一院多區(qū)：新政前夜

文/本刊記者 劉文生

規(guī)范性文件發(fā)布在即，公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展路在何方？

對不少醫(yī)務(wù)人員來說，有一個地方，注定讓他們終生難忘。

2021年4月8日，武漢解封一周年紀(jì)念日，不少醫(yī)生護(hù)士在朋友圈曬出了那個具有特殊意義的地方，“同濟(jì)中法新城院區(qū)”“武漢協(xié)和西院”等名字被頻頻提及。那是他們曾經(jīng)戰(zhàn)斗過的地方，那里承載著一個醫(yī)者崇高的使命、尊嚴(yán)與榮耀。

歷史記住了一切，記下了每一位醫(yī)者的名字和故事，而那些醫(yī)院的名字也將作為特定的符號而被銘記。不僅如此，同濟(jì)中法新城院區(qū)、武漢協(xié)和西院等一個個在抗疫中響當(dāng)當(dāng)?shù)拿?，也將為推動我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展提供可借鑒經(jīng)驗(yàn)。

“像武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院等，都是一個主體多個院區(qū)。在發(fā)生新冠肺炎疫情時，可以快速征用一個單獨(dú)院區(qū)，把它轉(zhuǎn)換成重癥患者收治的定點(diǎn)醫(yī)院。這可能是下一步綜合醫(yī)院發(fā)展的方向。”2020年5月，時任國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝對實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展提出了創(chuàng)新觀點(diǎn)，引起了行業(yè)廣泛關(guān)注，“一院多區(qū)”成為行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。

2021年2月舉行的全國醫(yī)療管理工作會議則進(jìn)一步明確提出，研究出臺引導(dǎo)大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策，既要控制單體機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)展，又要引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展。

2021年6月4日國辦印發(fā)的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號，以下簡稱“18號文”）再次明確，支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，發(fā)生重大疫情時迅速轉(zhuǎn)換功能。

這是國家層面首次在政策中明確提出支持公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，如此高規(guī)格的文件“一錘定音”，為衛(wèi)生健康行政部門出臺相關(guān)政策及公立醫(yī)院分院區(qū)建設(shè)發(fā)展提供了遵循。

記者從有關(guān)消息源了解到，目前規(guī)范公立醫(yī)院多院區(qū)建設(shè)發(fā)展的文件已完成意見征求，在可預(yù)期的時間內(nèi)將會發(fā)布，屆時，公立醫(yī)院一院多區(qū)的概念、功能定位、執(zhí)業(yè)管理、管理機(jī)制等都將一一明確。

現(xiàn)實(shí)需求

疫后補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板，為公立醫(yī)院一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展創(chuàng)造了全新的機(jī)遇，但從更深層的角度剖析，在時下建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體要求下，公立醫(yī)院發(fā)展一院多區(qū)更具現(xiàn)實(shí)意義。

國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預(yù)防控制局前不久聯(lián)合發(fā)布的《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》）指出，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性問題依然突出，如公共衛(wèi)生體系亟待完善，重大疫情防控救治能力不強(qiáng)；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足，區(qū)域配置不均衡……

目前，我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展存在醫(yī)療資源總量不足，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問題，醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不能滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。

一定程度上，三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)得分情況可以印證上述現(xiàn)狀。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》指出，三級公立醫(yī)院發(fā)展不平衡的問題仍然突出，從區(qū)域發(fā)展看，華北、華東、中南地區(qū)以及西南地區(qū)的四川和重慶三級公立醫(yī)院整體指標(biāo)較好，東北、西北、西南地區(qū)（除四川、重慶外）整體偏弱。

住院患者跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象仍然存在，2019年全國三級公立醫(yī)院異地就醫(yī)患者588.2萬例，占年度出院患者的6.74%，惡性腫瘤化療、肺炎、腦梗死、慢性缺血性心臟病等是省外就醫(yī)的主要疾病，流出患者數(shù)量最多的省份為安徽、河北、江蘇、浙江和河南。住院患者流入最多省份前5位是上海、北京、江蘇、浙江和廣東，共占全國異地就醫(yī)患者的52.7%。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》顯示，2019年我國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，東部為176.9萬人，中部為110.8萬人，西部為98.8萬人；2019年我國800張以上床位醫(yī)院數(shù)，東部為841家，中部為664家，西部為502家；2019年我國每10萬人擁有的三級醫(yī)院數(shù)，北京以0.488家居全國第一，中部省份湖北為0.229家，而西部省份甘肅僅為0.155家。

數(shù)據(jù)反映出，我國東中西部之間醫(yī)療資源分布存在不平衡性，這不能適應(yīng)當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展的要求。

在此背景下，黨中央、國務(wù)院決策部署，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射帶動作用，圍繞提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，陸續(xù)推出系列政策。無論是推進(jìn)國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，還是實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展，其實(shí)質(zhì)都是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下延。

