沈衛(wèi)利，汪 婷

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院/蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院血透室,江蘇 蘇州 215221)

血液透析是終末期腎病患者最有效的治療方法之一，充分透析是降低患者病死率和改善生活質(zhì)量的一個(gè)重要保證[1]。透析充分性是透析質(zhì)量的保障，所以如何有效提高血液透析的充分性是臨床工作者十分關(guān)注的問題。透析完成率作為血液透析護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，監(jiān)測該指標(biāo)可以降低各種因素造成的透析治療的中斷，減少患者治療過程中的醫(yī)療、技術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥，在完成率角度保證透析治療的充分性。2020年第一季度1-3月敏感指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),目前本院的透析治療平均完成率為90.55%，因此有較大的提升空間。為了提升和保障患者的透析質(zhì)量,減少不合理提前下機(jī)現(xiàn)象,對未能按醫(yī)囑時(shí)間完成透析治療的情況進(jìn)行了重點(diǎn)關(guān)注及調(diào)查，收集數(shù)據(jù)，并通過“人(醫(yī)護(hù)患家屬等)機(jī)(機(jī)器設(shè)備)料(材料)法(方法)環(huán)(環(huán)境)”5個(gè)方面分析原因，針對根本原因提出改進(jìn)措施，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年1-6月在本院接受維持性血液透析治療的210例患者作為研究對象。其中男132例，女78例；年齡20～91歲，平均(61.39±13.64)；透齡1～12年，平均(6.00±4.90)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟病維持性血液透析患者穩(wěn)定透析3個(gè)月以上，醫(yī)囑透析時(shí)間每次4 h；對本調(diào)查研究知情同意；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1-6月中途退出透析治療者；合并其他嚴(yán)重心肺疾病者或多臟器衰竭者；存在精神、認(rèn)知、溝通障礙等不配合血液透析治療者；近期有活動(dòng)性出血需無肝素透析者。第一季度與第二季度患者相同，基本資料見表1。

表1 患者基本情況[n(%)，n=210]

1.2方法 第一季度血液透析患者常規(guī)護(hù)理，為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血管通路自護(hù)等疾病相關(guān)知識指導(dǎo)，確?；颊邤z入充足的營養(yǎng)和能量，定時(shí)體檢。護(hù)士通過“血液凈化系統(tǒng)”完善透析記錄單，包括透前、透中、透后各類疾病相關(guān)參數(shù)。透析完成率計(jì)算公式：血液透析治療完成率(%)=(血液透析治療總臺(tái)數(shù)-未完成血液透析臺(tái)數(shù))/血液透析治療總臺(tái)數(shù)，每月統(tǒng)計(jì)透析治療完成率。在對第一季度透析治療完成率重點(diǎn)關(guān)注的基礎(chǔ)上,按照“人機(jī)料法環(huán)”5個(gè)方面對主要影響因素進(jìn)行歸類，并畫出魚骨圖進(jìn)行分析(圖1)；透析治療完成率影響因素占比見表2。再針對根本原因，提出改進(jìn)措施，在第二季度實(shí)施。

圖1 透析完成率影響因素分析

表2 第一季度透析治療完成率影響因素占比分析

1.2.1加強(qiáng)宣教 積極與患者及家屬溝通交流，采取多種健教方式，普及透析相關(guān)知識，提升患者及家屬對透析充分性的認(rèn)識。(1)詳細(xì)透析評估單，指定護(hù)士負(fù)責(zé)跟蹤，有病情變化及時(shí)記錄完善。(2)當(dāng)班由床位護(hù)士負(fù)責(zé)做好當(dāng)天評估、溝通、宣教。(3)采取多途徑健教,如發(fā)放宣教小處方,利用透前、透中、透后碎片時(shí)間播放健教視頻,建立健教微信群，不定時(shí)投放健教知識。(4)關(guān)心患者,了解患者家庭情況,多與家屬溝通,取得患者家庭支持與理解，讓患者角色得到及時(shí)正確的轉(zhuǎn)換。

