張爽 曾敏靈 郭春保 黃正標(biāo)

葛洲壩中心醫(yī)院，湖北 宜昌443000

原發(fā)性腦出血又稱原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血（intracerebral hemorrhage，ICH），其發(fā)病率、病死率以及致殘率均較高，占總腦卒中的12%～29%，好發(fā)于中老年高血壓人群［1-2］。原發(fā)性腦出血具有發(fā)病急驟、早期病情極其不穩(wěn)定的特點(diǎn)。傳統(tǒng)觀念中，發(fā)生原發(fā)性腦出血一般數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束，而患者于發(fā)病當(dāng)天的神經(jīng)功能缺失是由腦水腫、腦出血占位效應(yīng)引起，但隨著現(xiàn)代CT等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展、普及，原發(fā)性腦出血往往早期易出現(xiàn)血腫增大（hematoma expansion，HE）［3］。研究［4］顯示，原發(fā)性腦出血繼續(xù)出血而引發(fā)血腫增大，是近1/3原發(fā)性腦出血患者于入院1～2 d內(nèi)高發(fā)早期神經(jīng)功能惡化、長(zhǎng)期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一［5］。目前國(guó)內(nèi)外一般采用血腫體積與基線相比的判斷標(biāo)準(zhǔn)：體積相對(duì)增加33%以上或絕對(duì)體積發(fā)生＞12.5 mL的變化，同時(shí)將該標(biāo)準(zhǔn)于大型臨床試驗(yàn)中應(yīng)用［6］。血腫增大多發(fā)于發(fā)病初期6 h以內(nèi)，發(fā)病2～3 h以內(nèi)尤甚［7］；血腫體積每發(fā)生10%擴(kuò)增則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上升5%，而絕對(duì)體積每發(fā)生1 mL擴(kuò)增，則預(yù)后產(chǎn)生生活依賴率便隨之增加7%［8-9］。原發(fā)性腦出血患者血腫增大的發(fā)生與多種因素相關(guān)［10］，但其發(fā)生率、影響因素報(bào)道不一。研究顯示，腦出血后血腫增大的具體機(jī)制目前尚不完全明確，但與血小板計(jì)數(shù)和凝血功能異常密切相關(guān)［11］。

血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是血栓彈力圖儀描記血凝固過(guò)程所形成的圖形，于凝血功能障礙中被廣泛應(yīng)用，其能夠動(dòng)態(tài)分析凝血全過(guò)程，與此同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板和凝血全過(guò)程，準(zhǔn)確反映凝血因子和纖維蛋白原等纖溶情況，是一種可有效檢測(cè)血液高凝、低凝狀態(tài)、纖維蛋白溶解現(xiàn)象的手段之一［12-13］。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)CT掃描也可有效觀察到原發(fā)性腦出血患者的血腫增大情況［14］。原發(fā)性腦出血出現(xiàn)血腫增大情況后將在很大程度上降低患者的生存質(zhì)量，加重神經(jīng)功能功能受損?；诖?，臨床加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性腦出血患者的血腫增大預(yù)測(cè)具有重要意義。本文分析原發(fā)性腦出血患者血腫增大的影響因素及TEG參數(shù)對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取葛洲壩中心醫(yī)院2018-01—2019-10收治的85例原發(fā)性腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查；（2）臨床癥狀確診為原發(fā)性腦出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并語(yǔ)言表述不清晰者；（2）由于藥物或其他疾病導(dǎo)致腦出血者；（3）中途退出此次研究者。85例原發(fā)性腦出血患者中男52例，女33例，年齡（66.8±9.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 收集內(nèi)容：收集原發(fā)性腦出血患者的相關(guān)資料，包括：（1）年齡；（2）性別；（3）高血壓史；（4）糖尿病史；（5）格拉斯哥昏迷評(píng)分；（6）腦卒中史；（7）發(fā)病時(shí)CT資料和24 h內(nèi)復(fù)查的CT資料；（8）肝、腎功能情況；（9）凝血功能；（10）超敏C反應(yīng)蛋白水平；（11）血常規(guī)；（12）就診時(shí)間。

