三甲醫(yī)院主動作為 做實分級診療

文/姜萬維

最近3年，大連中山醫(yī)院主導的城市醫(yī)療集團網格內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量實現近30%的增長。

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，大連大學附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）根據本地區(qū)分級診療工作的實際情況，推動形成了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的具有中山醫(yī)院特色的“網格化”分級診療模式，堅持以人民健康為中心，優(yōu)化資源結構布局，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，推進疾病預防、治療、管理相結合，逐步實現醫(yī)療質量同質化管理。大力推進分級診療制度建設，全力構建整合型衛(wèi)生服務模式，更好地滿足人民群眾的健康需要。

創(chuàng)新機制 力促基層首診與雙向轉診

按照大連市衛(wèi)生健康委醫(yī)聯體建設規(guī)劃相關要求，大連大學附屬中山醫(yī)院作為牽頭單位組建城市醫(yī)療集團，成員單位包括1家公立二級醫(yī)療機構和10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（4家公立、6家民營），覆蓋大連市近50萬人口。

在醫(yī)療集團內，中山醫(yī)院指導組建了兩支社區(qū)醫(yī)生團隊，一支由1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師和1名護士組成“社區(qū)全科醫(yī)生團隊”，另一支由1名兒科醫(yī)生和1名兒科護士組成“社區(qū)兒保醫(yī)生團隊”，負責基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作，在基層醫(yī)療機構推行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

大連中山醫(yī)院每年選派各科室專家40余名醫(yī)生到醫(yī)療集團內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心出診，每周3次，出診醫(yī)師信息提前一周在網站公示。三甲醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)出診，使老百姓在家門口享受到三甲醫(yī)院水平，引導患者出診進社區(qū)，同時培訓帶教基層醫(yī)生業(yè)務能力提升，取得了很好的效果，社區(qū)居民滿意度逐年提升。

為“網格內”醫(yī)聯體成員單位，建立“醫(yī)聯體雙向轉診”綠色通道，在中山醫(yī)院門診大廳設置專門掛號、繳費和辦理住院的“醫(yī)聯體專用”窗口，有專人接診，醫(yī)聯體上轉患者一律免收診察費(醫(yī)聯體成員單位開具轉診單)。

醫(yī)療集團成立由兒科、全科、公衛(wèi)醫(yī)師及全科護士組成“家庭簽約醫(yī)生”工作小組，全面參與社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務、65歲以上居民體檢以及0～6歲的兒保工作。自2018年以來，家庭醫(yī)生簽約21368戶，升級包1346戶；老年居民及兒保體檢9908人。開展社區(qū)健康教育講座、業(yè)務培訓等60余次。

為提升基層人員技術能力，中山醫(yī)院為醫(yī)聯體成員單位人員提供免費進修，近3年來，已免費為基層單位全科醫(yī)生進行各類培訓、進修近300人。

1 醫(yī)聯體內聯合查房已成為大連中山醫(yī)院主導的常態(tài)化工作之一。

2 在中山醫(yī)院指導下，基層機構開始在轄區(qū)內開展入戶置換胃管的服務。

上下聯動分工協作 實現急慢分治

自2018年開始，由中山醫(yī)院4個學科發(fā)起成立了腫瘤、骨科、胸痛中心、卒中中心的“專科聯盟”。與此同時，在臨床上選擇了6個?？疲[瘤、神內、心內、康復、肛腸、腎內）與2家聯盟成員單位探索建立 “聯合病房”模式：中山醫(yī)院主要負責聯盟內“急危重癥、疑難復雜”疾病患者的診治，而醫(yī)聯體內的下級聯合病房，主要負責“急性病恢復期患者、術后恢復期患者以及危重穩(wěn)定期患者”的收治，同時，開通“聯合病房”之間“雙向轉診”的綠色通道，探索實現專科聯盟內的“急慢分治”，同時也大大節(jié)省了患者的醫(yī)療費用。