《實(shí)施方案》強(qiáng)調(diào)，要通過建設(shè)高水平醫(yī)院分中心、分支機(jī)構(gòu)、一院多區(qū)等方式，定向放大國家頂級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

實(shí)際上，無論是分中心、分支機(jī)構(gòu)還是一院多區(qū)，都并非近年來興起的新生事物，其發(fā)展經(jīng)歷了起步、發(fā)展和積淀過程，積累了諸多有益經(jīng)驗(yàn)，也還存在一些亟待解決的問題?；仡櫚l(fā)展歷程，這些探索和創(chuàng)新，為一院多區(qū)政策的制定奠定了扎實(shí)的實(shí)踐與理論基礎(chǔ)。

在時下建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的總體要求下，公立醫(yī)院發(fā)展一院多區(qū)更具現(xiàn)實(shí)意義。

積淀與演進(jìn)

我國一院多區(qū)發(fā)展最早可追溯到醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展雛形時期。

20世紀(jì)80年代初期，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生資源的匱乏，國家提出醫(yī)療聯(lián)合體的形式，大醫(yī)院支持偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層建設(shè)工作。該模式下，各醫(yī)院以技術(shù)為紐帶開展合作，這種松散的模式并未涉及產(chǎn)權(quán)問題，類似當(dāng)前的幫扶。

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問題突出

自20世紀(jì)90年代中后期開始，至21世紀(jì)第一個5年，在市場經(jīng)濟(jì)浪潮下，公立醫(yī)院迎來集團(tuán)化發(fā)展階段。這個階段的集團(tuán)化多是在政府支持下，醫(yī)院主動開展的市場拓展，以松散型和半松散型的托管、合作辦院為主。

集團(tuán)化探索初始階段，影響較大的當(dāng)屬南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。1996年底，在原南京市衛(wèi)生局主持下，南京三級市屬醫(yī)院鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院，走出了探索的一步，組建了全國第一家醫(yī)院集團(tuán)——南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)。

按照規(guī)劃，鼓樓醫(yī)院作為大型綜合性醫(yī)院，可有力地支持?？漆t(yī)院的發(fā)展；而兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院則可發(fā)揮其?？苾?yōu)勢的特長，彌補(bǔ)鼓樓醫(yī)院發(fā)展的短板。

1998年起，青島市市立醫(yī)院啟動改革，通過兼并重組、資產(chǎn)置換等方式，先后合并了青島市東部醫(yī)院和青島市人民醫(yī)院等8個醫(yī)療單位，開啟集團(tuán)化發(fā)展模式。

與此同時，在南方的羊城，黃埔區(qū)政府也與原中山醫(yī)科大學(xué)簽訂了合作協(xié)議，由原中山醫(yī)科大學(xué)委托中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“中山一院”）全面經(jīng)營黃埔區(qū)人民醫(yī)院?！堆虺峭韴蟆吩鴪蟮肋^這樣一個有趣的故事：

1998年，時任廣州市黃埔區(qū)區(qū)長周慶強(qiáng)與時任中山醫(yī)科大學(xué)校長黃潔夫相約打網(wǎng)球，球場上，周慶強(qiáng)講出了自己的苦惱——黃埔區(qū)是廣州工業(yè)港口區(qū)，離中心城區(qū)較遠(yuǎn)，居民看病是個大問題，當(dāng)?shù)刈畲蟮狞S埔區(qū)人民醫(yī)院，設(shè)備落后、技術(shù)水平差，很多問題解決不了。

黃潔夫說：“你把醫(yī)院給我吧，我來給你辦！”周慶強(qiáng)干脆地回答：“好！給你！”黃潔夫問：“要人、財、物統(tǒng)統(tǒng)都給，你舍得嗎？”“當(dāng)然舍得！反正是給老百姓看??！”周慶強(qiáng)提出4個條件：辦好醫(yī)院；不能裁員；辦成三級醫(yī)院（當(dāng)時為二級醫(yī)院）；提高醫(yī)生福利。

2000年1月，中山醫(yī)科大學(xué)黃埔醫(yī)院掛牌，中山一院首批派出60多名專家教授和業(yè)務(wù)骨干進(jìn)駐黃埔醫(yī)院。

部屬醫(yī)科大學(xué)與地方政府合作建設(shè)地方醫(yī)院，書寫了合作辦醫(yī)新的歷史，這無疑是一次大膽的嘗試，但也為改革探索出了一條新路。

相比之下，2002年10月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“盛京醫(yī)院”）全面接管原中國醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，就顯得易于操作，系統(tǒng)內(nèi)的兼并可以很順暢地解決資產(chǎn)歸屬問題，附屬三院也很快成為盛京醫(yī)院獨(dú)資擁有的直屬滑翔院區(qū)。

