基層中醫(yī)院對突發(fā)傳染病疫情的應(yīng)急防控體系探討*

李云梅，汪云偉，馮 勇，吳兆騰，劉培艦

重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408000

近30年來，全世界先后出現(xiàn)了40多種傳染病，并呈逐年增長趨勢［1］。各種突發(fā)傳染病具有傳染性強、流行范圍廣、傳播速度快［2］、病死率高、控制難，防治不易，社會危害大的特點［3］，近年來，突發(fā)傳染病時有流行，2003年的SARS、2005年的禽流感、2009年的甲型H1N1、2013年的H7N9。人類一直伴隨著與各種傳染病的斗爭，在經(jīng)歷了一系列的考驗之后，各級衛(wèi)生部門應(yīng)對突發(fā)傳染病的能力得到很大提升，中醫(yī)中藥在防治各種傳染病中也逐漸體現(xiàn)出了它的優(yōu)勢。

作為基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，每天接待的患者數(shù)量很大，在面對突發(fā)傳染病時既要做好醫(yī)療救治工作，又要與相關(guān)衛(wèi)生行政部門配合，做到規(guī)范、科學(xué)地應(yīng)對各項事宜。醫(yī)院面臨突發(fā)傳染病的應(yīng)對能力的強弱直接關(guān)系到整個防控工作的成敗。目前，越來越多的學(xué)者對防治突發(fā)傳染病進(jìn)行研究［4］。如何加強傳染病的防控值得所有醫(yī)務(wù)人員思考和探索［5］。

1 調(diào)查三甲中醫(yī)醫(yī)院防控體系基本情況匯總

經(jīng)調(diào)查重慶市7家三甲中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)具備一定的突發(fā)傳染病應(yīng)對能力。但是，在應(yīng)急防控的某些方面還存在一些完善的空間。本次調(diào)查以實地考察和問卷調(diào)查相結(jié)合的形式，由本次課題的主要成員探討及文獻(xiàn)查詢最終確立了10項在防控體系中較為重要的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。每個項目的總分為10分，各項目分為：優(yōu)（10分）、良（8分）、中（6分）、差（4分）、無（0分）5個等級?？偡?00分，總體防控體系等級分為：總分優(yōu)（≥90分）、良（80-89分）、中（60-79分）、差（＜60分）。調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 7家三甲中醫(yī)院對突發(fā)傳染病防控體系得分匯總 分

從調(diào)查情況看，總體上基層中醫(yī)醫(yī)院在防控工作方面都做出了自己的努力，但仍還有很大的進(jìn)步空間。

2 重要問題反饋

2.1 應(yīng)急隊伍建設(shè)、應(yīng)急物資儲備不足

經(jīng)調(diào)查7家三甲中醫(yī)醫(yī)院在面臨2019-nCoV時都及時建立了應(yīng)急隊伍，但對于應(yīng)急隊伍的建設(shè)不夠細(xì)致和全面。一方面?zhèn)€別醫(yī)院沒有設(shè)立全面的應(yīng)急防控監(jiān)督小組，導(dǎo)致防控工作由各個部門分散檢查，沒能形成統(tǒng)一的督察流程和工作制度；另一方面部分醫(yī)院沒有成立應(yīng)急處理后勤保障小組，所有物資安排工作由醫(yī)務(wù)科或設(shè)備科管理，導(dǎo)致工作混亂沒有章程，很多工作不能及時有效的完成。另外，多數(shù)醫(yī)院對于醫(yī)療救治專家組的成員設(shè)立缺乏科學(xué)性，作為三甲中醫(yī)醫(yī)院專家組成員沒有包含中醫(yī)相關(guān)的高級職稱人員，甚至不包含中醫(yī)類別人員，僅僅只有西醫(yī)類別人員，不能發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合防治的優(yōu)勢。

醫(yī)院應(yīng)急物資儲備不足，由于2019-nCoV的傳播范圍迅速擴大，各種防護(hù)物資出現(xiàn)全國性短缺，一些醫(yī)院出現(xiàn)口罩、防護(hù)服、手套的供應(yīng)不足，預(yù)檢分診人員、發(fā)熱門診人員、標(biāo)本采集人員、臨床科室人員每天對防護(hù)物資的需求量很大，而醫(yī)院完全不能滿足各個科室需要的情況。目前部分衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)急物資儲備缺乏專項基金，采取的是應(yīng)急采購的方式，易致各單位應(yīng)急物資難以實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)撥與互補利用，出現(xiàn)重復(fù)采購、無序采購的現(xiàn)象。

