圓桌對話：一院多區(qū)的當(dāng)下與未來

文/本刊記者 劉文生

不同階段，多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求不同，當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

經(jīng)過多年的積淀與演進，公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展進入全新階段。新的改革發(fā)展環(huán)境和背景下，公立醫(yī)院如何以更加規(guī)范、合理、科學(xué)的姿態(tài)推進一院多區(qū)建設(shè)發(fā)展？《中國醫(yī)院院長》邀請3位行業(yè)自身研究專家，從研究者的視角探討公立醫(yī)院一院多區(qū)的當(dāng)下與未來。

呼喚引導(dǎo)與規(guī)范

最初多院區(qū)并不是以建為主，而是以收為主，這和國企改革主輔分離有很大關(guān)系，部分相對優(yōu)質(zhì)的企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)隸實力較強的公立醫(yī)院。通過這種方式，大型公立醫(yī)院分流了部分患者，擴大了業(yè)務(wù)。然后醫(yī)院開始轉(zhuǎn)建結(jié)合，到現(xiàn)在基本以自建為主。

公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)，一方面規(guī)避了政策上對單體規(guī)模的限制，另一方面也確實改善了住院條件和患者就醫(yī)感受，進一步優(yōu)化了布局和流程，解決了過去建筑老舊和擁擠等造成的安全隱患問題。

目前多院區(qū)發(fā)展受到極大關(guān)注，主要原因是疫情防控中，部分大型公立醫(yī)院多院區(qū)快速轉(zhuǎn)化為定點收治醫(yī)院，發(fā)揮了非常重要的作用。2020年，國家發(fā)改委等三部門印發(fā)的《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，及國辦近期發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》都提出了發(fā)展多院區(qū)，但都強調(diào)是在加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)、打造平急結(jié)合的服務(wù)體系下發(fā)展。

換句話說，多院區(qū)建設(shè)有一個總的前提，是為了解決公共衛(wèi)生問題。開展多院區(qū)建設(shè)，必須要堅持這個前提。

一是群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，特別是對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求愈來愈多。這是全面建成小康社會、社會主要矛盾發(fā)生變化等一系列變化釋放的需求，這需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步擴容和區(qū)域均衡布局；二是此次疫情防控中，大型公立醫(yī)院發(fā)揮的作用和影響極為突出，這為未來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了思路，無論是醫(yī)療救治、平急結(jié)合還是加強技術(shù)、資源儲備，都需要大型公立醫(yī)院承擔(dān)更多功能。

兩個不同的階段，公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)的內(nèi)容形式和內(nèi)涵要求是不同的，當(dāng)前更需要政策引導(dǎo)和規(guī)范。

大多數(shù)分院區(qū)建設(shè)由地方政府主導(dǎo)。隨著城鎮(zhèn)化水平提高、城市面積的擴大，相應(yīng)的配套公共設(shè)施也要跟上，公立醫(yī)院作為一種保障公共服務(wù)的公共資源，需要去填補空白，但醫(yī)院是被動的。尤其是本次疫情之后，地方推動經(jīng)濟發(fā)展，亟需大型公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品牌的支持。

分院區(qū)建設(shè)往往會對醫(yī)院本院區(qū)的運營帶來很大影響。因為政府主導(dǎo)的院區(qū)建設(shè)，資產(chǎn)往往是不清楚的，雖然建設(shè)過程中，醫(yī)院提出的大部分要求，地方政府都會同意，也會有承諾，但在實際落地中，會有很多問題。比如新院區(qū)土地不能劃撥給醫(yī)院，這會為未來運營留下風(fēng)險。

現(xiàn)在不少分院區(qū)其實是緊密型的托管，“交鑰匙工程”?！敖昏€匙工程”有很多問題需要厘清，如新院區(qū)和本院到底是什么關(guān)系？這種模式下，前期本院投入了很大的精力，包括資金、資產(chǎn)、技術(shù)、人員，但沒準過幾年，政策調(diào)整，醫(yī)院還得退出，換了新的醫(yī)院接手運營，這樣的例子在現(xiàn)實中并不鮮見。此外，也存在上下級政府之間的資產(chǎn)糾葛。國家級醫(yī)院是財政部的資產(chǎn)，和市級、區(qū)級政府共建一家醫(yī)院，國家級醫(yī)院投入的無形和有形資產(chǎn)如何計算，這是現(xiàn)實問題。