不同類型的醫(yī)療集團(tuán)蜂擁而起，但面臨的困境也日漸顯現(xiàn)。

由于3家醫(yī)院并未實(shí)現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一，仍是各自“分灶吃飯”，早先風(fēng)頭無兩的南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)漸漸褪去了光芒。2004年，時任南京市口腔醫(yī)院院長方如平接受采訪時坦言，集團(tuán)成立后，3家醫(yī)院都保留有龐大的藥房，設(shè)備無法共享，會診依然要通過院際關(guān)系來協(xié)調(diào)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互不通用。

他認(rèn)為，醫(yī)療集團(tuán)無法“緊密”的根本原因是3 家醫(yī)院沒有實(shí)現(xiàn)利益共享。

人、財、物不能統(tǒng)一管理，就無法真正實(shí)現(xiàn)利益共享，而不能利益共享，醫(yī)療集團(tuán)就失去了賴以生存與發(fā)展的根基。這是當(dāng)時，乃至當(dāng)下松散型醫(yī)聯(lián)體普遍面臨的困境。

南京鼓樓醫(yī)院顯然也意識到了這個問題。2003年，其會同南京市金陵藥業(yè)，出資并購了原宿遷市人民醫(yī)院，邁出跨地區(qū)經(jīng)營的步伐，相比之前的南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，這是一種更為緊密的形式，南京鼓樓醫(yī)院輸出管理、技術(shù)后，宿遷市人民醫(yī)院煥發(fā)了生機(jī)。

與南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)形成鮮明對比的是青島市市立醫(yī)院集團(tuán)。2006年，青島市市立醫(yī)院集團(tuán)形成青島市市立醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院東院、青島市皮膚病防治院、青島市北九水療養(yǎng)院4個院區(qū)一體化運(yùn)營管理的架構(gòu)。經(jīng)過多年的發(fā)展，目前其編制床位達(dá)到4180張，門急診量、手術(shù)量位列全國前80位，已成為膠東半島一支強(qiáng)大的醫(yī)療力量。

另一邊，中山一院與區(qū)級醫(yī)院的故事也發(fā)生了曲折。接管之初，由于機(jī)制體制原因，雙方采取所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的管理模式，即所有權(quán)歸黃埔區(qū)政府，經(jīng)營權(quán)歸原中山醫(yī)科大學(xué)。這樣的改革，學(xué)校和醫(yī)院認(rèn)為“是幫別人養(yǎng)孩子”，投入積極性不高，醫(yī)院發(fā)展緩慢。

為解開此癥結(jié)，2002年中山醫(yī)科大學(xué)與中山大學(xué)合并后，與黃埔區(qū)政府簽訂補(bǔ)充協(xié)議，后者將原黃埔區(qū)人民醫(yī)院整體永久移交給中山大學(xué)，成為“中山一院黃埔院區(qū)”。這樣，黃埔醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)完全歸屬中山一院，徹底解決了困擾黃埔醫(yī)院發(fā)展的體制問題。

呂富榮重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長

體制問題解決了，兩家人真正成了一家人，人員招聘和培養(yǎng)、流動、內(nèi)部管理完全打通，中山一院黃埔院區(qū)邁上了發(fā)展快車道。

自建興起

由于醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，2005年，原衛(wèi)生部提出，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是走市場化的道路。衛(wèi)生部門強(qiáng)調(diào)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任。

風(fēng)向變了。更多醫(yī)院開始走上自建道路。

早在2003年，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“重醫(yī)附一院”）就開始著手布局新院區(qū)。該院副院長呂富榮回憶，2001年重慶市在渝北區(qū)設(shè)立北部新區(qū)（現(xiàn)屬兩江新區(qū)）后，鑒于新區(qū)醫(yī)療資源匱乏，2003年當(dāng)?shù)卣詢?yōu)惠政策向重醫(yī)附一院劃撥240畝左右土地，希望其建立分院區(qū)。

雙方達(dá)成共識，新院開建。2008年，重醫(yī)附一院在北部新區(qū)全額獨(dú)資建設(shè)的直屬分院金山醫(yī)院VIP部開業(yè)。由于新區(qū)集聚了大量外資、臺資企業(yè)，金山醫(yī)院定位國際醫(yī)院，形成“小綜合、大?？啤钡陌l(fā)展格局，后被授予重慶市臺商臺胞定點(diǎn)醫(yī)院、重慶涉外醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。

2008年，重醫(yī)附一院在北部新區(qū)全額獨(dú)資建設(shè)的直屬分院金山醫(yī)院VIP 部開業(yè)。

2012年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)奠基，規(guī)劃床位1000 張。

同樣是在2003年，重醫(yī)附一院在主城區(qū)26公里外的璧山縣青杠街道轄區(qū)內(nèi)，先后買下千畝土地，準(zhǔn)備開辦老年養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)。這便是日后的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心。由于當(dāng)時政策并不明朗，該項(xiàng)目進(jìn)展緩慢，直到2009年成為國家發(fā)改委基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目后，院區(qū)才正式動工，2012年重醫(yī)附一院全資興建的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心正式運(yùn)行，其也成為第一家由國家發(fā)改委批準(zhǔn)、大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

