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      雙腔微導管輔助反轉導絲處理左前降支極度成角分叉病變1例

      2021-10-12 08:33:28張曉江馬彥卓汝磊生
      中國介入心臟病學雜志 2021年9期
      關鍵詞:成角泰爾雙腔

      張曉江 馬彥卓 汝磊生

      1 臨床資料

      患者 男,53歲。主因“發(fā)作性胸悶半年”于2020年8月17日收入中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院(我院)。入院前半年于快走時出現(xiàn)胸悶,為胸骨后憋悶感,休息后減輕,于2020年7月就診于邯鄲市第一醫(yī)院。冠狀動脈造影結果示:冠狀動脈左前降支(left anterior descending b r a n c h,L A D)近中段慢性完全閉塞(c h r o n ic t o t a l occlusion,CTO)病變,發(fā)出粗大的第二對角支(the second diagonal branch,D2)嚴重狹窄伴成角。嘗試開通LAD-CTO失敗后,于2020年8月17日就診于我院。否認既往高血壓病、糖尿病史,吸煙20余年,20支/d。入院查體:脈搏73次/分,血壓100/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);雙肺呼吸音清,未聞及啰音;心音可,律齊,未聞及心臟雜音;雙下肢不腫。心電圖(圖1 A)示:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5~V6導聯(lián)ST段輕度壓低。實驗室檢查結果(2020年8月18日)示:尿酸458 μmol/L,血常規(guī)、電解質、肌酐、肝功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌肌鈣蛋白I、凝血功能、D-二聚體大致正常。X線胸片未見異常。腹部彩超未見異常。超聲心動圖示:左心房前后徑38 mm,左心室舒張末期前后徑46 mm,右心房左右徑37 mm,右心室舒張末期左右徑35 mm,室間隔10 mm,左心室射血分數(shù)60%,室壁運動未見異常,心內結構未見異常。冠狀動脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)(圖2 A)示:LAD中段管腔重度狹窄,第一對角支(the first diagonal branch,D1)未見狹窄,D2近段狹窄病變,左回旋支(left circumflex branch,LCX)及右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)可見散在斑塊及鈣化,管腔輕中度狹窄(圖2 B~C)。入院診斷:冠心病、勞力性心絞痛。治療過程:給予口服阿司匹林100 mg、每日1次,氯吡格雷75 mg、每日1次,阿托伐他汀20 mg、每晚1次,單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次治療。2020年8月19日冠狀動脈造影結果示:左主干未見狹窄,LAD中段以遠次全閉塞,D1近段斑塊浸潤,D2粗大,開口狹窄99%,且極度成角(圖3 A~D);LCX開口斑塊浸潤,近中段狹窄60%~70%(圖3 A~D);R CA散在斑塊,后三叉以遠狹窄約50%(圖3 E~F)?;颊邽長AD-CTO病變外院嘗試開通失敗病例,術中進行球囊擴張,現(xiàn)術后8周,復查LAD已再通伴高度狹窄,D2粗大伴嚴重狹窄及極度成角,合并LCX及RCA病變,手術風險高,家屬堅持行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術。

      圖1 患者心電圖資料 A. 入院心電圖(2020-08-17);B. 復查心電圖(2020-08-20)

      圖2 患者冠狀動脈CTA資料 A、B. 左冠狀動脈表面成像提示血管走行無異常;C、D. 右冠狀動脈表面成像提示血管走行無異常;E、F. 冠狀動脈血管成像提示LAD近中段狹窄伴鈣化;G、H. 冠狀動脈血管成像顯示LCX斑塊浸潤;I、J. D1顯影,D2近段狹窄;K、L. 冠狀動脈血管成像顯示右冠狀動脈散在斑塊

      圖3 冠狀動脈造影結果 A、B. LAD中段以遠次全閉塞,D1近段斑塊浸潤,D2粗大,開口狹窄99%,且極度成角;C、D. LCX開口斑塊浸潤,近中段狹窄60%~70%,左主干未見狹窄;E、F. RCA散在斑塊,后三叉以遠狹窄約50%