2.2 應(yīng)急培訓(xùn)、應(yīng)急演練不夠

調(diào)查的醫(yī)院中，2020年之前關(guān)于突發(fā)應(yīng)急公共衛(wèi)生事件相關(guān)的培訓(xùn)次數(shù)嚴(yán)重不足，一方面沒有相關(guān)的培訓(xùn)計劃，另一方面部分培訓(xùn)涉及內(nèi)容片面，培訓(xùn)人員范圍僅限于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，涉及較狹窄，使防控知識無法廣泛傳播。因疫情影響不能統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)，各級各層次下發(fā)文件較多，但不能統(tǒng)一組織全員開會學(xué)習(xí)，各單位均采取文件下發(fā)由科室組織學(xué)習(xí)的形式，因此不能保證所有相關(guān)人員準(zhǔn)確知曉。調(diào)查了部分醫(yī)務(wù)人員對自己所在醫(yī)院的發(fā)熱流程、篩查流程、院感知識、診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識的掌握程度，事實證明醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)務(wù)人員的防控知識培訓(xùn)及督察還有待提高，醫(yī)務(wù)人員的防控意識還需進(jìn)一步加強。

大多數(shù)醫(yī)院沒有進(jìn)行傳染病相關(guān)應(yīng)急演練的計劃，沒有相關(guān)的記錄，導(dǎo)致在實際防控工作中手足無措。

2.3 院區(qū)內(nèi)重要科室布局不合理

部分三甲中醫(yī)醫(yī)院原本沒有設(shè)立獨立感染科室，2019-nCoV流行時采用臨時調(diào)配形式，設(shè)置新的的留觀篩查病區(qū)，隔離留觀病區(qū)不能完全封閉，與其他普通病區(qū)的安全防護(hù)距離不足，致使普通病區(qū)可能被污染，容易造成院內(nèi)各病區(qū)交叉感染的情況。

預(yù)檢分診設(shè)立不完善：一方面部分醫(yī)院夜間預(yù)檢分診在急診科，標(biāo)識不夠醒目，夜間患者、陪伴或探望人員在不知曉的情況下，未經(jīng)詢問和初篩直接流入各病區(qū)，存在將病毒帶入各病區(qū)的風(fēng)險；另一方面各醫(yī)院入口較多，沒有嚴(yán)格設(shè)置入口警戒線，不能保證每個入口都有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)檢分診，少數(shù)患者從醫(yī)院側(cè)門進(jìn)入，無法在入院區(qū)時進(jìn)行分流，可能導(dǎo)致疑似患者直接進(jìn)入普通病區(qū)，構(gòu)成了交叉感染的風(fēng)險。

2.4 溝通協(xié)調(diào)機制不完善

突發(fā)傳染病危害性、突然性的特點決定了其應(yīng)對工作的難度，因此單靠醫(yī)療機構(gòu)來完成是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要各個醫(yī)療相關(guān)單位和部門來共同承擔(dān)。2019-nCoV爆發(fā)快、傳播范圍廣、致病性強，如何在有效時間內(nèi)充分發(fā)揮院內(nèi)各部門聯(lián)防聯(lián)控的有效措施是控制疫情散播的重要舉措。多數(shù)醫(yī)院是在以主要領(lǐng)導(dǎo)為首要負(fù)責(zé)人的前提下，以醫(yī)務(wù)部、院感科、公共衛(wèi)生科為主要協(xié)同科室，共同參加各項防控工作。但各部門之間溝通欠缺，對于一些上級指示不能較好的分配，出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各科室之間防控工作脫節(jié)的情況。

