桑春苗，亓淑慧，袁麗君

(遂平縣人民醫(yī)院 a.麻醉科手術(shù)室;b.骨二科;c.骨一科，河南 駐馬店 463000)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種急性精神錯亂癥狀，通常發(fā)生在手術(shù)之后，POD可致患者出現(xiàn)記憶、思維、感受的偏差及精神運(yùn)動障礙[1]。集束化護(hù)理指的是將許多的循證理論結(jié)合起來為患者實(shí)施護(hù)理措施的集合體，在患者出現(xiàn)某種癥狀或者臨床醫(yī)護(hù)出現(xiàn)某種問題之后，依照如今已有的理論依據(jù)來尋找解決方法，為患者采取理論上的最優(yōu)措施，讓護(hù)理工作更加安全、有效，提高護(hù)理水平[2]。故本研究通過對81例髖部骨折患者進(jìn)行比較分析，探究集束化護(hù)理結(jié)合早期心理干預(yù)措施對患者疼痛、睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年5月遂平縣人民醫(yī)院收治的81例髖部骨折患者納入研究，均符合《老年髖部骨折診療專家共識》[3]中髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用單雙號信封法分為觀察組與對照組，各41例。對照組男22例，女19例；年齡(70.85±7.17)歲；硬膜外麻醉18例，全麻23例；髖關(guān)節(jié)置換29例，內(nèi)固定12例。觀察組男23例，女18例；年齡(71.22±7.53)歲；硬膜外麻醉20例，全麻21例；髖關(guān)節(jié)置換31例，內(nèi)固定10例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ狙芯績?nèi)容知情且簽署同意書，本研究經(jīng)遂平縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡60歲以上；②接受髖部骨折手術(shù)治療；③無精神障礙及認(rèn)知損害。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并手術(shù)相關(guān)禁忌證；②合并病理性骨折；③合并精神異常與認(rèn)知障礙；④無法完成隨訪。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對照組 采取常規(guī)護(hù)理。重視對患者的心理干預(yù)，幫助患者緩解內(nèi)心的焦慮和抑郁，通過牽引制動的方式緩解患者的疼痛，提高其舒適度，同時做好患肢的皮牽引護(hù)理。做好壓力性損傷、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。指導(dǎo)患者合理搭配飲食的方法，囑其多食用鈣含量豐富的食物，如蝦類、蛋類、牛奶等。

1.3.2觀察組

1.3.2.1集束化護(hù)理措施 (1)術(shù)前評估與干預(yù)。選取理論基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐能力強(qiáng)的醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉師共同組成5人干預(yù)小組，同時對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。重點(diǎn)講解譫妄篩查量表與危險評估方法，向患者介紹保證健康睡眠的措施。記錄其睡眠、飲食、疼痛情況及心理變化，為患者實(shí)施血糖、血壓控制措施。(2)術(shù)前鎮(zhèn)痛。手術(shù)前7 d與術(shù)后7 d通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛程度，若患者需要接受藥物鎮(zhèn)痛，注射30 min或者口服1 h后再次進(jìn)行疼痛評估。(3)睡眠干預(yù)。記錄患者早晚睡眠情況并通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進(jìn)行評估。若存在晝夜睡眠紊亂的情況，及時進(jìn)行針對性治療。如果患者失眠癥狀明顯，根據(jù)實(shí)際情況給予其適量安眠劑。注意保持患者病室內(nèi)空氣新鮮與適宜的濕度。嚴(yán)格控制失眠患者病房的聲音與燈光，尤其是在晚上[4]。(4)低氧血癥干預(yù)。老年患者出現(xiàn)POD往往有低氧血癥，手術(shù)后72 h內(nèi)，為其實(shí)施臨床常規(guī)的氧氣吸入護(hù)理，每分鐘3～4 L。若患者痰液黏稠，為其提供超聲霧化治療，每次20 min，每天2次?；颊叱霈F(xiàn)低氧血癥干預(yù)時，檢測患者血氧飽和度，穩(wěn)定其在95%以上。(5)體位干預(yù)。保持外展中立的體位，穿上丁字鞋預(yù)防患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不良癥狀，防止關(guān)節(jié)錯位。若患者情緒不佳、體位不舒服，則適當(dāng)調(diào)整。(6)營養(yǎng)干預(yù)。合理控制患者飲食，保證其高蛋白、高維生素、高熱量、易消化食物的攝入量，保證患者能夠得到足夠的營養(yǎng)支持。(7)康復(fù)指導(dǎo)。制定科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，手術(shù)當(dāng)天對患者的患肢實(shí)施被動功能鍛煉，手術(shù)完成后第1天開始鼓勵患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3.2.2早期心理護(hù)理 積極主動為患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，親切、耐心講解相關(guān)知識，幫助撫平其心理上的創(chuàng)傷。多與患者及其家屬溝通交流，講解成功的病例，提高治療信心和依從性。在病房里面多放一些舒緩的音樂、樂觀的電視，多與患者聊天，分散注意力。為患者及其家屬普及相關(guān)知識，提醒若出現(xiàn)不適癥狀，盡快回院接受復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)(1)使用護(hù)理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)對患者POD進(jìn)行評估。量表包括包含定向力障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺、精神運(yùn)動性遲緩5個因子，每項(xiàng)因子0～2分，共計(jì)10分，>2分則定義為術(shù)后譫妄陽性[5]。(2)使用VAS量表對患者疼痛程度進(jìn)行評估，按照疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后疼痛分為4個級別： 0級(0分)代表沒有疼痛； 1級(1～3分)代表輕微疼痛，患者能夠忍受； 2級(4～6分)代表中度疼痛，在患者可忍受范圍； 3級(7～10分)代表強(qiáng)烈疼痛，無法忍受[6]。(3)使用PSQI量表評價患者睡眠質(zhì)量。量表由入睡時間、睡眠時間等7個因素組成，每個項(xiàng)目計(jì)0～3分，0分表示睡眠佳，無睡眠障礙；1分表示有一點(diǎn)困難；2分表示比較困難； 3分表示非常困難，總分0～21分，得分越低代表睡眠質(zhì)量越好[7]。(4)護(hù)理前后采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)進(jìn)行焦慮、抑郁程度評分。HAMD評分總分≥35分嚴(yán)重抑郁，20～34分肯定抑郁，8～19分可能抑郁，<8分正常。HAMA評分>29分嚴(yán)重焦慮，21～29分明顯焦慮，14～21分焦慮 ，7～14分可能焦慮，≤7分無焦慮[8]。