1.2.2 血栓彈力圖檢查：85例患者均于入院后24 h內(nèi)抽取肘中靜脈血5～8 mL，采用血栓彈力圖檢查儀（樂(lè)普血栓彈力圖儀CFMS LEPU-8800）進(jìn)行相關(guān)檢查，收集血栓彈力圖參數(shù)，主要有凝血反應(yīng)時(shí)間、0.5 h溶解百分率、最大血塊振幅、ɑ角等。

1.3 觀察指標(biāo)計(jì)算原發(fā)性腦出血患者的血腫體積（采用多田公式進(jìn)行計(jì)算：血腫體積=長(zhǎng)×寬×掃描陽(yáng)性層面數(shù)/2）。分析59例原發(fā)性腦出血患者血腫增大與非血腫增大的影響因素及TEG參數(shù)對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元Logistic回歸分析，通過(guò)ROC曲線判斷TEG參數(shù)對(duì)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性腦出血患者血腫增大的單因素分析血腫增大組和非血腫增大組在年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、發(fā)病前使用抗血小板藥物/抗高血壓藥物、平均收縮壓水平、平均舒張壓水平、平均發(fā)病至首次CT時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間、血栓彈力圖檢查動(dòng)力時(shí)間、最大血塊振幅、0.5 h溶解百分率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血腫增大組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血腫體積、空腹血糖、血腫破入腦室、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間明顯高于非血腫增大組（P＜0.05），血腫增大組血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角、格拉斯哥昏迷評(píng)分明顯低于非血腫增大組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1血腫增大組和非血腫增大組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between hematoma enlargement group and non-hematoma enlargement group

2.2 原發(fā)性腦出血患者血腫增大的Logistic回歸分析多因素分析顯示，收縮壓水平、CT混合征、0.5 h溶解百分率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血腫體積、空腹血糖、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間、血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角以及格拉斯哥昏迷評(píng)分是血腫增大可疑影響因素，以其為自變量，以原發(fā)性腦出血患者血腫增大為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血腫體積、血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間、格拉斯哥昏迷評(píng)分、CT混合征是原發(fā)性腦出血患者血腫增大的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

表2原發(fā)性腦出血患者血腫增大的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of enlarged hematoma in patients with primary intracerebral hemorrhage

2.3 TEG參數(shù)對(duì)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析顯示，血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的AUC分別為0.756、0.765。根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角＜50°時(shí)，其敏感度為50%，特異度為100%；血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間＜4.055 min時(shí)，其敏感度為80%，特異度為90.8%。見(jiàn)圖1～2。

圖1 血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的ROC曲線圖Figure 1 Thromboelastogram coagulation reaction time predicts the ROC curve of hematoma enlargement in patients with primary intracerebral hemorrhage

3 討論

圖2 血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的ROC曲線圖Figure 2 Thromboelastography to detect α angle used to predict the ROC curve of hematoma enlargement in patients with primary cerebral hemorrhage