      手術治療:經(jīng)右側股動脈置入7 F鞘管,送入7 F EBU 3.5指引導管(美敦力,美國)至左冠狀動脈,從右橈動脈送入5 F多功能造影導管至RCA予以備用,必要時予以逆向指引。正向送入XT-A導絲在Corsair 135微導管(泰爾茂株式會社,日本)輔助下通過閉塞段至LAD遠段(圖4 A),嘗試送入NS導絲(泰爾茂株式會社,日本)至D2失敗,以Boston 2.5 mm×15.0 mm球囊(波科,美國)對LAD病變行擴張嘗試改變D2處斑塊構型及角度后,以NS、原XT-A導絲仍均無法進入(圖4 B);考慮邊支高度狹窄伴極度成角,擬行反轉導絲技術,送入雙腔微導管,行雙腔微導管輔助下嘗試送入Sionblack導絲(泰爾茂株式會社,日本)(圖4 C),因導絲塑形第一彎與第二彎之間長度過大,行反轉導絲技術失敗,最終換用Pilot 200導絲(泰爾茂株式會社,日本),縮短第一彎和第二彎長度后,成功反轉進入邊支(圖4 D);但導絲前行阻力大,考慮存在內膜下可能,交換微導管導絲,以Gaia1導絲(泰爾茂株式會社,日本)在雙腔微導管輔助下行平行導絲穿刺失敗(圖4 E);后直接以Conquest Pro導絲(泰爾茂株式會社,日本)于D2中遠段穿刺成功(圖4 F),輔助以微導管135(泰爾茂株式會社,日本)行選擇性對比劑注射(圖4 G),交換為Sion導絲(泰爾茂株式會社,日本)后送至遠端(圖4 H)。行IVUS檢查示患者支架置入前,LAD及D2斑塊浸潤伴狹窄,為血管真腔(圖5 A~B)??紤]患者為分叉病變,對角支粗大,以LAD-D2為主支行mini Crush術式,以2.75 mm×38.0 mm及3.0 mm×38.0 mm雅培支架分別置于LAD和LAD-D2(圖4 I~J),以Boston 2.75 mm×15.0 mm及3.0 mm×15.0 mm高壓球囊行對吻擴張(圖4 K)。重復造影見LAD-D2及LAD支架內血流通暢(圖4 L)。支架置入術后即刻行血管內超聲檢查示,LAD及LAD-D2支架膨脹及貼壁良好(圖5 C~D)。術中過程順利,患者未訴不適,歷時100 min,安返病房。術中用對比劑碘克沙醇320注射液260 ml。術后第2天(2020年8月20日),患者無不適癥狀,常規(guī)復查心電圖未見異常(圖1 B)。出院后4周電話隨訪,患者無不適癥狀及相關并發(fā)癥出現(xiàn)。

      圖4 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程 A. 微導管輔助XT-A導絲通過LAD病變,2.0 mm×15 mm球囊預擴張后;B. 2.0 mm×15 mm球囊擴張LAD病變;C.Sionblack導絲反轉失敗;D. Pilot 200導絲反轉成功,白色箭頭及放大部分為反轉導絲過程;E. 平行導絲Gaia穿刺失?。籉. 平行導絲Conquest Pro穿刺成功,白色箭頭及放大部分為平行導絲穿刺過程;G. 微導管135行選擇性對比劑注射;H. Sion導絲至D2遠段真腔;I. LAD置入支架;J. 雙支架置入后;K. 對吻后擴張;L. 雙支架對吻擴張后造影

      圖5 血管內超聲結果 A. LAD球囊擴張后,斑塊浸潤伴狹窄;B. D2近段斑塊浸潤;C. LAD支架置入后,膨脹及貼壁良好;D. D2支架置入后,膨脹及貼壁良好

