劉永謙，朱文思，陳濼，劉付偉清，陽(yáng)巧鳳*（.廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣州 544；.廣東省婦幼保健院婦科，廣州 544）

長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)方式、醫(yī)藥生產(chǎn)的流通秩序存在著環(huán)節(jié)過(guò)多、多層代理等問(wèn)題。藥品在購(gòu)銷過(guò)程所需要的成本和利潤(rùn)是導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的主要原因之一。2017年1月9日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8 部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，將“兩票制”定義為：藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)的發(fā)票為“第一票”，從一級(jí)經(jīng)銷商賣到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開(kāi)的發(fā)票為“第二票”[1]。在公立醫(yī)院藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，是現(xiàn)階段治理藥品市場(chǎng)亂象的一項(xiàng)重要改革舉措，其目的是整頓和重塑醫(yī)藥生產(chǎn)流通秩序，壓縮過(guò)多和無(wú)序的藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)，節(jié)省藥品流通資金，從源頭上治理醫(yī)藥行業(yè)中藥品價(jià)格虛高這一系列體制下產(chǎn)生的問(wèn)題，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)[2]。

廣東省自2017年12月2日起啟動(dòng)實(shí)施“兩票制”，有效期為3年，過(guò)渡期6 個(gè)月，2018年6月起，全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式全面實(shí)施“兩票制”[3]。目前，關(guān)于“兩票制”的研究報(bào)道還停留在理論分析層面的探討，尚缺乏可供決策參考的實(shí)證研究證據(jù)。本文通過(guò)分析本院“兩票制”實(shí)施前后的藥品供應(yīng)情況和實(shí)行“兩票制”后藥品價(jià)格變化情況，反映“兩票制”政策的實(shí)施效果，旨在為衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)“兩票制”政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步推行和完善提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院His 系統(tǒng)，收集本院實(shí)施“兩票制”政策前6 個(gè)月（2017年12月～2018年5月）和后6 個(gè)月（2018年6～11月）藥庫(kù)藥品的采購(gòu)供應(yīng)情況、價(jià)格調(diào)整情況。統(tǒng)計(jì)短缺藥品的種類、替換藥品的種類、延遲配送藥品的種類、藥品延遲配送時(shí)間、藥品價(jià)格等信息，計(jì)算缺藥率、藥品替換率、延遲配送率、價(jià)格變化幅度等。

2 結(jié)果

2.1 “兩票制”執(zhí)行前后本院藥庫(kù)藥品供應(yīng)情況概況

本院藥品配送企業(yè)總共為22 家，均屬于“兩票”配送企業(yè)，其中主要配送企業(yè)有7 家，藥品目錄品規(guī)數(shù)為835 種。本院于2018年6月1日起，正式實(shí)施“兩票制”政策。實(shí)施“兩票制”前后各6 個(gè)月，本院藥庫(kù)藥品的供應(yīng)情況見(jiàn)表1。

表1 本院藥庫(kù)實(shí)行“兩票制”前后藥品供應(yīng)概況Tab 1 Drug supply before and after the implementation of “Twoinvoice System” in our hospital

綜合來(lái)看，連續(xù)12 個(gè)月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施“兩票制”政策前，本院藥品供應(yīng)較為平穩(wěn)，均在合理變化范圍內(nèi)。其中2018年2月的缺藥率和藥品配送延遲率均為最低，是由于該月為春節(jié)期間，醫(yī)院患者量減少，藥品的總需求量降低，采購(gòu)入庫(kù)的藥品數(shù)量也相應(yīng)減少。而2018年4月和5月，即實(shí)施兩票制的前2 個(gè)月，缺藥率、藥品替換率和藥品配送延遲率明顯增加，于“兩票制”政策正式實(shí)施的當(dāng)月，即2018年6月達(dá)到最高，分別為15.33%、5.03%和4.07%，2018年7月均有所降低。實(shí)施“兩票制”政策之前，本院藥庫(kù)藥品平均配送延遲時(shí)間為3～4 d?！皟善敝啤闭哒綄?shí)施的當(dāng)月，即2018年6月，平均配送延遲時(shí)間為3.24 d。隨后，配送延遲平均時(shí)間明顯下降，為1～2 d。隨著時(shí)間的推移，藥品供應(yīng)逐漸趨向于穩(wěn)定和充足狀態(tài)。

研究表明，本院藥品在實(shí)行“兩票制”初期對(duì)藥品供應(yīng)情況存在一定程度上的影響，這可能與部分生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)對(duì)新政策的實(shí)施沒(méi)有做好充分準(zhǔn)備，需要一定的適應(yīng)期有關(guān)。

2.2 本院藥庫(kù)藥品價(jià)格增長(zhǎng)情況

本院藥品目錄品規(guī)數(shù)為835 種?！皟善敝啤闭邔?shí)施后6 個(gè)月內(nèi)，即2018年6～11月，本院共有136 種藥品發(fā)生漲價(jià)，由于非平臺(tái)采購(gòu)和不同供應(yīng)商供貨價(jià)不同，其中9 種藥品發(fā)生2 次漲價(jià)，2 種藥品發(fā)生3 次漲價(jià)。以抗微生物類、血液系統(tǒng)用藥、電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)藥漲價(jià)品種數(shù)最多，累計(jì)占28.68%。其次是消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等，見(jiàn)表2。