為保障?？坡撁藘柔t(yī)療質量和醫(yī)療安全，中山醫(yī)院在“聯合病房”模式下，積極探索建立分級診療工作中的“轉診流程標準化”和“醫(yī)療服務同質化”模式。除了制定“聯合病房管理”“雙向轉診”“檢查結果互認”“醫(yī)聯體單位巡查”等規(guī)章制度和流程外，牽頭?？坡撁说母髋R床主任還擔任聯盟內“聯合病房”的主任，全程參與下轉病人的后續(xù)治療方案制定，定期到“聯合病房”查房和培訓，以保證下級聯合病房在?？浦委?、康復上達到相應的同質化標準，保證轉診患者的醫(yī)療質量和安全。

搭建遠程綜合平臺 輻射偏遠

2007年，中山醫(yī)院即成立了遠程醫(yī)療辦公室，依托“大連市農村偏遠地區(qū)遠程醫(yī)療援助系統的開發(fā)研究”課題，投入50萬元設備組建“農村遠程醫(yī)療合作網”，成員單位遍布大連市三個縣級市和長?？h共41家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所，利用電腦、圖像掃描儀、數碼相機、遠程打印機等設備，開展遠程心電、遠程影像診斷，以及音、視頻會診等遠程醫(yī)療工作，利用互聯網技術，很大程度上解決了基層醫(yī)生診斷水平不高、偏遠地區(qū)居民的看病難、滿意率低的問題。

開通海島直通車，三甲服務到漁村。2012年，中山醫(yī)院依托“十二五”國家科技支撐計劃項目“農村數字醫(yī)療儀器應用關鍵技術研究”課題研究，投入1580萬元，在長?？h人民醫(yī)院建立了覆蓋整個海島縣五個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、三個村級島嶼的“縣域遠程醫(yī)療協作網”，開展遠程心電、遠程影像、遠程病理、遠程培訓等服務，極大地改善了長?？h人民醫(yī)院在醫(yī)療診斷上的技術短板。尤其是遠程病理的實現，徹底改變了新中國成立以來，長?？h人民醫(yī)院沒有病理科的歷史，使得以往乳腺、甲狀腺等無法在當地醫(yī)院實施的手術得到了開展，打破了長?？h人民醫(yī)院外科手術的病理技術瓶頸，極大地促進了長?？h人民醫(yī)院手術技術的發(fā)展。由于遠程醫(yī)療在長?？h醫(yī)院發(fā)揮了巨大的作用，中央電視臺于2019年春節(jié)前夕的新聞頻道中，對此進行了專門報道。

理化和影像協作資源共享

中山醫(yī)院從2008年開始，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構檢驗設備和人員缺乏的狀況，利用醫(yī)院自身檢驗中心，開始為大連市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主動上門提供理化檢驗服務，真正做到資源共享。協作范圍從最初的大連市內四區(qū)發(fā)展到偏遠地區(qū)。截至2019年底，共計簽約“理化協作醫(yī)聯體”600余家，上門收取標本，回送檢驗報告，每月接收檢驗及病理項目1萬余例，極大地推進資源共享與下沉，同時對基層衛(wèi)生機構人員進行專業(yè)培訓，解決了基層醫(yī)療機構設備和人員不足及技術水平不夠的問題，方便了老百姓基層就醫(yī)。

針對影像等大型診斷設備不足的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供大型檢查（CT、超聲、內窺鏡等）預約診療服務，2017年，按照國家關于推進醫(yī)聯體建設試點工作的要求，加強檢查結果質量控制，實現了醫(yī)聯體成員單位之間的檢查結果互認，極大地縮短了患者就醫(yī)時間，降低了患者就醫(yī)負擔。平均每月接診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構大型檢查預約患者200余人次，實現精準分時預約，真正做到老百姓少跑腿。

健康管理一體化連續(xù)服務

中山醫(yī)院2015年成立健康管理中心，中心建立24小時健康咨詢平臺，負責醫(yī)聯體內患者的慢病管理，為網格內居民提供疾病預防、診斷、治療、營養(yǎng)、康復、護理、健康管理一體化、連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