疫情突然，涉及面廣，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)上級衛(wèi)生行政部門要求都承擔(dān)了不同的防控工作，需要各醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)作完成。各醫(yī)院防控工作人員對上級指示的流程理解存在差異，致使醫(yī)療機構(gòu)之間溝通不暢；另外對上級衛(wèi)生部門的文件精神未能準(zhǔn)確地傳達(dá)到每位防控人員中，在實際防控工作中出現(xiàn)矛盾以致工作進(jìn)展不順利。比如：接收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)運來的發(fā)熱患者進(jìn)行篩查時，交接人員對流程不了解，延緩了篩查的時間。

2.5 沒有充分利用中醫(yī)醫(yī)院特色優(yōu)勢

以前的防控經(jīng)驗得知中醫(yī)中藥在防疫中具有很大特色和優(yōu)勢，經(jīng)調(diào)查7家中醫(yī)醫(yī)院在此次新冠肺炎的防控工作中中醫(yī)藥應(yīng)用較少。主要原因可能與中醫(yī)藥治療傳染病人才不足，醫(yī)院對中醫(yī)防治傳染病的意識不夠強，沒有明確的指示和要求有關(guān)。

2.6 技術(shù)設(shè)備不足

目前針對突發(fā)傳染病普遍缺乏有效的檢測手段，因此快速、準(zhǔn)確、靈敏、操作簡便的現(xiàn)場檢測技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用，對病原體實行特異性強、敏感度高、操作簡便的實時檢測，對于及時采取措施、防控疫情蔓延至關(guān)重要。但作為中醫(yī)醫(yī)院相對西醫(yī)醫(yī)院發(fā)展普遍滯后，一些診療技術(shù)、檢測設(shè)施還不夠完善，需要其他醫(yī)院協(xié)助才能夠明確診斷。

3 針對突發(fā)傳染病的防控應(yīng)急管理體系構(gòu)建

3.1 預(yù)防準(zhǔn)備階段

3.1.1 應(yīng)急體系的建立 突發(fā)傳染病，尤其是甲類傳染病以及按甲類管理的乙類傳染病發(fā)生時，醫(yī)療機構(gòu)有時需要臨時打破常規(guī)，調(diào)整現(xiàn)有的資源和力量來積極應(yīng)對，包括病區(qū)的重新調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員及防控人員的重新分配，物資的重點劃分等等。因此，要想及時、迅速地對突發(fā)重大傳染病做出科學(xué)的反應(yīng)，醫(yī)院提前制定應(yīng)急預(yù)案顯得非常重要［6］。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，制定嚴(yán)格的傳染病管理、報告制度，牢固樹立“預(yù)防為主，常備不懈”應(yīng)急管理思想。建立、健全以主要院領(lǐng)導(dǎo)為組長的“應(yīng)急防控領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急診治專家組（包括中醫(yī)、西醫(yī)）、應(yīng)急防控監(jiān)督小組、應(yīng)急處理后勤保障小組”，共同構(gòu)成面對突發(fā)傳染病的指揮和協(xié)調(diào)系統(tǒng)。應(yīng)急體系構(gòu)建如圖1。

圖1 醫(yī)院對突發(fā)傳染性疾病的應(yīng)急防控體系構(gòu)建

3.1.2 應(yīng)急物資儲備 突發(fā)傳染病具有突然發(fā)生、迅速傳播、不可預(yù)測的特點，如若在事件發(fā)生后，再緊急配備相關(guān)物資，則會延誤防控工作的時間。因此，平時就儲備好應(yīng)急相關(guān)物資對于每個醫(yī)療機構(gòu)尤為重要。應(yīng)急物資的儲備要根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生行政部門的要求制定儲備計劃，醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的與突發(fā)公共衛(wèi)生事件有關(guān)的常規(guī)藥物、消毒工具及制劑、個人防護(hù)設(shè)備以及其他醫(yī)療相關(guān)應(yīng)急物資的儲備，做到專人管理，設(shè)立清晰明了的臺賬，定期查看核對物資并做好記錄。對有效期短，或醫(yī)院自身原因不能完全儲備的，應(yīng)在少量儲備的基礎(chǔ)上，明確相關(guān)物資的供貨渠道，確保需要時能及時供應(yīng)。