      2 討論

      與非分叉病變相比,冠狀動脈分叉病變的處理難度高,并發(fā)癥多[1],尤其是冠狀動脈分叉伴極度成角病變,由于操作導絲進入邊支極其困難,嚴重影響PCI的成功率和安全性[1-2],一直是PCI的難點。故而邊支導絲技術是處理冠狀動脈分叉病變的突破口。2008年由Kawasaki等[3]首先提出反轉導絲技術,將導絲在頭端常規(guī)塑形基礎上,于距頭端數(shù)厘米處將導絲反折成天鵝頸樣,再將導絲保持反折狀態(tài)送至分叉遠端,邊回撤導絲邊操控導絲頭端進入邊支開口,并最終將導絲送至邊支遠端。之后經(jīng)過技術改良,聯(lián)合微導管行反轉導絲技術,雖然使高效及安全處理此類病變成為了可能[4-5]。但仍然存在諸多弊端,如反折導絲形態(tài)不易保持、反折彎長度選擇困難、反折導絲體積增大及操控性差、通過效率較低、導絲相關并發(fā)癥處理棘手等[6]。2013年Suzuki等[4]提出雙腔微導管輔助下反轉導絲技術以及Wantanabe以體外模型進行操作研究[7],讓大家對此技術有了一定認識。而豐雷等[8]、馬延峰等[9]雖進行了相關病例操作的報道,但由于臨床病例數(shù)少,國內各個中心應用該技術的實踐經(jīng)驗及并發(fā)癥處理仍然存在嚴重不足。本文中,冠狀動脈分叉病變患者合并邊支極度成角,同時邊支存在嚴重狹窄,在NS導絲操作和球囊擴張LAD嘗試改變對角支角度失敗的情況下,盡快啟動雙腔微導管輔助下反轉導絲技術,經(jīng)過Sionblack和Gaia1進入對角支結構內。由于院前對LAD閉塞病變的反復導絲操作及球囊擴張,使得對角支開口部位結構紊亂,在Gaia1導絲反轉進入真腔后再次進入內膜下的危險情形下,盡快在血管內超聲及雙腔微導管輔助下行平行導絲技術,以Conquest pro導絲成功穿刺后,成功開通血管,完成支架置入,避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

      本病例回顧總結了雙腔微導管輔助下反轉導絲的優(yōu)勢:(1)對比單導絲或單腔微導管輔助,降低導絲彎度設定難度,減少進入其他邊支;(2)類似于平行導絲情況下,減少反轉導絲對途經(jīng)血管內膜的損傷;(3)提升導絲支撐力;(4)為導絲并發(fā)癥的及時處理提供便捷。

      從此病例操作中,筆者對反轉導絲技術的幾個關鍵操作體會如下。(1)術前閱圖:與處理CTO病變類似,分叉病變術前仔細閱圖,明確分支角度大小、狹窄程度;(2)反轉啟動時機:常規(guī)正向操作失敗情況下盡快啟動,最好輔助以雙腔微導管;(3)導絲選擇:選擇跟蹤性良好的親水涂層導絲;(4)塑形角度和兩彎之間長度問題,頭端第一彎宜塑小彎,兩彎曲之間長度常規(guī)2~3 cm,本中心偏向于2 cm(天鵝頸長度);(5)如出現(xiàn)途經(jīng)血管及分支靶血管夾層及閉塞并發(fā)癥,應盡快處理,雙腔微導管輔助下更佳;(6)結合術前造影,慎重選擇支架術式。

      采用雙腔微導管輔助下反轉導絲技術,處理極度成角病變,既可以提高操作效率,縮短操作時間,又可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而提高安全性;同時對于相關導絲并發(fā)癥的處理,也提供更好的時機和技術保障。希望能為今后的臨床工作給予一定的指導和幫助。

      本病例僅進行了出院4周電話隨訪,需堅持進行后續(xù)隨訪。此類病例國內例數(shù)少,且病例均以左冠狀動脈為主,右冠狀動脈相關病變是否適用有待考證;病例數(shù)過少,需進一步積累經(jīng)驗。

      利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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