管理、產(chǎn)權(quán)、治理結(jié)構(gòu)不明晰，可能會引發(fā)一系列問題，這需要政策層面引導(dǎo)和規(guī)范。

另一方面，多院區(qū)建設(shè)一定要考慮醫(yī)院資源配置和資源投入能力，如果沒有能力，人員、技術(shù)、服務(wù)能力都達不到一定要求，那就不能建設(shè)分院區(qū)。而為了實現(xiàn)多院區(qū)的同質(zhì)化，還要控制各院區(qū)的數(shù)量和床位規(guī)模，按能力去匹配。

此外，多院區(qū)建設(shè)一定要有實實在在的市場需求。市場需求不是引導(dǎo)或誘導(dǎo)出來的，而是要看患者實際需求究竟有多大，如一個區(qū)域已經(jīng)布局了多家省級醫(yī)院、市級醫(yī)院，再去建一家綜合醫(yī)院就要謹慎考慮。

更為關(guān)鍵的是，醫(yī)院建立分院區(qū)，必須要事先做好人力資源儲備，而不是建好以后再去培養(yǎng)和引進。同質(zhì)化發(fā)展的關(guān)鍵是要有同質(zhì)化能力的人員，因此，做好人員儲備是多院區(qū)建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵。

總體而言，布局多院區(qū)，一方面要視醫(yī)療機構(gòu)功能定位而定，另一方面要遵循區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。離開區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，離開區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供需關(guān)系，離開醫(yī)療機構(gòu)自身功能定位，發(fā)展多院區(qū)就會有很大風(fēng)險。

從某種意義上講，多院區(qū)發(fā)展并不僅僅是醫(yī)院的事，多院區(qū)建多少、建多大、建在哪、怎么建、誰來辦、誰來管，都是政府的職責(zé)。這考驗著地方政府的智慧和治理能力。

基于優(yōu)質(zhì)、實力強、適度等要求，公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，應(yīng)做好四個方面的工作。

一是分院不是想建就建，要嚴格在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的指導(dǎo)下開展，規(guī)劃對機構(gòu)設(shè)置、床位配置、人員配置等提出了明確的要求，應(yīng)在此要求下開展醫(yī)院建設(shè)。

二是多院區(qū)建設(shè)可以是從零起步的新建，也可以充分利用現(xiàn)有資源建設(shè)。如果某個區(qū)域醫(yī)療資源極為短缺，可以考慮建新醫(yī)院。如果某個區(qū)域有不少醫(yī)療機構(gòu)，功能定位、服務(wù)水平還存在欠缺，不能充分滿足老百姓需求，或者機構(gòu)自身生存存在問題，可以考慮通過兼并或改造性建設(shè)，讓其成為大型公立醫(yī)院一個分院，如此可把現(xiàn)有資源充分利用起來。

三是多院區(qū)在功能、結(jié)構(gòu)上一定要有差異化、特色化的布局，這也符合功能轉(zhuǎn)換的需要，而不是簡單地把一家醫(yī)院復(fù)制成兩家、三家。總院可定位為實力很強的綜合醫(yī)院，分院可以以某些重點學(xué)科、重點?？茷橹鞔蛟鞂？铺厣?，或結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V設(shè)置學(xué)科。

四是多院區(qū)發(fā)展管理資源、成本都會增加，如何做好效率和效益的統(tǒng)一很重要。醫(yī)院要在管理上創(chuàng)新，建立良好的運行機制，特別是借助信息化，降低運行成本。

只有做好這四點，才能發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。需要強調(diào)的是，分院區(qū)建設(shè)一定要搞清楚目的是什么，要從滿足老百姓需求、醫(yī)改要求、自身能力提升等方面，布局分院區(qū)。分級診療是醫(yī)改的重中之重，院區(qū)建設(shè)要和分級診療制度緊密結(jié)合，要和未來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的要求結(jié)合，只有這樣才符合高質(zhì)量發(fā)展的要求。