2007年，盛京醫(yī)院宣布將投資10億元，在沈北新區(qū)興建沈北院區(qū)。該院區(qū)2011年開工建設(shè)，2016年投入運(yùn)營，總規(guī)劃占地面積23.5萬平方米，設(shè)置床位800張，其中綜合病房開放床位200張，康復(fù)中心開放床位600張，成為東北三省最大的康復(fù)中心。

先行者探路不止，政府在其中扮演著越來越重要的角色。

2009年2月，上海市啟動改變?nèi)嗅t(yī)療格局的郊區(qū)三級綜合醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”工程，引入長征、仁濟(jì)、六院、華山、瑞金等三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在浦東、南匯（原）、閔行、寶山、嘉定5個區(qū)，建設(shè)各600張床位規(guī)模的三級綜合性醫(yī)院。

上海的效率是驚人的。至2012年底，“5+3+1”工程項(xiàng)目已基本投入使用。市、區(qū)兩級政府合力投資興建的復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（以下簡稱“華山醫(yī)院”）北院總建筑面積7.2萬平方米，擁有門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、傳染病樓和綜合樓5幢主體建筑，核定床位600張，這是華山醫(yī)院自2006年在上海浦東金橋開辦第一家直屬分院后，擁有的第二家分院。

2012年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）光谷院區(qū)奠基，該院位于光谷生物城醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)園，規(guī)劃占地面積250畝，規(guī)劃床位1000張。次年，同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)破土動工，該院區(qū)一期規(guī)劃建筑總面積約15萬平方米，總投資8.21億元，由德國著名設(shè)計(jì)師科索設(shè)計(jì)，7個庭院式小院建筑風(fēng)格，極大地方便了患者就醫(yī)。

同濟(jì)醫(yī)院于2013年便提出“一體化管理、同品質(zhì)醫(yī)療”的多院區(qū)管理模式，即外觀設(shè)計(jì)一體化、管理模式一體化、人力資源一體化、信息支持一體化、后勤保障一體化。3個院區(qū)同一法人，人財物統(tǒng)一管理，績效管理實(shí)行統(tǒng)分結(jié)合。

彼時，誰也不會料到，就是這兩個院區(qū)，將在2020年的戰(zhàn)疫中成為核心戰(zhàn)場，發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

2013年，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“南大一附院”）著手建設(shè)象湖院區(qū)，該院區(qū)占地面積490畝，總建筑面積67萬平方米，一期建筑面積43萬平方米，投資20.6億元，編制床位3200張，超過主院區(qū)的2900張。

自2005年起，大型公立醫(yī)院自建院區(qū)的案例越來越多，松散的集團(tuán)化模式漸漸退潮，或以新的姿態(tài)再次出現(xiàn)。

2013年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)破土動工，一期規(guī)劃建筑面積約15 萬平方米。

走向緊密

2010年以后，為解決我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是基層人才缺乏的難題，在政策指引、政府支持下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作、兼并等形式日漸多樣。

2013年，為緩解本院“一床難求”困境，江蘇省人民醫(yī)院與南京市第二醫(yī)院簽訂協(xié)議，在產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)、行政歸屬權(quán)不變的前提下，前者在后者新綜合醫(yī)技大樓開設(shè)10個病區(qū)450張病床，建立江蘇省人民醫(yī)院二院院區(qū)。不同行政隸屬關(guān)系醫(yī)院間合作模式的探索，讓行業(yè)看到了公立醫(yī)院之間更多合作形式的可能性。

也是在這一階段，各地探索的托管、醫(yī)聯(lián)體等合作形式如雨后春筍般涌現(xiàn)。2017年國辦發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》總結(jié)、肯定了這一做法，并提出了城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種醫(yī)聯(lián)體模式，引導(dǎo)各級醫(yī)院積極參與。

2018年5月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布消息稱，全國所有三級公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級診療效果逐步顯現(xiàn)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，“形式大于內(nèi)容”“跑馬圈地”等聲音不絕于耳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸漸意識到，法人資格、資產(chǎn)歸屬、行政隸屬、職工身份等保持獨(dú)立的情況下，醫(yī)聯(lián)體單位成員之間并未打破利益藩籬，很難一盤棋發(fā)展。

緊密型醫(yī)聯(lián)體得到政府大力鼓勵，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)、醫(yī)保分配權(quán)等有效融合，成為新的趨勢。

與此同時，國家層面也轉(zhuǎn)變思路，希望構(gòu)建以國家醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)、國家區(qū)域醫(yī)療中心為骨干的國家、省、市、縣四級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心在臨床研究、人才培養(yǎng)、技術(shù)轉(zhuǎn)化、技術(shù)輻射和管理示范等方面的作用，解決醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡的問題。