1.2.2加強(qiáng)培訓(xùn) (1)通過外出進(jìn)修、參加學(xué)習(xí)班等多途徑提升護(hù)士的?？评碚撝R及?？萍寄埽皶r(shí)更新?？浦R，提升?？颇芰?，不隨意聽從患者意愿提前下機(jī)，對患者提出的影響透析治療的要求能給予合理解釋與有效安撫。(2)定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理安全教育，提升風(fēng)險(xiǎn)意識及服務(wù)理念，精準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)囑，透析過程中有效巡視，發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整透析處方。(3)科室質(zhì)控組加強(qiáng)督控考核，深入與患者及家屬的溝通，重點(diǎn)關(guān)注提前下機(jī)的主要原因，護(hù)士長不定期抽查。

1.2.3加強(qiáng)血透機(jī)的維保 (1)科室工程師對血透機(jī)進(jìn)行定時(shí)維保，并做好維保記錄,及時(shí)更換易損件，減少故障發(fā)生率，保證透析機(jī)的正常運(yùn)行。(2)科室準(zhǔn)備備用機(jī)2臺(tái)，透析過程中一旦發(fā)生透析機(jī)故障，在保障患者安全的情況下即刻移機(jī)透析。(3)在平時(shí)巡視過程中對透析機(jī)出現(xiàn)故障報(bào)警及時(shí)與工程師聯(lián)系，及時(shí)干預(yù)，以免影響下次使用，對于科內(nèi)無法解決的故障及時(shí)聯(lián)系廠家工程師維修。

1.2.4耗材個(gè)性化 根據(jù)患者情況，選擇生物相容性好的透析器及合適的管路、穿刺針，并按操作流程充分預(yù)充，以免過敏、破膜等情況發(fā)生。

1.2.5精準(zhǔn)透析處方 (1)根據(jù)患者病情，精確評估干體重，精準(zhǔn)每次超濾量，避免因單位時(shí)間內(nèi)超濾量過大誘發(fā)透中低血壓等導(dǎo)致透析不耐受而提前下機(jī)。(2)適時(shí)調(diào)整透析方案，如增加透析頻率、多種透析模式相結(jié)合以達(dá)到透析充分性。(3)接診時(shí)對患者稱重加強(qiáng)督控指導(dǎo)，避免因換季換衣等干擾因素影響稱重準(zhǔn)確性。告知患者透析前體重不宜超過干體重的3%～5%。大部分患者有對液體攝入量進(jìn)行控制的意識，但是卻缺乏具體的操作方法與運(yùn)用技巧[2-3]，應(yīng)給予干預(yù)指導(dǎo)。(4)指導(dǎo)患者合理用藥，特別是降壓藥及升壓藥的用法，并注意用藥后的相關(guān)不良反應(yīng)情況。(5)定期對血管通路進(jìn)行評估維護(hù)，對于血管通路功能不良現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并就診。因?yàn)樵谘和肝鲋?，血管通路是重要的必備條件，對于血液透析的充分性及并發(fā)癥均有直接的影響[4]。

1.2.6改善透析環(huán)境 盡量為患者提供舒適的透析環(huán)境，腎友間關(guān)系融洽，相互關(guān)懷鼓勵(lì)。室內(nèi)空氣定時(shí)消毒處理，按時(shí)通風(fēng)，溫濕度適宜。地面物表濕式消殺擦拭，床單元一人一用一更換，透析機(jī)班班消毒擦拭。相對固定透析床位，定時(shí)體檢，避免患者出現(xiàn)感染的情況。

1.2.7觀察指標(biāo) 通過“人機(jī)料法環(huán)”5個(gè)方面進(jìn)行原因分析，有針對性地實(shí)施改進(jìn)措施，比較2個(gè)季度在改進(jìn)措施實(shí)施前后透析治療完成率的差異性。蘇州市血液凈化護(hù)理學(xué)組統(tǒng)一透析治療未完成標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定如下：因透中病情變化不能耐受治療、治療處方不當(dāng)、通路問題、凝血發(fā)生、機(jī)器故障、患者要求、意外事件發(fā)生等情況下提前15 min以上結(jié)束透析治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用透析治療臺(tái)數(shù)完成率(%)表示，2個(gè)季度透析治療完成率采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12個(gè)季度透析治療完成率對比分析 通過“人機(jī)料法環(huán)”5個(gè)方面對第一季度透析治療完成率進(jìn)行原因分析，提出有針對性地改進(jìn)措施，第二季度實(shí)施改進(jìn)措施。結(jié)果顯示，第二季度透析治療完成率顯著高于第一季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 改進(jìn)措施實(shí)施前后2個(gè)季度透析治療完成情況比較

