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      基于腹內(nèi)壓監(jiān)測的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療對(duì)重癥肺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子及預(yù)后的影響

      2021-10-12 08:30:04高婷婷
      中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2021年7期
      關(guān)鍵詞:個(gè)體化胃腸道重癥

      高婷婷

      作者單位:沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科,遼寧 沈陽 110034

      重癥肺炎是常見的呼吸內(nèi)科疾病,病情進(jìn)展迅速,可引起多器官功能障礙[1],臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、高熱、肺部干濕啰音等。重癥肺炎患者由于機(jī)體多處于高度應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài),可導(dǎo)致胃腸道缺血、水腫及功能紊亂,且常伴能量攝入不足,極易引發(fā)營養(yǎng)不良,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,病死率高達(dá)30%~70%[2]。因此,有效的營養(yǎng)支持治療對(duì)改善重癥肺炎患者胃腸黏膜血供,預(yù)防腸道菌群移位,降低多臟器功能不全發(fā)生率具有重要的臨床意義。

      腹內(nèi)壓(Intra-abdominal pressure,IAP)是指封閉的腹腔內(nèi)壓力,當(dāng)出現(xiàn)胃腸道缺血缺氧、呼吸衰竭及重癥感染等情況時(shí)會(huì)導(dǎo)致IAP 升高[3]。已有研究表明[4],IAP 的變化與腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)耐受性密切相關(guān),EN 的輸注速度可引起患者IAP 的變化。此外,趙麗麗等[5]研究證明,IAP 可作為早期營養(yǎng)指標(biāo),以反映患者腸道功能情況。目前,基于IAP 監(jiān)測所制定的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療用于重癥肺炎患者的研究尚未見報(bào)道。本研究探討通過監(jiān)測IAP 制定重癥肺炎患者營養(yǎng)支持治療方案,并觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 材料與方法

      1.1 一般資料選取2017年12月~2021年1月我科收治的重癥肺炎患者158 例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為監(jiān)測組和對(duì)照組,各79 例。對(duì)照組男40 例,女39 例,年齡42~74 歲,平均(62.27±4.97)歲;基礎(chǔ)疾病:慢性阻塞性肺疾病42例,塵肺4 例,糖尿病3 例,腦卒中30 例;左側(cè)肺部病變者18 例,右側(cè)肺部病變者14 例,雙側(cè)肺部病變者47 例;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)為(19.01±2.19)分,NRS2002 評(píng)分(3.76±0.42)分。監(jiān)測組男38 例,女41 例,年齡47~73 歲,平均(60.96±5.47)歲;基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?0 例,塵肺2 例,糖尿病4 例,腦卒中33 例;左側(cè)肺部病變者16 例,右側(cè)肺部病變者14 例,雙側(cè)肺部病變者49 例;APACHE Ⅱ(18.74±3.27)分,NRS2002 評(píng)分(3.82±0.38)分。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病變部位、APACHE Ⅱ評(píng)分、NRS2002 評(píng)分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

      1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國感染病協(xié)會(huì)以及2007年美國胸科協(xié)會(huì)[6]定義重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括2 項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及9 項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),具備主要標(biāo)準(zhǔn)中的1 項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)中的3 項(xiàng)即可確診。主要標(biāo)準(zhǔn):①有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克,需血管活性藥物升壓治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30 次/min;②氧合指數(shù)≤250mmHg;③浸潤多個(gè)肺葉;④氮質(zhì)血癥(BUN≥7.14mmol/L);⑤血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4×109/L;⑥血常規(guī)血小板≤100×109/L;⑦意識(shí)障礙;⑧低體溫(深部體溫<36℃);⑨低血壓,需采取積極的液體復(fù)蘇措施。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn);②行呼吸機(jī)輔助通氣治療,NRS2002 評(píng)分均≥3 分(有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))且無法經(jīng)口進(jìn)食需要鼻飼EN 或者腸外營養(yǎng)(PN)支持治療;③患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①消化道畸形、腹部手術(shù)、急性消化道出血等存在EN 禁忌證者;②EN 前6h 內(nèi)測量IAP 均高于20mmHg 者;③處于臨終狀態(tài)、合并嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等者;④肝、腎、心功能不全,腸道功能紊亂者;⑤住院時(shí)間小于2 周者;⑥半臥位禁忌者;⑦免疫力低下或免疫缺陷,大量使用激素者;⑧合并其他部位感染、其他部位腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。