另一方面，大型公立醫(yī)院往往地處城市核心位置，隨著業(yè)務(wù)量的不斷增加，空間成為發(fā)展最大障礙，醫(yī)院迫切需要開辟新的空間，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的擴(kuò)容布局。而隨著城市化進(jìn)程加快，各地新區(qū)噴薄而出，政府通過優(yōu)惠政策吸引配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成為必然，這也為公立醫(yī)院拓展提供了良機(jī)。

如此背景，加之疫后補(bǔ)短板建設(shè)的催生，政府交鑰匙工程（院府合作）、醫(yī)院新建院區(qū)等漸漸成為主流。

總體而言，從20世紀(jì)90年代的集團(tuán)化發(fā)展，21世紀(jì)初的新建探索，再到后來的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，及目前更為緊密甚至完全自建的模式，醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展演進(jìn)邏輯是松散、半松散，緊密、再緊密，一體化發(fā)展的。

華山醫(yī)院形成了本院、北院、浦東院區(qū)、虹橋院區(qū)一院多區(qū)的發(fā)展格局。

從中山一院東院（原黃埔院區(qū)）的發(fā)展歷程可以看出這種趨勢，上?！?+3+1”工程亦然。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“仁濟(jì)醫(yī)院”）南院自2012年12月開業(yè)后，依托仁濟(jì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與深厚文化底蘊(yùn)，以“名醫(yī)戰(zhàn)略、特色?？?、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、精細(xì)管理”為辦院方針，實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展。

仁濟(jì)醫(yī)院副院長張繼東告訴記者，2020年仁濟(jì)醫(yī)院南院整建制并入仁濟(jì)醫(yī)院，不再是一家獨(dú)立建制的醫(yī)院。同時，閔行區(qū)政府將兩個地塊共61畝土地供應(yīng)仁濟(jì)醫(yī)院，用于南院區(qū)醫(yī)療綜合樓項(xiàng)目建設(shè)和發(fā)展備用地預(yù)留。

同是2012年12月投入運(yùn)營的華山醫(yī)院北院亦取得矚目成績。華山醫(yī)院在北院開放內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中西醫(yī)結(jié)合科等37個科室，已成為上海市西北部區(qū)域性醫(yī)療中心。

雖然華山醫(yī)院與北院實(shí)行一體化運(yùn)行、同質(zhì)化管理，但由于醫(yī)院資產(chǎn)為市、區(qū)兩級政府所有，兩家醫(yī)院并未非真正意義上的“一家人”，北院進(jìn)一步發(fā)展受到掣肘。

華山醫(yī)院副院長馬昕透露，獲批國家傳染病醫(yī)學(xué)中心后，醫(yī)院規(guī)劃將醫(yī)學(xué)中心實(shí)體設(shè)在北院，目前醫(yī)院正積極與政府溝通，希望通過資產(chǎn)劃撥實(shí)現(xiàn)與北院的進(jìn)一步融合發(fā)展。

目前，華山醫(yī)院形成了本院、北院、浦東院區(qū)、虹橋院區(qū)的一院多區(qū)發(fā)展格局，4個院區(qū)在學(xué)科布局上各有側(cè)重，體現(xiàn)出顯著的差異化和特色化。

醫(yī)院總院定位為疑難復(fù)雜疾病診治中心，充分發(fā)揮區(qū)域優(yōu)勢，體現(xiàn)樞紐地位。

浦東院區(qū)坐落于上海浦東金橋地區(qū)，2006年投入運(yùn)營，是華山醫(yī)院直屬院區(qū)，由于該院區(qū)國際社區(qū)的配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要解決周邊外籍人士的就醫(yī)問題，因此以輕醫(yī)療為主，目前搭建了皮膚激光、康復(fù)、健康管理、腫瘤、運(yùn)動創(chuàng)傷五大特色中心，提供健康管理服務(wù)和名醫(yī)工作室專家預(yù)約服務(wù)。

北院建設(shè)目的是補(bǔ)齊區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的短板，為上海北部城郊區(qū)域性醫(yī)療中心，因此定位為三級綜合性醫(yī)院。該院區(qū)配置了MRI、CT、DSA等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，在醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展、教學(xué)科研、人才隊(duì)伍建設(shè)方面?zhèn)鞒心冈禾厣?，華山醫(yī)院神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、感染科等國家重點(diǎn)學(xué)科重點(diǎn)?？凭诒痹洪_設(shè)。

虹橋院區(qū)選址于虹橋國際交通樞紐，占地100畝，總建筑面積13萬平方米，2018年投入運(yùn)營，設(shè)床位數(shù)800張，重點(diǎn)打造以神經(jīng)疾病為鏈條的特色學(xué)科生態(tài)。目前該院區(qū)正在大力推進(jìn)國家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心、長三角創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心、大虹橋區(qū)域醫(yī)療中心三大中心建設(shè)。