2 結(jié)果

2.1 POD的發(fā)生率觀察組POD率[2.44%(1/41)]低于對照組[19.51%(8/41)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.116，P<0.05)。

2.2 住院時間、睡眠指數(shù)以及疼痛程度觀察組住院時間、PSQI以及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院時間、睡眠指數(shù)以及疼痛程度比較

2.3 焦慮、抑郁評分護(hù)理前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組HAMA、HAMD評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后焦慮、抑郁評分比較分)

3 討論

髖部骨折患者手術(shù)治療后常出現(xiàn)POD癥狀，這是患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生受到多因素影響[9-10]。臨床中，未被發(fā)現(xiàn)、誤診的譫妄患者占33%～60%，與臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知程度密切相關(guān)。本研究認(rèn)為，要降低POD的發(fā)病率和預(yù)防其發(fā)生就必須要及時進(jìn)行風(fēng)險評估，并且根據(jù)實(shí)際情況采取針對性醫(yī)護(hù)措施。本研究中，醫(yī)護(hù)人員通過查閱相關(guān)研究資料、報道，并且結(jié)合患者實(shí)際情況，制定科學(xué)、合理的集束化護(hù)理計(jì)劃[11]。本研究中實(shí)施的護(hù)理手段包含了預(yù)防低氧血癥、營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、康復(fù)指導(dǎo)等，整個集束化護(hù)理計(jì)劃由醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬三方配合完成。本研究結(jié)果顯示，觀察組POD發(fā)病率低于對照組，這說明了在降低老年患者POD發(fā)病率方面，集束化護(hù)理措施有著非常顯著的作用。

疼痛、心理干預(yù)等都是集束化護(hù)理計(jì)劃之中的重要護(hù)理手段，疼痛與心理方面對負(fù)面情緒都會使老年患者的POD發(fā)病率大大提升，這容易影響患者的睡眠時間、睡眠質(zhì)量，也會造成患者負(fù)面情緒加劇[12]。研究指出，接受集束化護(hù)理干預(yù)的研究組疼痛評分及POD發(fā)生率均低于對照組[13]。在本研究中，觀察組患者的PSQI、VAS評分均優(yōu)于對照組，這與相關(guān)研究[13]結(jié)果相似。這說明在改善患者疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量方面，集束化護(hù)理措施效果理想。術(shù)前對患者采取全面評估并依據(jù)實(shí)際情況實(shí)施針對性治療能夠減少手術(shù)及麻醉引起的不良反應(yīng)。術(shù)后對患者進(jìn)行有效監(jiān)測能夠預(yù)防患者出現(xiàn)缺血、缺氧情況。有效的體位管理、建造舒適的康復(fù)環(huán)境、制定健康的飲食方案、術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诳祻?fù)訓(xùn)練，均有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，可在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者睡眠質(zhì)量，有效緩解疼痛[14]。

綜上所述，集束化護(hù)理策略是一種科學(xué)、有效的護(hù)理方案，能夠明顯緩解POD患者的疼痛癥狀，提升其睡眠質(zhì)量并加速康復(fù)進(jìn)程。