表2 “兩票制”政策后本院藥庫(kù)發(fā)生價(jià)格變化的藥品種類Tab 2 Drugs types with price change after the implementation

實(shí)施“兩票制”政策后，發(fā)生漲價(jià)的藥品中，多數(shù)藥品的漲價(jià)幅度在20%以內(nèi)，占52.21%。而漲價(jià)幅度≥50%的藥品占33.08%，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見(jiàn)表3。

表3 “兩票制”政策后本院藥庫(kù)藥品價(jià)格變化幅度Tab 3 Fluctuation of drug prices after the implementation

發(fā)生漲價(jià)的藥品中，差價(jià)前10 名的藥品價(jià)格增長(zhǎng)均大于18 元。其中差價(jià)大于50 元的藥品有促皮質(zhì)素凍干粉針、長(zhǎng)春新堿凍干粉針、右旋糖酐40 葡萄糖注射液。價(jià)格變化較大的依次為苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥）增長(zhǎng)1809.55%、苯巴比妥鈉注射液（天津金耀藥業(yè)）增長(zhǎng)1185.09%、右旋糖酐40 葡萄糖注射液增長(zhǎng)1476.47%等。調(diào)價(jià)原因主要為非平臺(tái)采購(gòu)，供應(yīng)價(jià)調(diào)整（見(jiàn)表4）。

表4 價(jià)格增長(zhǎng)差價(jià)前10 的藥品匯總Tab 4 Top 10 drugs with increased prices in our hospital

2.3 本院藥庫(kù)藥品價(jià)格降低情況

“兩票制”政策實(shí)施6 個(gè)月內(nèi)，即2018年6～11月，本院共有131 種藥品發(fā)生降價(jià)，其中7 種藥品發(fā)生2 次降價(jià)，3 種發(fā)生3 次降價(jià)。以?？朴盟?、抗微生物類、抗腫瘤藥降價(jià)品種數(shù)最多，累計(jì)占32.06%。其次是心血管系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物等，見(jiàn)表2。

實(shí)施“兩票制”政策后，發(fā)生降價(jià)的藥品中，多數(shù)藥品的降價(jià)幅度在10%以內(nèi)，占58.78%。而降價(jià)幅度≥50%的藥品占3.82%，見(jiàn)表3。

發(fā)生降價(jià)的藥品中，差價(jià)前10 名的藥品價(jià)格降低均大于22 元。其中差價(jià)大于300 元的藥品有多柔比星脂質(zhì)體注射液和曲妥珠單抗凍干粉針，兩者均為抗腫瘤藥。價(jià)格變化較大的依次為長(zhǎng)春新堿凍干粉針降低88.13%、0.06%雌二醇凝膠降低48.75%、胸腺五肽凍干粉針降低42.41%等。調(diào)價(jià)原因主要為新中標(biāo)價(jià)、供應(yīng)價(jià)調(diào)整和政府限價(jià)等，見(jiàn)表5。

表5 價(jià)格降低差價(jià)前10 的藥品匯總Tab 5 Top10 of drugs with decreased prices in our hospital

3 討論

3.1 本院實(shí)施“兩票制”政策后藥品供應(yīng)存在的問(wèn)題

3.1.1 藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、部分藥品供貨周期延長(zhǎng)

藥品“兩票制”政策依靠省級(jí)藥品采購(gòu)的集中，著手限制藥品流通環(huán)節(jié)與票據(jù)監(jiān)察，對(duì)流通渠道上的每一個(gè)利益相關(guān)方有著不同的影響[4]。從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)，從配送企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這一整條供應(yīng)鏈存在的各種情況都會(huì)影響藥品的供應(yīng)，導(dǎo)致藥品短缺、品種替換、配送延遲等情況出現(xiàn)[5]。實(shí)施“兩票制”政策后，藥品流通環(huán)節(jié)減少，藥品供應(yīng)多元化、多層級(jí)現(xiàn)象消失，藥品配送企業(yè)之間調(diào)撥藥品的次數(shù)受限。當(dāng)其無(wú)法組織到符合“兩票制”的貨源，備貨不足，藥品采購(gòu)不及時(shí)，或藥品的出庫(kù)單不符合“兩票制”驗(yàn)收要求時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的短缺，配送時(shí)間延遲，部分藥品供應(yīng)不穩(wěn)定等[6]。為保障臨床用藥，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采取購(gòu)用可以替換原品種的藥品或重新選擇配送企業(yè)，導(dǎo)致藥品替換率明顯增加。