定義與邊界

華山醫(yī)院樹立了一院多區(qū)發(fā)展的樣板，類似的案例并不鮮見。目前公立醫(yī)院管理者如何認(rèn)識一院多區(qū)？該如何推進(jìn)一院多區(qū)建設(shè)和發(fā)展？建設(shè)和發(fā)展過程中存在哪些困境？

為了解管理者們的真實(shí)想法，2021年6—8月，《中國醫(yī)院院長》舉辦了一院多區(qū)發(fā)展系列研討會與實(shí)地調(diào)研活動，數(shù)十位醫(yī)院管理者與相關(guān)研究專家參與了活動，并就一些關(guān)鍵問題達(dá)成共識，對發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)與風(fēng)險交換了意見，還表達(dá)了對政策盡快出臺的迫切希望。

公立醫(yī)院開展一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展的動因是什么？對于此問題，管理者們的答案高度一致。

院本部長期受限于空間不足、交通擁堵等問題，原有的院區(qū)規(guī)模已不能滿足廣大患者的就診需求，接診能力已趨于飽和，醫(yī)院突破發(fā)展問題亟待解決；伴隨城市化進(jìn)程的加快，出現(xiàn)了大量的人口遷移，新城區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求大量增加；群眾醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，醫(yī)院提供充足醫(yī)療服務(wù)的壓力較大，急需增加床位、擴(kuò)大規(guī)模以及發(fā)展新院區(qū)來滿足患者醫(yī)療需求；一院多區(qū)是很多醫(yī)院發(fā)展學(xué)科的必由之路，受限于老院區(qū)的地理空間，學(xué)科發(fā)展必須要拓展新的空間。

同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記廖家智將之總結(jié)為3條：醫(yī)院發(fā)展空間受限，服務(wù)量超負(fù)荷，高床位使用率；地方政府建設(shè)新區(qū)，政策性吸引配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；醫(yī)院有余力、有意愿、有需求建設(shè)或兼并新院區(qū)。

如何定義一院多區(qū)？管理者也給出了基本一致的答案。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院黨委書記辛有清認(rèn)為，一院多區(qū)是指擁有兩個或兩個以上院區(qū)的醫(yī)院，院區(qū)間擁有共同的法定代表人，人財物實(shí)行一體化管理，在此基礎(chǔ)上開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動。

在廖家智看來，一院多區(qū)的核心要素包括：一家醫(yī)院，同一法人，資產(chǎn)屬于同一醫(yī)院；擁有兩個或兩個以上法律認(rèn)可的執(zhí)業(yè)院區(qū)；人財物高度統(tǒng)一規(guī)劃、合理分配；醫(yī)教研業(yè)務(wù)一體化管理，資源內(nèi)部流通無障礙。

2021年6—8月，《中國醫(yī)院院長》舉辦了一院多區(qū)發(fā)展系列研討會與實(shí)地調(diào)研活動。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院黨委副書記陳勇認(rèn)為，“一院”是指一家醫(yī)院，即行政隸屬、經(jīng)費(fèi)來源、機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、黨政班子完全一致；“多區(qū)”是指一家醫(yī)院有兩個以上注冊地點(diǎn)同時開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

北京積水潭醫(yī)院黨委副書記吳國安認(rèn)為，一院多區(qū)是一個法人單位，多個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，人財物統(tǒng)一管理。

也就是說，管理者們將一院多區(qū)嚴(yán)格限定在了同一法人單位和人財物等資產(chǎn)全部歸本院所有的范圍之內(nèi)，緊密型醫(yī)聯(lián)體、托管甚至院府合作的交鑰匙工程等皆不屬于一院多區(qū)范疇。

有管理者特別提出，如北京大學(xué)第三醫(yī)院崇禮院區(qū)，由于是跨省建設(shè)院區(qū)，受體制限制，其只能保持獨(dú)立法人地位，以全面托管的形式建設(shè)和運(yùn)營，并不能算作真正意義上的一院多區(qū)。

關(guān)于一院多區(qū)與緊密型醫(yī)聯(lián)體的關(guān)系，上海市第六人民醫(yī)院黨委副書記范小紅認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體以統(tǒng)一管理為紐帶，堅(jiān)持資產(chǎn)歸屬不變、獨(dú)立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變，核心醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、考核權(quán)和分配權(quán)。而一院多區(qū)是一個法人單位，各院區(qū)所有權(quán)、使用權(quán)、管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)統(tǒng)一。

廖家智華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院黨委副書記

2019年，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)試運(yùn)行。

她還談到了一院多區(qū)與分級診療的關(guān)系，“多院區(qū)發(fā)展將帶來同質(zhì)化醫(yī)療、同質(zhì)化管理的有序‘移植’。技術(shù)和管理的同步下沉，是分級診療制度建設(shè)的有力保障，解決了屬地患者分級轉(zhuǎn)診的可及性與便利性?！?/p>