3.1.3 應(yīng)急培訓(xùn)、應(yīng)急演練 在應(yīng)急防控體系建設(shè)中，醫(yī)院應(yīng)急管理能力的高低與醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)息息相關(guān)。要提高醫(yī)院的應(yīng)急防控總體能力，醫(yī)院應(yīng)指定一個科室建立系統(tǒng)合理的傳染病防治知識培訓(xùn)制度。包括全體醫(yī)務(wù)人員、信息管理人員、后勤人員、保安人員等較大范圍的傳染病知識培訓(xùn)，包括突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)傳染病的基礎(chǔ)知識、突發(fā)傳染病報告流程、醫(yī)療救治措施、識別突發(fā)傳染病事件、傳染病管理的規(guī)章制度以及傳染病相關(guān)法律法規(guī)、個人防護(hù)設(shè)備使用等方面。加強所有醫(yī)務(wù)人員對常見四季傳染病，新發(fā)傳染病病種的各項防控知識的培訓(xùn)［7］，做到有計劃、有教案、有簽到、有總結(jié)。公共衛(wèi)生科相關(guān)管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報人員應(yīng)做到按時參加上級主管部門的培訓(xùn)。

由公共衛(wèi)生科牽頭，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂傳染病演練切實可行的應(yīng)急演練腳本，醫(yī)務(wù)科、院感科協(xié)同，開展各種類型（呼吸道、腸道、血液等）突發(fā)傳染病實戰(zhàn)應(yīng)急演練，并對演練進(jìn)行效果評估。演練工作要起到強化應(yīng)急隊伍、規(guī)范流程，增強醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急能力，全面提高防控水平的目的，做到疫情來臨時臨危不亂、有條不紊。

3.1.4 建立獎懲制度 醫(yī)院應(yīng)制定傳染病防控考核制度，建立獎懲方案并落實，細(xì)化考核項目。包括應(yīng)急演練、就醫(yī)流程、報卡、轉(zhuǎn)診、救治、個人消毒、防護(hù)隔離等內(nèi)容納入到科室及個人的績效考核中，建立效果評估、獎懲結(jié)合的考核制度，促進(jìn)院內(nèi)防控機制的可持續(xù)發(fā)展［8］。

3.2 應(yīng)對階段

3.2.1 規(guī)范院內(nèi)應(yīng)急流程 明確疫情監(jiān)測制度，嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制度，做好傳染病的登記和篩查工作。加強院感控制，保持院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，加強醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)，對消毒隔離工作進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格落實消毒隔離制度，尤其是預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、留觀病房、感染科等重點區(qū)域，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染發(fā)生。嚴(yán)格預(yù)檢分診程序，醫(yī)院設(shè)立24小時預(yù)檢分診點，設(shè)置獨立的發(fā)熱門診、腸道門診。

3.2.2 預(yù)檢分診 分診標(biāo)識設(shè)立明顯。工作時間分診設(shè)立在簡易門診，非工作時間設(shè)立在急診科，保證24小時在崗。分診臺安排專門醫(yī)師值班并按照傳染病分診要點進(jìn)行分診，仔細(xì)詢問病史，及時識別可疑病例，并將疑似病人經(jīng)特殊通道陪送至發(fā)熱或腸道門診，同時作好預(yù)檢分診登記。

3.2.3 發(fā)熱、腸道門診 需對所有到此的患者詳細(xì)詢問流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，做必要的實驗室檢測，排查是否為可疑病例。必要時請院內(nèi)傳染病診治專家組會診，開展排查診斷，專家討論后對疑似病例立即采取暫時的防控措施，及時電話上報公共衛(wèi)生科及醫(yī)務(wù)科，由公共衛(wèi)生科向區(qū)疾控中心報告，決定下一步的診治流程。

嚴(yán)格疫情報告管理 首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑似病例及時認(rèn)真填寫《傳染病報告卡》至公共衛(wèi)生科，并及時網(wǎng)絡(luò)直報。醫(yī)院要配合本地區(qū)疾控中心及衛(wèi)生行政部門加強對發(fā)熱、腹瀉患者的監(jiān)測和排查。根據(jù)醫(yī)院實際結(jié)合上級行政部門要求制定適合本院的傳染病上報體系，及時發(fā)現(xiàn)、隔離、報告突發(fā)傳染病及疑似病例。