3.1.2 藥品價(jià)格波動(dòng)大、部分藥品價(jià)格居高不下

我國(guó)在公立醫(yī)院藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，其目的是簡(jiǎn)化醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，降低藥品價(jià)格虛高。但從目前本院實(shí)施“兩票制”政策后的效果來(lái)看，實(shí)施初期藥品價(jià)格因新中標(biāo)價(jià)和供應(yīng)價(jià)調(diào)整導(dǎo)致反復(fù)變化，波動(dòng)較大。整體藥價(jià)得到有效控制或降低的同時(shí)，部分藥品價(jià)格也發(fā)生了一定幅度的上漲。價(jià)格上漲的藥品主要是非藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的品種（本院價(jià)格增長(zhǎng)差價(jià)前10 均為非平臺(tái)采購(gòu)），或者廠家在集中采購(gòu)平臺(tái)中標(biāo)藥品因價(jià)格低廠家不供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證臨床用藥只能通過(guò)非平臺(tái)采購(gòu)高價(jià)格的藥品。以抗腫瘤藥長(zhǎng)春新堿凍干粉針（1 mg）為例，本院共有深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)和廣東嶺南制藥兩個(gè)生產(chǎn)廠家的品規(guī)。2018年7月新中標(biāo)后，長(zhǎng)春新堿凍干粉針（廣東嶺南制藥）價(jià)格由45.00 元降低為5.34 元，而2018年9月供應(yīng)價(jià)格上調(diào)為50.80 元（非平臺(tái)采購(gòu)）。2018年10月長(zhǎng)春新堿凍干粉針（深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)）供應(yīng)價(jià)由35.00 元調(diào)整為195.00 元（非平臺(tái)采購(gòu)）。這可能與藥品省級(jí)集中采購(gòu)政策有關(guān)。部分藥品在前期企業(yè)投標(biāo)過(guò)程中，相互競(jìng)爭(zhēng)壓價(jià)，過(guò)分追求“最低中標(biāo)價(jià)格”，而中標(biāo)后廠家會(huì)以中標(biāo)價(jià)低不供應(yīng)，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)非平臺(tái)采購(gòu)高價(jià)格的藥品。此外，生產(chǎn)藥品的原輔料漲價(jià)、生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本上升、配送企業(yè)或生產(chǎn)廠家藥品供應(yīng)不足等原因都會(huì)導(dǎo)致藥品漲價(jià)[7]。

3.2 對(duì)策建議

從政府層面上，“兩票制”政策壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品生產(chǎn)流通秩序，使得藥品的監(jiān)管和追溯更加透明化，遏制了藥品流通環(huán)節(jié)中多層加價(jià)問(wèn)題?！皟善敝啤睂?duì)于集中采購(gòu)平臺(tái)藥品整體藥價(jià)得到有效控制，但對(duì)于非集中采購(gòu)平臺(tái)藥品無(wú)法管控，藥品上漲情況仍然存在，對(duì)于實(shí)施“兩票制”后藥品價(jià)格仍然上漲有以下三點(diǎn)建議：① 所有藥品進(jìn)入采購(gòu)平臺(tái)，價(jià)格接受平臺(tái)的監(jiān)控，廠家和供應(yīng)商必須按照平臺(tái)價(jià)格供貨，杜絕中標(biāo)后廠家以中標(biāo)價(jià)低不供應(yīng)，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)非平臺(tái)采購(gòu)高價(jià)格的藥品；② 政府部門(mén)制定法規(guī)對(duì)于中標(biāo)后以中標(biāo)價(jià)低不供應(yīng)的廠家和供應(yīng)商進(jìn)行處罰；③ 制定價(jià)格機(jī)制，藥品的價(jià)格漲幅有限制，例如漲幅不能超過(guò)50%，藥品價(jià)格由藥品出廠價(jià)格追溯制度和藥品集中采購(gòu)制度決定，只有從源頭上限定藥品出廠價(jià)格結(jié)合藥品“兩票制”才能避免藥品價(jià)格虛高問(wèn)題[8]。

從醫(yī)院層面上，積極采取有效措施應(yīng)對(duì)“兩票制”實(shí)施初期藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、藥品價(jià)格波動(dòng)大等問(wèn)題。對(duì)供應(yīng)不足的藥品，藥庫(kù)管理人員做好采購(gòu)周期和計(jì)劃的管理，加強(qiáng)與配送企業(yè)的溝通聯(lián)系，或通過(guò)重新選擇配送企業(yè)、更換同品規(guī)的生產(chǎn)企業(yè)、替換原品種的藥品等，保障臨床用藥；藥庫(kù)加快信息化建設(shè)，完善信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃、下單、驗(yàn)收、入庫(kù)等環(huán)節(jié)的信息化管理，為“兩票制”政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利實(shí)施創(chuàng)造條件[9]。

綜述所述，“兩票制”政策的實(shí)施初期，一定程度上影響了本院藥庫(kù)的藥品供應(yīng)，經(jīng)過(guò)一系列措施，藥品供應(yīng)不穩(wěn)定、不及時(shí)等問(wèn)題得到改善，藥品供應(yīng)逐漸趨向平穩(wěn)。在整體藥價(jià)得到有效控制或降低的同時(shí)，價(jià)格波動(dòng)幅度大，部分藥品價(jià)格上漲等問(wèn)題仍普遍存在。期望藥品管理部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況完善相關(guān)制度管理，使“兩票制”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施更加順利。