廖家智就特別強(qiáng)調(diào)，區(qū)分二者的關(guān)鍵是看是否為獨(dú)立法人，一院多區(qū)各院區(qū)為非獨(dú)立法人，而醫(yī)聯(lián)體為多家醫(yī)療單位的聯(lián)合體，即使緊密型醫(yī)聯(lián)體人財物統(tǒng)一管理，醫(yī)保統(tǒng)籌支付，各成員單位也保留了相應(yīng)的獨(dú)立法人資格。

一院多區(qū)建設(shè)應(yīng)具備怎樣的基礎(chǔ)條件？遵循怎樣的原則？

管理者給出的答案是：符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，規(guī)模要適度，醫(yī)院人力資源和技術(shù)資源可承受。陳勇表示，一院多區(qū)必須符合政府的區(qū)域發(fā)展規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，按政府要求進(jìn)行，不應(yīng)該允許公立醫(yī)院從自身利益考慮擅自實(shí)行一院多區(qū)發(fā)展。

有院長認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)學(xué)科人才儲備實(shí)事求是地擴(kuò)大規(guī)模，防止人才稀釋現(xiàn)象，原則上分步推進(jìn)，不應(yīng)超過原有床位的2/3。

關(guān)于一院多區(qū)的命名，管理者認(rèn)為，因?yàn)橐辉憾鄥^(qū)的行政隸屬、經(jīng)費(fèi)來源、機(jī)構(gòu)名稱、法人代表、黨政班子完全一致，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式名稱在各院區(qū)應(yīng)該完全一致，只是在需要具體說明是哪個院區(qū)時，可在正式名稱后用“（）”標(biāo)注具體院區(qū)。即主院區(qū)名稱+XX（地名、方位）院區(qū)/分院，如華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)。

調(diào)研中，管理者最為關(guān)心的話題之一，是一院多區(qū)的執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)、評審與績效考核等。

廖家智表示，歸屬同一法人的醫(yī)院，不同院區(qū)應(yīng)共用一份執(zhí)業(yè)許可，共同參與等級評審、公立醫(yī)院績效考核，校驗(yàn)及特殊技術(shù)按分院區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行。

有管理者建議，院區(qū)的設(shè)置、執(zhí)業(yè)登記、校驗(yàn)、評審、醫(yī)療技術(shù)管理甚至醫(yī)保制度銜接，應(yīng)當(dāng)允許使用核心院區(qū)的資源，適當(dāng)簡化流程，探索建立申報備案制。探索建立執(zhí)業(yè)登記的副本制度。

陳勇建議，一院多區(qū)應(yīng)按照同一行政隸屬關(guān)系設(shè)置審批，執(zhí)業(yè)登記在“一院”的人員在該院“多區(qū)”執(zhí)業(yè)不應(yīng)按多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理，“一院”校驗(yàn)結(jié)果“在多區(qū)”通用；等級評審應(yīng)該“一院”評審“多區(qū)”同查，以各區(qū)均能達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)確定“一院”的等級，而不是以最好的院區(qū)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)確定“一院”的等級；績效考核方面，應(yīng)將多個院區(qū)作為一個整體予以考核。

記者了解到，以上關(guān)于一院多區(qū)的種種討論、建議與疑惑，都將在即將發(fā)布的政策中得到明確回應(yīng)。

呼喚新政

不是所有醫(yī)院都適合建分院，這是調(diào)研中管理者達(dá)成的共識。

究竟什么樣的醫(yī)院適合建設(shè)發(fā)展多院區(qū)？“18號文”明確，是部分實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而究竟如何界定“實(shí)力強(qiáng)”，相信規(guī)范一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展的政策會給出答案?？梢钥隙ǖ氖牵辉憾鄥^(qū)并非看上去那樣輕而易舉。其涉及規(guī)劃、投資、建設(shè)、運(yùn)營、管理等一系列復(fù)雜的環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)出問題，都會讓醫(yī)院陷入困境。

河南省睢縣中醫(yī)院提供了一個典型的負(fù)面案例。2021年3月，有媒體報道，睢縣中醫(yī)院裁員600人，百名醫(yī)護(hù)公開討薪。據(jù)悉，該院自2019年5月開始停發(fā)醫(yī)生護(hù)士績效、獎金，拖欠基本工資4個月，部分職工養(yǎng)老、住房公積金長達(dá)8年未發(fā)放。剖析原因，發(fā)現(xiàn)睢縣中醫(yī)院早已負(fù)債累累，而負(fù)債很大程度上來自于新院區(qū)的建設(shè)。

媒體報道，睢縣中醫(yī)院新院區(qū)總投資9.65億元，開放床位1500張，國家下?lián)芙ㄔO(shè)資金2100萬元，省級配套200萬元，其余資金全部由中醫(yī)院自籌。同時，醫(yī)院29層的醫(yī)養(yǎng)中心未通過消防驗(yàn)收，無法投入使用，加之裝修時投入大量資金，致使醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難。