3.2.4 各部門、各機構(gòu)協(xié)同 不僅醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部各部門之間要建立良好的協(xié)調(diào)機制，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及醫(yī)療機構(gòu)與其他衛(wèi)生相關(guān)部門之間也要建立通暢的溝通協(xié)調(diào)機制。若遇到突發(fā)傳染病時能夠立即啟動，相互之間能溝通順暢，流程能進(jìn)展順利，做到工作不脫節(jié)、不推諉、不怠慢。

3.2.5 多學(xué)科協(xié)同防控傳染病 作為三甲醫(yī)院，大多承擔(dān)著大片區(qū)域各種病種的患者，病情復(fù)雜，需建立多學(xué)科會診制度，為疑似患者進(jìn)行會診，使各臨床科室醫(yī)療救治工作井然有序。針對門診、住院患者中出現(xiàn)的不確定性患者，及時組織多學(xué)科院內(nèi)專家進(jìn)行會診，確保各種疑難患者得以最可靠的診斷［9］。

3.2.6 針對突發(fā)傳染病辨證論治制定合適的中醫(yī)藥防治方案 中醫(yī)藥與傳染病的斗爭有著數(shù)千年的歷史，西醫(yī)學(xué)的傳染病屬于中醫(yī)學(xué)的外感病類范疇［10-11］。目前中醫(yī)學(xué)在傳染病的防治中的地位也在逐步提高，2011年全國中醫(yī)藥工作會議明確提出“十二五”中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)之一就是要加強中醫(yī)藥治療傳染病臨床基地和臨床科研體系建設(shè)，基本形成傳染病中醫(yī)藥治療網(wǎng)絡(luò)。我們應(yīng)當(dāng)正視中西醫(yī)各自的優(yōu)勢與缺陷，讓兩者完美結(jié)合發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補短，優(yōu)勢互補。目前西醫(yī)針對突發(fā)傳染病以注射疫苗和對癥支持療法為主，但疫苗研究需要較長時間，一旦疫苗研究出來，病原體也許就變異了。

中醫(yī)“不治已病治未病”的預(yù)防思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳染病防治法則基本切合，且中醫(yī)藥在傳染病的預(yù)防和治療中具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)從整體出發(fā)，充分調(diào)動人機體的能動性，結(jié)合季節(jié)性、地域性，辨證論治可制定出去除邪氣兼提高正氣的個體化方案。其治療方法靈活且治療費用相對較低，又能達(dá)到較好的效果，作為三甲中醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)重視中醫(yī)在傳染病防治中的作用，要加強加快人才的培養(yǎng)，積極儲備傳染病相關(guān)的中醫(yī)人才。

在面臨突發(fā)傳染病時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急診治組中的中醫(yī)專家組成員，結(jié)合傳染病的特點、本地氣候、好發(fā)人群等因素制定出科學(xué)化的預(yù)防性中醫(yī)藥方案。例如預(yù)防性方藥內(nèi)服（包括湯劑、丸劑、散劑），以及合適的中藥空氣噴霧對院區(qū)進(jìn)行必要的中藥消毒；采取內(nèi)服、外用相結(jié)合的方式，使中醫(yī)藥在預(yù)防中發(fā)揮盡可能大的作用。

3.3 恢復(fù)階段（總結(jié)、分析、評估）

各醫(yī)院應(yīng)定期開展應(yīng)急防控能力的自我評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。特別是在經(jīng)歷了此次新冠肺炎之后，更應(yīng)該總結(jié)工作中存在的優(yōu)勢和缺點，在今后的應(yīng)急預(yù)案中繼續(xù)發(fā)揚優(yōu)勢部分，完善存在的缺陷，進(jìn)一步提高本院的應(yīng)急防控能力。

4 總結(jié)與展望

經(jīng)調(diào)查7家區(qū)縣級三甲中醫(yī)醫(yī)院，面對2019-nCoV時在防控突發(fā)傳染病時的能力強弱不等，但存在的問題大同小異。作為醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身醫(yī)院現(xiàn)有的應(yīng)對能力狀況、設(shè)施設(shè)備、人員情況等方面，要有計劃地不斷提高自身的應(yīng)急防控應(yīng)對能力。建立傳染病防控長效機制，建立新型傳染病的檢測系統(tǒng)，實時精準(zhǔn)快速識別各類傳染病。