3 討 論

血液透析應(yīng)用到臨床改善了尿毒癥患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間，而透析充分性也會(huì)影響上述2項(xiàng)指標(biāo)[5]?；颊咄肝鰰r(shí)間越長，透析不充分出現(xiàn)的可能性就越大[6]。提升透析充分性的方法很多，可通過增加透析時(shí)間、調(diào)整血流速度、提高透析液流量、增加透析器膜面積等實(shí)現(xiàn)。而延長透析時(shí)間則是提高透析充分性的較為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法[7]。透析治療完成率就是從透析時(shí)間的角度保證透析治療的充分性，所以蘇州市血液凈化護(hù)理學(xué)組把透析治療完成率定為血液凈化護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一。有研究提示，如單次透析時(shí)間未完成，應(yīng)查找獨(dú)立原因；如多次透析時(shí)間未完成，應(yīng)考慮患者的透析不適應(yīng)性，根據(jù)透析中并發(fā)癥出現(xiàn)情況，通過相關(guān)改進(jìn)措施，促進(jìn)患者完成透析治療[8]。這就要求臨床上對不同患者的透析劑量進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。

本次單中心調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，通過對第一季度透析治療完成率的重點(diǎn)關(guān)注，收集數(shù)據(jù)，再通過“人機(jī)料法環(huán)”分析原因，畫出魚骨圖，對影響因素進(jìn)行歸類，統(tǒng)計(jì)各原因占比，影響本院透析治療完成率的因素按占比由高到低排序分別為：處方不當(dāng)、低血壓、導(dǎo)管功能不良、患者要求、機(jī)器故障及內(nèi)瘺堵塞。針對以上原因，特別是占比高的原因，在第二季度提出相關(guān)改進(jìn)措施并實(shí)施。通過精準(zhǔn)透析處方，適時(shí)調(diào)整透析方案及干體重，嚴(yán)控2次透間體重增長，對血管通路不佳患者，依據(jù)《中國血液透析用血管通路專家共識》[9]定時(shí)檢查維護(hù)血管通路，指導(dǎo)合理用藥，尤其是升壓藥與降壓藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并就診；對患者及家屬采取多途徑宣教與深入溝通，普及疾病相關(guān)知識，獲得家庭關(guān)愛與支持；對護(hù)士加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，及時(shí)更新?？浦R，提升安全意識與服務(wù)理念；對血透機(jī)進(jìn)行定時(shí)維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)處理報(bào)警和更換易損件，每班保證備用機(jī)；使用適宜的透析耗材，提供舒適的透析環(huán)境，保障良好的透析氛圍。改進(jìn)措施實(shí)施后，透析患者的治療依從性得到很大的提高，透析治療完成率由第一季度的90.55%提升到第二季度的95.58%，上升趨勢明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明措施有效，從透析時(shí)間上保證了透析充分性。維持性血液透析患者每周透析總時(shí)間和透析頻率是影響患者清除溶質(zhì)充分性的重要因素[10]。大量研究表明，充分有效的透析能夠改善患者的生存質(zhì)量。透析越充分，患者的生存率越高，生存質(zhì)量也越好[11-12]。

綜上所述，通過“人機(jī)料法環(huán)”分析改進(jìn)透析治療完成率效果顯著，有助于集思廣益找出影響透析治療完成率的原因，有針對性地采取措施，從透析時(shí)間的角度保證透析治療的充分性，減少腎衰竭的并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)的同時(shí)，提升透析質(zhì)量，改善透析患者預(yù)后，延長透析患者生命，值得臨床推廣應(yīng)用。