睢縣中醫(yī)院的例子無疑為行業(yè)敲響了警鐘?！皣乙M快出臺相關(guān)政策，引導(dǎo)各地因地制宜布局多院區(qū)，防止低水平重復(fù)建設(shè)?！眳胃粯s呼吁。

事實(shí)上，一院多區(qū)發(fā)展面臨的不僅僅是資金層面的挑戰(zhàn)。四川大學(xué)華西醫(yī)院常務(wù)副院長黃勇就指出，院區(qū)建設(shè)缺乏一體化規(guī)劃（尤其是兼并托管院區(qū)）、各院區(qū)功能定位不夠明晰、同質(zhì)化運(yùn)營管理難度大、行業(yè)管理配套政策支撐不夠等，都是公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展亟須解決的問題。

南大一附院副院長曹力從5個方面對一院多區(qū)運(yùn)營管理的挑戰(zhàn)做了總結(jié)。

一是一體化管理難度較大。一方面，發(fā)展多院區(qū)涉及各院區(qū)責(zé)權(quán)利的重新劃分，如何界定核心院區(qū)與其他院區(qū)的權(quán)利關(guān)系是一體化管理需要解決的關(guān)鍵問題；另一方面，一體化管理的重點(diǎn)在于醫(yī)教研等資源的整合，而這些資源在各院區(qū)的分散存在，增大了資源整合的難度；此外，各院區(qū)由于業(yè)務(wù)發(fā)展以及所在地域的不同，各院區(qū)績效分配機(jī)制的制定可能有差異，將影響各院區(qū)醫(yī)務(wù)人員對一體化管理的認(rèn)同。

曹力南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長

二是成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)。一方面，多院區(qū)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，各院區(qū)間資源要素（人力、設(shè)備、信息等）的共享必不可少，各類資源要素尤其是人力資源在流轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生成本的界定較為困難，這使得成本核算的復(fù)雜性增強(qiáng)；另一方面，伴隨著規(guī)模增大，多院區(qū)醫(yī)院成本產(chǎn)生的環(huán)節(jié)也大為增加，醫(yī)院的運(yùn)行成本也隨之增大，這使得成本控制復(fù)雜性增強(qiáng)。

三是醫(yī)療同質(zhì)化問題亟須重視。多院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化的關(guān)鍵在于各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的均一性，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療技術(shù)的同質(zhì)化。一方面，各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供模式（如醫(yī)療服務(wù)流程）的不一致以及醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)水平的參差不齊，可能導(dǎo)致各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差異；另一方面，由于各院區(qū)人員技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療設(shè)備等方面的差異，使得醫(yī)療服務(wù)提供能力不盡相同。

四是醫(yī)院文化整合難度增大。一方面，由于不同院區(qū)的學(xué)科設(shè)置、功能定位以及地理位置等方面的原因，不同院區(qū)可能存在不同的醫(yī)院文化，而這些不同的醫(yī)院文化可能存在沖突。院區(qū)間的文化沖突，特別是合并而來的院區(qū)，文化沖突會降低醫(yī)院運(yùn)行管理效率；另一方面，多院區(qū)醫(yī)院文化整合具體體現(xiàn)在不同院區(qū)物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化的整合上，實(shí)現(xiàn)以上4個文化層面的整合是一個長期并且十分復(fù)雜的過程。

五是學(xué)科布局有待科學(xué)規(guī)劃。多院區(qū)學(xué)科布局調(diào)整，往往缺乏前瞻性和計(jì)劃性，經(jīng)過一段時間后，各院區(qū)間學(xué)科布局不合理的問題便可能暴露出來。學(xué)科布局的不合理給多院區(qū)帶來諸多影響。一方面，各院區(qū)之間不能形成有效的學(xué)科功能互補(bǔ)關(guān)系，甚至有些院區(qū)在業(yè)務(wù)方面形成了競爭關(guān)系；另一方面，多院區(qū)學(xué)科布局的不合理給學(xué)科群建設(shè)和管理造成一定的困難，不利于學(xué)科群優(yōu)勢效應(yīng)的發(fā)揮；此外，與學(xué)科布局密切相關(guān)的是資源的分配，學(xué)科布局的不合理往往導(dǎo)致資源的重復(fù)配置與浪費(fèi)，甚至使各院區(qū)形成資源競爭關(guān)系，影響各院區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展。

在廖家智看來，一院多區(qū)發(fā)展當(dāng)務(wù)之急是從政策層面完善管理規(guī)章制度，標(biāo)化多院區(qū)審批流程，同時，優(yōu)化以醫(yī)療同質(zhì)化和患者安全為重點(diǎn)的監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)外部政策和管理協(xié)同，才能助力一院多區(qū)走上正確的軌道。