原發(fā)性腦出血的臨床特點(diǎn)為致殘率高、發(fā)病率高、致死率高等［15］。從理論角度來(lái)看，原發(fā)性腦出血患者的血壓增高且血腫不穩(wěn)定，極易發(fā)生血腫增大，此外，由于原發(fā)性腦出血患者本身血壓較高，易導(dǎo)致血腫進(jìn)一步增大［16］。研究顯示，原發(fā)性腦出血患者早期病情惡化的主要原因?yàn)檠[增大，48 h后主要因腦水腫導(dǎo)致病情惡化［17］。有學(xué)者探討原發(fā)性腦出血患者血腫增大和血壓之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，血壓升高是導(dǎo)致原發(fā)性腦出血患者血腫增大的一大原因［18-19］，另外收縮壓水平、CT混合征、0.5 h溶解百分率、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血腫體積、空腹血糖、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間、血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角以及格拉斯哥昏迷評(píng)分是血腫增大的可疑影響因素。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血腫增大發(fā)生在6 h以內(nèi)，6～24 h內(nèi)部分原發(fā)性腦出血患者會(huì)繼發(fā)出血，24 h后很少見(jiàn)［20-21］。因此，原發(fā)性腦出血患者發(fā)病距離首次CT檢查的時(shí)間越短，越利于患者病情的控制［22］，但血腫增大患者與非血腫增大患者發(fā)病至首次CT時(shí)間、高血壓史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與研究樣本量和研究人群有關(guān)。但早期血腫增大與血壓關(guān)系尚未得出統(tǒng)一結(jié)論，有學(xué)者指出原發(fā)性腦出血后腦灌注壓下降、血壓上升屬集體應(yīng)激反應(yīng)，其血腫增大與血壓無(wú)關(guān)。研究顯示對(duì)血壓（尤其收縮壓）進(jìn)行控制，對(duì)早期血腫增大的控制有重要意義［23］。本文顯示血腫增大組患者平均收縮壓高于非血腫增大組，而2組平均舒張壓相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明收縮壓高低或是影響原發(fā)性腦出血患者血腫增大的重要因素之一，與AUDREY等［24］研究結(jié)果一致。有研究指出，初始收縮壓（systolic blood pressure，SPB）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，血腫擴(kuò)大及血腫周圍水腫可用其作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。LEASURE等［25］研究指出，24 h內(nèi)收縮壓檢測(cè)值高于180 mmHg的百分比是原發(fā)性腦出血血腫增大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

血栓彈力圖是一種檢測(cè)血栓黏彈力變化的新型技術(shù)，能夠準(zhǔn)確反映出機(jī)體纖維蛋白形成以及凝血物質(zhì)激活等過(guò)程，相比傳統(tǒng)凝血功能檢查方式更為客觀［26-28］。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖參數(shù)最大血塊振幅較高能夠預(yù)測(cè)腦卒中患者12個(gè)月內(nèi)的轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生情況［29］。研究顯示，對(duì)接受靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，采取血栓彈力圖參數(shù)檢查能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)［30］。目前來(lái)看，血栓彈力圖參數(shù)與腦血管病的研究多集中在腦卒中患者的溶栓后出血治療方面，應(yīng)用在腦出血血腫增大方面的研究較少［31］。本研究中，血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角、血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血患者血腫增大的AUC分別為0.756、0.765。根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角＜50 °時(shí)，其敏感度為50%，特異度為100%；當(dāng)血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間＜4.055 min時(shí)，其敏感度為80%，特異度為90.8%。由此可見(jiàn)，血栓彈力圖用于預(yù)測(cè)原發(fā)性腦出血患者血腫增大具有較大的臨床價(jià)值。血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間主要指的是血液標(biāo)本從開(kāi)始檢測(cè)到纖維蛋白形成所需的時(shí)間，表示凝血因子于凝血啟動(dòng)過(guò)程的綜合作用，包括內(nèi)源性、外源性及其共同通路成分至形成首塊纖維蛋白凝塊［32］。血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角則代表凝血塊的形成速度，指形成單纖維蛋白開(kāi)始時(shí)的點(diǎn)至描記最大曲線弧度作切線、水平線間夾角，能夠準(zhǔn)確反映纖維蛋白原活性和血小板活性，血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角減小則說(shuō)明纖維蛋白原和血小板活性降低［33］。若凝血反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、α角減小，提示機(jī)體凝血功能較低且存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)［34］。

原發(fā)性腦出血患者血腫增大的影響因素主要有血壓水平、血腫體積、CT混合征陽(yáng)性比率、凝血時(shí)間、血栓彈力圖檢測(cè)ɑ角、破入腦室以及中線移位等，TEG參數(shù)對(duì)原發(fā)性腦出血患者血腫增大預(yù)測(cè)價(jià)值高。