shù)后復(fù)發(fā)組23例,2組患者一般資料可比(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 2組一般資料對(duì)比
所有患者入院后均實(shí)施喉垂直部分切除術(shù),采用低位氣管切開(kāi)插管并行全身麻醉,于頸前做一弧形切口,并切開(kāi)正中白線,將帶狀肌向兩旁拉開(kāi),切開(kāi)環(huán)甲膜,充分暴露病灶,于病變較輕一側(cè)或健側(cè)入喉,將病灶以及大部分甲狀軟骨切除,并下拉會(huì)厭與雙側(cè)喉上切緣縫合,同時(shí)封閉胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)和喉側(cè)切緣,逐層縫合手術(shù)切口。
記錄并對(duì)比2組患者的腫瘤測(cè)量結(jié)果,包括手術(shù)切緣、腫瘤直徑和浸潤(rùn)深度。手術(shù)切緣包括平均手術(shù)上切緣(USMs)、平均手術(shù)下切緣(LSMs)和平均后外側(cè)手術(shù)切緣(PLSMs)、最短切緣。腫瘤直徑分為前后徑、上下徑、內(nèi)徑以及平均直徑。根據(jù)其腫瘤切緣距離大小分為腫瘤切緣距離>5 mm和腫瘤切緣距離0~5 mm,不同腫瘤切緣距離腫瘤患者分布比例。
2組患者的腫瘤平均前后徑、平均上下徑、平均內(nèi)徑及平均直徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)切緣分析中,2組患者的USMs和LSMs比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)發(fā)組PLSMs、平均最短切緣明顯低于無(wú)復(fù)發(fā)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2組手術(shù)切緣、腫瘤直徑及浸潤(rùn)深度對(duì)比
無(wú)復(fù)發(fā)組患者腫瘤切緣距離>5 mm的比例為84.44%(38/45),明顯高于復(fù)發(fā)組的34.78%(8/23),而腫瘤切緣距離≤5mm的患者的比例(15.56%)明顯低于復(fù)發(fā)組(65.22%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.152,P<0.00)。
在臨床上,經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)和放療以其創(chuàng)傷小、功能保存好、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),成為治療喉鱗癌的常用方法。然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)口CO2激光顯微手術(shù)無(wú)法獲得較好的手術(shù)切緣,尤其對(duì)于聲門(mén)暴露不良或腫瘤負(fù)荷較大的患者,開(kāi)放性VPL手術(shù)則是一種更為理想的選擇[7]。目前有研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)切緣、腫瘤直徑及浸潤(rùn)深度都會(huì)影響T1聲門(mén)型喉鱗癌患者局部復(fù)發(fā)[8]。
本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的腫瘤平均前后徑、平均上下徑、平均內(nèi)徑及平均直徑比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在手術(shù)切緣分析中,2組患者的USMs和LSMs比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而復(fù)發(fā)組PLSMs、平均最短切緣明顯低于無(wú)復(fù)發(fā)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示PLSM對(duì)T1聲門(mén)型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。這可能是因?yàn)門(mén)1聲門(mén)型喉鱗癌的腫瘤局限于聲門(mén)部,能夠?yàn)橥饪漆t(yī)生提供了足夠的空間來(lái)實(shí)現(xiàn)安全的手術(shù)切緣,因此VPL手術(shù)中USMs和LSMs的數(shù)值往往較大;而PLSMs離聲門(mén)區(qū)腫瘤較近,醫(yī)生為確保正常組織和黏膜的喉功能,導(dǎo)致PLSMs通常比USMs和LSMs短,導(dǎo)致腫瘤殘留,容易引起局部復(fù)發(fā)。此外,最短切緣亦受到PLSMs影響,因此,最短切緣亦對(duì)T1聲門(mén)型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要[9-10]。對(duì)于局部復(fù)發(fā),一般認(rèn)為腫瘤浸潤(rùn)深度是關(guān)鍵因素[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)2組腫瘤浸潤(rùn)深度差異,可能是由于T1聲門(mén)型喉鱗癌局限于聲門(mén)區(qū),腫瘤浸潤(rùn)不深,因此,其浸潤(rùn)深度差異不明顯。腫瘤切緣距離>5 mm中無(wú)復(fù)發(fā)組患者的比例明顯高于復(fù)發(fā)組,而腫瘤切緣距離≤5 mm中無(wú)復(fù)發(fā)組患者的比例明顯低于復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明最短邊緣<5 mm是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,因此對(duì)于T1-GSCC患者,VPL中應(yīng)考慮最短邊緣大于5 mm。Yang等[12]的研究結(jié)果與本研究類(lèi)似。
綜上所述,PLSMs、最短切緣對(duì)VPL治療的T1聲門(mén)型喉鱗癌患者的局部復(fù)發(fā)有顯著影響,最短的腫瘤切緣距離應(yīng)為5 mm。