      1.3 方法

      1.3.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)重癥肺炎內(nèi)科治療。使用抗生素前對(duì)患者進(jìn)行藥敏和細(xì)菌學(xué)檢查,選用美羅培南注射液(Dainippon Sumitomo Pharma Co.,Ltd Oita Plant,國藥準(zhǔn)字H20100202),1g/8h 靜脈滴注,并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

      1.3.2 實(shí)施方法 兩組患者均予以常規(guī)操作:①插入鼻飼管:植入經(jīng)鼻喂養(yǎng)管(費(fèi)森尤斯,國械準(zhǔn)字H20162664673),深度45~55cm,確定在胃通暢,3M膠帶妥善固定。②選取腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP,瑞素),應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴入營養(yǎng)液,腸內(nèi)營養(yǎng)液與泵管至少每24h 更換1 次。③體位:將患者床頭抬高30°~45°,預(yù)防反流、誤吸等。兩組患者均于入院第1 天積極啟動(dòng)EN 治療,在危重癥早期(第1 周左右)給予15~20kcal·kg-1·d-1能量,代謝狀態(tài)穩(wěn)定,能量供給增至25~30kcal·kg-1·d-1[7],重癥肺炎輔助通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)液成分中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例分別為15%、30%、55%。

      對(duì)照組:腸內(nèi)營養(yǎng)液起始泵入速度為30ml/h,4h 胃殘余<100ml,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度為50~75ml/h;100ml≤4h 胃殘余<200ml,維持原速度;4h 胃殘余≥200ml 暫停EN 治療。

      監(jiān)測組:依據(jù)IAP 值調(diào)整EN 的輸注速度。測量IAP:連接壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀,每4h 記錄所測得IAP 值,反復(fù)測量3 次(每次間隔5min)并取其平均值。具體測量方法:尿管通過三通管與引流袋相連,三通管各管口分別連接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力傳感器。患者需仰臥位并排空膀胱,調(diào)整三通開關(guān),向尿管內(nèi)注入20ml 無菌生理鹽水,以患者腋中線為零點(diǎn),呼氣末測量患者膀胱內(nèi)壓力。參照《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2013 版)》[8]中推薦意見進(jìn)行EN 速度調(diào)整:I 級(jí)IAP 12~15mmHg,EN泵入速度同對(duì)照組;Ⅱ級(jí)IAP 16~20mmHg,EN 泵入速度調(diào)整為40~60ml/h;Ⅲ級(jí)IAP 21~25mmHg 或Ⅳ級(jí),暫停EN,直至IAP 恢復(fù)至I 級(jí)、Ⅱ級(jí),重新啟動(dòng)EN 治療。

      兩組患者未達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)需求量時(shí)(低于目標(biāo)需求量的60%)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN),EN 達(dá)到目標(biāo)需求量即可停止PN;對(duì)于完全PN 患者,定期啟動(dòng)EN,逐步增加EN 并減少PN 的供給,EN 達(dá)到目標(biāo)需求量即停止PN。

      1.4 觀察指標(biāo)

      1.4.1 腸道耐受性 判斷標(biāo)準(zhǔn):EN 3d 后開始評(píng)價(jià),通過對(duì)EN 過程中患者胃腸道癥狀評(píng)估,包括胃潴留、嘔吐、返流、腹脹及腹瀉,符合其中至少1 項(xiàng)即喂養(yǎng)不耐受,未出現(xiàn)上述情況則為耐受[8]。

      1.4.2 APACHE Ⅱ評(píng)分 APACHE Ⅱ評(píng)分是由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3 部分組成,滿分 71 分,分值越高病情越危重[9]。

      1.4.3 體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)及上臂圍(Arm girth,AG) 記錄兩組患者治療前、治療7d 及14d BMI 及AG 值。BMI =體重(kg)/身高(m)2,AG 值采用皮尺測量左臂肩胛峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處的圍徑(肌肉放松時(shí)),反復(fù)測量3 次取平均值。

      1.4.4 預(yù)后指標(biāo) 記錄兩組患者肺部癥狀及體征消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)。