同一法人是標準

所謂一個法人就是人財物必須全部歸主院所有，地方政府請大醫(yī)院辦院并不算在其中。一證多址就是把同一法人用行政管理制度固化下來，多院區(qū)用一個執(zhí)業(yè)許可證，同時對分院區(qū)進行單獨副本登記管理，注明各院區(qū)執(zhí)業(yè)范圍和診療科目。

由于一院多區(qū)本質(zhì)上是一家醫(yī)療機構(gòu)，因此應(yīng)在政策上進行優(yōu)化，提供更加簡化的管理程序，建立更加適合醫(yī)院發(fā)展的快捷通道。如醫(yī)療技術(shù)管理方面，非限制性醫(yī)療技術(shù)，分院與主院區(qū)同步分級管理。限制類醫(yī)療技術(shù)，分院區(qū)單獨準入管理，提供申報綠色通道。等級評審、績效考核、人員流動等都應(yīng)是一體化管理，規(guī)培基地、考試基地、國家中心等，原單位承擔(dān)的功能，分院區(qū)同樣可以享有。

如分院區(qū)不單獨進行校驗管理，按照主院區(qū)檢驗期，各院區(qū)統(tǒng)一檢驗。等級評審、績效考核也應(yīng)一體化進行。此外，盡管是非獨立法人，在不同行政區(qū)域辦分院，也應(yīng)遵循屬地化管理原則。

區(qū)別擴容與擴張

從另一個層面講，公立醫(yī)院規(guī)劃布局不是醫(yī)院的責(zé)任，是政府責(zé)任，所以政府要對符合一院多區(qū)發(fā)展條件的醫(yī)院進行支持和扶持，對于不符合條件的要堅決予以控制。多院區(qū)建設(shè)一定要和高質(zhì)量發(fā)展及優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的打造相匹配，不能脫離了這個根本。

目前地方政府在城市發(fā)展中，有吸引大型公立醫(yī)院去新區(qū)建分院的沖動，屬于先配置資源，然后再去吸引投資、誘導(dǎo)需求。醫(yī)療不能遵循這個規(guī)律，醫(yī)療遵循的規(guī)律，是哪里有現(xiàn)實需求或者需求滿足程度不高，就去哪里布局。因此，未來要把醫(yī)院建設(shè)納入對政府的績效考核和問責(zé)中，如果醫(yī)院經(jīng)營不善，要追究地方政府責(zé)任。

醫(yī)院的沖動是考慮規(guī)模體量的擴大、市場占有率的擴大，如果盲目建設(shè)、攤大餅，對醫(yī)院能力的提升貢獻率會很有限?？傮w而言，國家對多院區(qū)發(fā)展的支持是附條件的支持，而不是完全開放，打開一個毫無節(jié)制的窗口。

在我看來，多院區(qū)建設(shè)要遵循兩個重要原則——因地制宜和因時制宜。未來不一定有全國性疫情，但可能存在局部疫情。某些地方不一定是疫情，比如自然災(zāi)害比較多，或者有交通要道，發(fā)生事故較多，這些地方可以布局相關(guān)專業(yè)的院區(qū)。

換句話說，布局院區(qū)最終要依據(jù)區(qū)域的需求，要看區(qū)域醫(yī)療體系在功能上有沒有短板和弱項，如果有，就去加強。

大型公立醫(yī)院應(yīng)在完成疫情防控主導(dǎo)作用的基礎(chǔ)上，聚焦主責(zé)主業(yè)和疑難重癥救治任務(wù)，二者有機結(jié)合，才是一院多區(qū)核心目的。

另一個問題是三醫(yī)聯(lián)動。政府在建設(shè)新院區(qū)時，首先要明確醫(yī)院的功能定位，然后把醫(yī)保政策、物價政策、人員政策等一一明確下來，然后再開工建設(shè)，而不是相反。目前不少醫(yī)院在建設(shè)前，各項政策都未明確，等建成后，再去和各部門溝通、談判，爭取政策，成本會非常高。

因此，三醫(yī)無法真正聯(lián)動，歸根結(jié)底是政策的頂層設(shè)計和規(guī)劃沒有做好，政府需要在建設(shè)之前就把各項工作做好，建成后各方按照契約精神，各自履行責(zé)任。