近年來，由咨詢功能擴充至健康管理，平臺拓寬服務范圍，研發(fā)建立智能隨訪患者數據庫與隨訪管理系統，對臨床科室慢性疾病治療后的出院病人進行慢病健康管理工作，實現醫(yī)生對患者疾病診斷、就醫(yī)治療、康復隨訪的全周期跟蹤隨訪管理。包括慢病管理健康檔案的建檔、生命體征遠程動態(tài)監(jiān)控、電話隨訪、短信隨訪及群發(fā)短信隨訪管理等連續(xù)的可持續(xù)管理。

健康管理中心作為首批全國健康管理示范基地，是中國健康促進基金會互聯網+醫(yī)健體發(fā)展專項基金管理委員會副主委單位，是中國糖尿病防治健聯體專家組成員單位。目前出院慢病隨訪病人年平均出院病人約8萬，約占總出院人數的84%，力爭構筑一個防治康養(yǎng)的全方位、全流程、全生命周期的健康服務鏈和慢病管理隨訪服務系統。

工作成效有數據為證

中山醫(yī)院自2008年開始，積極踐行醫(yī)改，大力推進醫(yī)聯體建設，多措并舉，先后組建了遠程醫(yī)療協作網、城市醫(yī)療集團、?？坡撁说?，輻射基層醫(yī)療衛(wèi)生機構47家，覆蓋人口約150萬，基層醫(yī)療機構級技術水平和服務能力大幅度提升，為網格內外居民提供了便利可及、醫(yī)防結合的服務，向大健康和整合型服務模式邁進。

2007年至今，醫(yī)院已與43家基層一、二級醫(yī)院簽訂了“遠程醫(yī)療協作協議”。最近3年，城市醫(yī)療集團網格內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量實現近30%的增長，全年預約大型設備檢查、上轉門診患者3234人次，下轉到醫(yī)聯體基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診患者15956人次，居民就醫(yī)獲得感大幅度提升。

存在的問題和下一步計劃

在大連市網格化醫(yī)聯體建設中，中山醫(yī)院醫(yī)聯體內的一、二級醫(yī)療機構，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，規(guī)模過小、技術人員數量少、年齡老化，在占地面積、基礎設施設備、人員技術能力等方面，均不足以支撐區(qū)域基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作。建議政府要加大對基層醫(yī)療機構在場地、人員、技術、資金等方面的投入，以更好地承擔國家基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作。

在當前醫(yī)聯體之間實現雙向轉診的過程中，處方流轉的瓶頸主要在于醫(yī)聯體內不同級別的醫(yī)療機構之間的基本用藥目錄不同，而且社區(qū)基層醫(yī)療機構的信息化系統與三甲醫(yī)院無法互聯互通，信息化能力薄弱，電子處方難以流動。建議在系統改造的同時，能深化醫(yī)保支付方式改革，實現醫(yī)保與醫(yī)聯體牽頭三甲醫(yī)院統一結算，包括允許醫(yī)聯體牽頭單位，在省規(guī)定的藥品采購平臺以醫(yī)聯體為單位，可以進行統一采購。

在績效分配方面，希望政府能夠切實打破醫(yī)聯體內不同級別、不同體制下的各醫(yī)療機構之間現有的績效分配壁壘，促進財政資金在醫(yī)聯體內部統籌使用，鼓勵并允許醫(yī)聯體牽頭單位建立與崗位績效考核掛鉤的醫(yī)聯體內部分配機制。

中山醫(yī)院在未來的醫(yī)聯體建設工作中，將進一步發(fā)揮遠程醫(yī)療、互聯網醫(yī)療的優(yōu)勢，繼續(xù)深入探索“特色門診”和“聯合病房”的適宜模式，構建合理、有效的雙向轉診綠色通道，提升一、二級醫(yī)療機構的技術服務能力，同時減輕三甲牽頭醫(yī)院的普病門診和床位壓力；同時在社區(qū)基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作中，幫助社區(qū)服務中心開展“家庭簽約醫(yī)生”“家庭護理入戶服務”等工作，方便社區(qū)居民就近就醫(yī)，并養(yǎng)成“首診在社區(qū)”的良好就醫(yī)習慣。