      1.4.5 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 分別于治療前、治療7d 及14d 抽取外周動(dòng)脈血,應(yīng)用STAT300G 血?dú)夥治鰞x檢測血氧分壓、氧合指數(shù)。采集兩組患者治療前、治療7d 及14d 后空腹靜脈血5ml 放置促凝管中,低溫3 000r/min 離心10min(r=8cm),取上清液凍存(-80℃)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者血清前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)、血清 C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平含量,試劑盒購自英國Abcam 公司,貨號(hào)分別為ab231920、ab10241、ab181416、ab221828,嚴(yán)格按照說明書檢測。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),重復(fù)測量數(shù)據(jù)的組間比較采用重復(fù)測量方差分析,計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 對(duì)照組與監(jiān)測組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn),在治療前、治療7d 及14d 三個(gè)時(shí)間點(diǎn),兩組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)在時(shí)間和喂養(yǎng)方式交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢不同。于是進(jìn)一步作簡單效應(yīng)分析,比較兩組各時(shí)點(diǎn)的差異,結(jié)果顯示兩組患者治療前PA、ALB、BMI、AG 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,兩組患者治療7d、14d 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)PA、ALB、BMI、AG均升高(P<0.05);與對(duì)照組相比,監(jiān)測組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 均升高(P<0.05)。見表1。

      表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s,n=79)

      表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s,n=79)

      組別時(shí)點(diǎn)PA(mg/L)ALB(g/L)BMI(kg/m2)AG(cm)監(jiān)測組治療前162.19±16.9830.37±2.5419.57±1.6722.11±1.88治療7d179.72±19.3935.02±2.4521.97±2.1723.10±2.29治療14d201.23±20.3535.72±3.0922.85±1.8324.07±2.42對(duì)照組治療前165.21±16.2331.12±2.5220.07±1.9222.32±2.27治療7d172.48±17.5833.00±2.3220.57±2.2422.35±2.14治療14d186.81±19.8433.31±4.1121.86±1.7523.22±2.01 F 組別8.175.633.433.14 F 時(shí)點(diǎn)9.434.212.942.16 F 組別×?xí)r點(diǎn)18.2411.076.725.82

      2.2 對(duì)照組與監(jiān)測組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn),在治療前、治療7d 及14d 三個(gè)時(shí)間點(diǎn),兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在時(shí)間和喂養(yǎng)方式交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢不同。于是進(jìn)一步作簡單效應(yīng)分析,比較兩組各時(shí)點(diǎn)的差異,結(jié)果顯示,兩組患者治療前血氧分壓、氧合指數(shù)、CRP、PCT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,兩組患者治療7d、14d 血氧分壓和氧合指數(shù)升高(P<0.05),CRP 和PCT 降低(P<0.05);與對(duì)照組相比,監(jiān)測組患者治療7d、14d 血氧分壓、氧合指數(shù)升高(P<0.05),CRP、PCT 降低(P<0.05)。見表2。

      表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s,n=79)

      表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s,n=79)

      組別時(shí)點(diǎn)血氧分壓(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)CRP(mmol/L)PCT(mmol/L)監(jiān)測組治療前56.42±4.94185.06±18.64194.89±16.4935.92±2.81治療7d91.60±7.45237.79±22.1289.58±8.3112.16±2.73治療14d114.7±11.44289.23±23.3849.08±4.848.43±0.94對(duì)照組治療前57.06±1.14192.76±15.59197.68±16.3634.84±3.24治療7d86.66±7.54234.00±19.4792.83±8.7218.00±2.12治療14d90.29±8.44243.51±26.6589.43±7.5313.40±1.71 F 組別6.325.495.067.38 F 時(shí)點(diǎn)14.9711.2915.3217.16 F 組別×?xí)r點(diǎn)21.0317.6222.6425.43

      2.3 對(duì)照組與監(jiān)測組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較與對(duì)照組相比,監(jiān)測組患者APACHE Ⅱ評(píng)分降低(P<0.05),肺部癥狀及體征消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)減少(P<0.05),腸道喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率降低(P<0.05)。見表3。

      表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較(±s,n=79)

      表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較(±s,n=79)

      組別APACHE Ⅱ評(píng)分(分)肺部癥狀及體征消失時(shí)間(d) 機(jī)械通氣時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d) 腸道喂養(yǎng)不耐受[n(%)]監(jiān)測組13.23±1.227.05±1.287.44±1.1516.03±1.2810(12.66)對(duì)照組15.01±1.208.40±1.497.94±1.1716.67±1.7121(26.58)t/χ2-9.24-6.11-2.71-2.784.01 P<0.001<0.0010.0080.0090.045

      3 討論

      合理的營養(yǎng)支持可降低疾病對(duì)胃腸道功能、結(jié)構(gòu)的損傷程度,并且在提高患者免疫力及生存率方面有重要意義[10]。重癥肺炎患者處于高分解代謝、低合成營養(yǎng)物質(zhì)狀態(tài),對(duì)營養(yǎng)需求較大,但常因機(jī)械通氣、臥床、昏迷而無法滿足自身營養(yǎng)需求[11]。此外,重癥肺炎患者多伴胃腸道功能紊亂,加之體重、胃腸道耐受性不盡相同,因此,對(duì)患者實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)需要兼顧患者胃腸道耐受情況及營養(yǎng)需求,制定合理的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案[10]。重癥肺炎患者一方面大量釋放炎性介質(zhì)進(jìn)入外周血,導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高,加重胃腸道水腫,迫使腹內(nèi)壓力升高;另一方面因機(jī)械通氣致膈肌下移,IAP 升高,兩者共同增加胃腸道負(fù)擔(dān),影響患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,嚴(yán)重者可發(fā)生腹腔間隔室綜合征,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。IAP 可作為胃腸功能監(jiān)測方法,操作簡單,創(chuàng)傷小,并且能精準(zhǔn)檢測腹腔內(nèi)壓力變化,有可能成為個(gè)體化營養(yǎng)支持治療的重要參照指標(biāo)之一。

      本研究依據(jù)IAP 結(jié)果制定合理的個(gè)體化營養(yǎng)方案對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,并以常規(guī)營養(yǎng)方案作為對(duì)照組。當(dāng)監(jiān)測組患者IAP 為I 級(jí)時(shí)EN 速度同對(duì)照組,腸道喂養(yǎng)耐受情況較好;當(dāng)IAP為Ⅱ級(jí)時(shí),予以降低監(jiān)測組患者的EN 速度,腸道喂養(yǎng)耐受情況略差;IAP 為Ⅲ級(jí)及以上時(shí)暫停EN,此時(shí)患者腸道喂養(yǎng)耐受情況較差。結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,監(jiān)測組患者肺部癥狀及體征消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)均減少,腸道喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率降低,說明通過監(jiān)測IAP 并依據(jù)IAP 結(jié)果制定的營養(yǎng)支持治療方案能更有效地改善患者機(jī)體狀態(tài),增強(qiáng)患者恢復(fù)能力,在縮短病程的同時(shí)減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生,更利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。PA、ALB 均可反映機(jī)體分解及合成代謝狀況,是反映機(jī)體營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)[13,14]。與治療前相比,兩組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 結(jié)果均較治療前升高,且治療后監(jiān)測組營養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組改善更為顯著,提示兩組在營養(yǎng)支持治療方案下,均可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),但靈活的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案對(duì)患者整體分解及合成代謝改善作用更佳。說明監(jiān)測重癥肺炎患者IAP 對(duì)比常規(guī)4h 胃殘余而言,能更有效、更準(zhǔn)確地掌握患者胃腸道功能、耐受情況及機(jī)體的分解代謝情況,從而制定出更合理的營養(yǎng)支持方案。合理的營養(yǎng)支持方案可以緩解胃腸道壓力,減輕胃腸道缺血、缺氧程度,從而使得營養(yǎng)物質(zhì)更有效被吸收,更有利于改善重癥患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),因此監(jiān)測IAP 對(duì)重癥肺炎患者尤為重要。此結(jié)果與程偉鶴等[15]研究結(jié)果相似。

      朱寶華等[9]分析老年重癥肺炎患者臨床資料發(fā)現(xiàn),死亡患者APACHE Ⅱ評(píng)分高于存活患者,表明患者的病情程度與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。國外相關(guān)研究亦顯示,APACHE Ⅱ評(píng)分與死亡率和 ICU 停留時(shí)間相關(guān)[16]。CRP 及PCT 均為臨床常用反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo),CRP 對(duì)于全身性炎癥反應(yīng)急性期較為敏感, PCT 是降鈣素的前體物質(zhì),為非特異性炎癥的重要指標(biāo)[2,17]。為深入研究IAP 所制定的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案對(duì)重癥肺炎患者感染控制情況、肺功能影響,本研究對(duì)入組患者CRP、PCT、動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮?、氧合指?shù)進(jìn)行檢測,并記錄治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分。結(jié)果顯示,與治療前比較,兩組患者治療7d、14d 的CRP、PCT 水平下降,血氧分壓、氧合指數(shù)升高,且監(jiān)測組感染指標(biāo)、肺功能改善更為顯著。上述結(jié)果從實(shí)驗(yàn)室檢測角度說明合理的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療可減輕重癥肺炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng),使炎癥得到有效控制,提高血氧飽和度,改善患者營養(yǎng)、代謝分解狀態(tài),這也可能是監(jiān)測組患者可較快改善臨床癥狀的原因之一。

      綜上所述,依據(jù)IAP 水平對(duì)重癥肺炎患者制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案,可顯著縮短重癥肺炎患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù),減少腸道喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生,并改善患者臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài),值得臨床推廣。

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